LAPORAN SIASATAN

KEMALANGAN
(BORANG OSH LKK02)

No. Rujukan : Tarikh :

Butiran ringkas kejadian

Tarikh : Masa :
Kod
Lokasi :

Kejadian :

Ringkasan Eksekutif

Jawatankuasa Penyiasat
Nama Jawatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

UMP-OSHMO-F-LKK02-BM M/S 1
 1. Maklumat Pemberitahuan & Jabatan, Fakulti, Pusat
Nama :

Alamat/ Lokasi:

Poskod : No. Telefon :

Saiz industri :
No. R.O.C. :

Tarikh hantar JKKP 6 : Tarikh hantar LKK/01

Orang bertangggungjawab (Tapak bina sahaja) :

Nama pemberitahu

Jawatan :

No. telefon :

2. Kategori kemalanagan :
Sila tanda
KATEGORI KETERANGAN
( )
Kematian atau kecederaan badan yang serius.
Kategori 1
(Fatal or Serious Bodily Injury)
Lebih dari empat (4) hari kehilangan masa akibat kecederaan
Kategori 2
atau penyakit.
Kejadian Berbahaya.
Kategori 3
(Dangerous Occurrence)
Empat (4) hari atau kurang kehilangan masa akibat kecederaan
Kategori 4
atau penyakit.
Kecederaan Ringan atau Pertolongan Cemas
Kategori 5
(First Aid)
Kemalangan Nyaris.
Kategori 6
(Near Miss Accident)

Jika kategori 3, nyatakan butiran kemalangan.

Kejadian: Kod :

3. Butiran Mangsa :

UMP-OSHMO-F-LKK02-BM M/S 2
 Nama :

No. K/P/No. Paspot : Jantina :

Alamat mangsa :

Warganegara : Bangsa : Umur :

Status Pekerjaan : Kod :

Jenis Pekerjaan : Kod :

Nama & Alamat Tarikh Mula

Majikan : Bekerja :

Jika bekerja sendiri, adakah mangsa ahli keluarga : YA / TIDAK

Bilangan Kursus Keselamatan & kesihatan dihadiri (senaraikan ) :
1.
2.
3.
4.

4. Butiran Kemalangan & Kecederaan

Jenis kemalangan : Kod :

Jenis kecederaan : Kod :

Agen kemalangan : Kod :

Lokasi kecederaan : Kod :

Bilangan hari mangsa melakukan tugas yang sama sebelum

kemalangan :
Akibat
MAUT / HILANG UPAYA KEKAL / TANPA HILANG UPAYA KEKAL
kemalangan:
Bilangan hari tak bekerja :
Anggaran kerugian akibat dari kemalangan :
- Kos termasuk kerosakkan harta benda, kehilangan waktu kerja, kos
penyiasatan, kos perubatan, kos mengendalikan mangsa dsb.

Nota :

 Sila guna borang tambahan muka surat ini jika mangsa lebih dari seorang.
 Salinan Kad Pengenalan / Paspot mangsa perlu dilampirkan.

UMP-OSHMO-F-LKK02-BM M/S 3
5. Turutan kejadian – sebelum, semasa dan selepas kejadian. (sila lampirkan
lakaran atau gambar-gambar yang berkaitan,)
- Beri butiran lengkap seperti nama dan jenis peralatan / mesin / bahan digunakan, turutan
kejadian sehingga mengakibatkan kemalangan, tindakan awal untuk mencegah keterukan
dan lain-lain maklumat yang berkaitan sertakan lakaran jika berkenaan. (Gunakan kertas
berasingan jika perlu)
Masa Aktiviti / situasi

UMP-OSHMO-F-LKK02-BM M/S 4
6. Kaedah Siasatan - Sila tanda (  )
(Sila lampirakan dokumen-dokumen berkaitan – keterangan saksi, borang semakan, minit
mesyuarat, butiran rekabentuk, spesifikasi dsb.)
Semakan dokumen Soal siasat saksi

Pemeriksaan dan pemerhatian Perbincangan

Analisa-analisa kejadian / proses ( Fault tree analysis, Failure Mode Effect Analysis,
Hazard Analysis, Job Safety Analysis ,etc. )
Lain-lain, nyatakan :

7. Hasil Siasatan

Jenis hazard : Kod :

7.1 Faktor langsung kemalangan (Immediate cause of accident)

Tindakan Tak Selamat ( Substandard Keadaan Tak Selamat ( Substandard

Practices) Conditions)
Perkara Kod Perkara Kod

7.2 Faktor Asas Kemalangan

UMP-OSHMO-F-LKK02-BM M/S 5
 Perkara Kod

7.3 Faktor Peribadi

Perkara Kod

8. Tindakan pembaikan dan pengawalan

8.1 Tindakan jangka pendek
Tarikh
Tindakan Tanggungjawab
siap

8.2 Tindakan Jangka panjang

Tarikh
Tindakan Tanggungjawab
siap

UMP-OSHMO-F-LKK02-BM M/S 6
Laporan siasatan ini disediakan oleh : (Dekan / Ketua Jabatan / Pegawai KKP)

Nama :
No. Tel : Pejabat / Bimbit :
Jawatan :

Tandatangan : Tarikh :

Laporan siasatan ini disahkan oleh : ( Naib Canselor / Pengarah PPKKP)

Nama :

Jawatan :

Tandatangan : Tarikh :

Kegunaan Sumber Manusia Kumpulan

Laporan diterima pada : Tandatangan :

UMP-OSHMO-F-LKK02-BM M/S 7