Senarai Semak Borang KKP Di Tapak Bina 2021

JKR 20700-0414-21
JABATAN KERJA RAYA MALAYSIA
Nota Panduan
SENARAI SEMAK & BORANG
KESELAMATAN DAN
KESIHATAN PEKERJAAN (KKP)
DI TAPAK BINA
Prakata
Nota Panduan ini disediakan sebagai panduan kepada pegawai
JKR dan juga personel binaan yang melaksanakan dan
memantau aspek Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan (KKP)
di tapak bina terutamanya Pegawai Keselamatan dan Kesihatan
(Safety and Health Officer) dan Penyelia Keselamatan Tapak
(Site Safety Supersivor).
Buku Panduan ini mengandungi senarai semak dan borang bagi

pelaksanaan dan pemantauan aspek KKP di tapak bina yang
mana ianya boleh diguna pakai sebagai panduan dan rujukan
oleh personel binaan di tapak.
Senarai semak dan borang yang dibangunkan ini tidak

diwajibkan untuk diguna pakai sekiranya syarikat/kontraktor
mempunyai borang yang dibangunkan sendiri mengikut
keperluan standard antarabangsa dan juga keperluan kepada
pematuhan perundangan. Mana-mana senarai semak
dan borang yang diterbitkan oleh pihak berkuasa
perlu diguna pakai sebagai dokumen
utama dalam pelaksanaan
KKP di tapak bina.
NOTA PANDUAN
SENARAI SEMAK DAN BORANG KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN (KKP)
DI TAPAK BINA
SENARAI KANDUNGAN
BIL. PERKARA M/S

1 BORANG PENDAFTARAN JENTERA 1
2 BORANG PEMERIKSAAN TRAK ANGSUN (FORKLIFT ) 2
3 BORANG PEMERIKSAAN PERALATAN KIMPALAN GAS 3
4 BORANG PEMERIKSAAN SKY/SCISSOR/BOOM LIFT/PASSENGER HOIST 4i-4ii
5 BORANG PEMERIKSAAN PEMAMPAT UDARA (AIR COMPRESSOR ) DAN HOS 5i-5ii
TEKANAN (PRESSURISED HOSES )
6 BORANG PENDAFTARAN PEKERJA 6
7 BORANG PEMERIKSAAN JENTERA DAN MESIN/PERALATAN 7i-7xvi
8 BORANG PERMOHONAN PEMUNGGAHAN MASUK/KELUAR BAHAN 8
(LOADING/UNLOADING )
9 BORANG PERMOHONAN PAS KESELAMATAN 9
10 BORANG PEMERIKSAAN DAN KESIHATAN (KKP) TAPAK BINA 10i-10v
11 BORANG SEMAKAN STRUKTUR SEMENTARA 11
12 BORANG SIASATAN AWALAN INSIDEN 12i-12ii
13 BORANG KEHADIRAN TAKLIMAT/INDUKSI KESELAMATAN/TOOLBOX 13
14 BORANG PERMIT TO WORK (PTW) 14i-14iv
15 BORANG G: PERAKUAN PENYELIAAN DAN PENYIAPAN (AKTA BEKALAN 15i-15iii
ELEKTRIK 1990)
16 BORANG PEMBERITAHUAN KEMALANGAN DAN KEJADIAN BERBAHAYA (JKKP 6) 16
17 BORANG PEMBERITAHUAN KERACUNAN PEKERJAAN DAN PENYAKIT 17
PEKERJAAN (JKKP 7)
18 BORANG PENDAFTARAN KEMALANGAN PEKERJAAN, KEJADIAN BERBAHAYA, 18i-18v
KERACUNAN PEKERJAAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN (JKKP 8)
19 CONTOH PENGISIAN BORANG JKKP 8 19i-19v
20 SENARAI SEMAK SELF ASSESSMENT BAHAN KIMIA MERBAHAYA 20i-20iii
21 SENARAI SEMAK BERKALA LOJI/MESIN 21
22 SENARAI SEMAK BERKALA PEMERIKSAAN JENTERA 22
23 SENARAI SEMAK BERKALA PEMERIKSAAN TOWER/MOBILE/CRAWLERS CRANE 23i-23ii
24 SENARAI SEMAKAN TANGGA MUDAH ALIH 24

25 SENARAI SEMAK TUGAS PENGAWAL KESELAMATAN 25
26 SENARAI SEMAK KAWALAN PEMBIAKAN NYAMUK 26
27 SENARAI SEMAK PEMERIKSAAN PERANCAH 27i-27iii
28 SENARAI SEMAK SET JANAKUASA (GENSET) 28
29 SENARAI SEMAK KESELAMATAN AM PERALATAN ELEKTRIK 29
30 REKOD PENYERAHAN ALAT PELINDUNGAN KESELAMATAN INDIVIDU (PPE) 30
31 NOTIS PEMBERITAHUAN KETIDAKPATUHAN 31
32 REGISTER OF CHEMICALS HAZARDOUS TO HEALTH 32i-32ii
BORANG PENDAFTARAN JENTERA
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
SIJIL
TARIKH
JENIS DAN JENAMA NO. NO. KOMPETENSI
BIL KAPASITI (CC) SERVIS NAMA PEMANDU NO. K.P
JENTERA CHASIS DAFTAR JPJ, JKKP &
TERKINI
CIDB
DISEDIAKAN OLEH : DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH :

Tandatangan & cap Tandatangan & cap
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
@ HAKCIPTA JKR MALAYSIA
-1-
BORANG PEMERIKSAAN TRAK ANGSUN (FORKLIFT)
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
MAKLUMAT FORKLIFT
NO. PENDAFTARAN KAPASITI (tan)
BIL PERKARA YA TIDAK CATATAN

A. TAYAR
1 Adakah tayar terpotong atau rosak?
2 Adakah tekanan angin tayar mengikut tekanan yang disyorkan?
B. MAST
3 Adakah mast berada dalam keadaan lurus?
4 Adakah semua roller masih di tempat asal dan berpusing?
5 Adakah rantai berada di dalam keadaan baik dan dilaras dengan betul?
6 Adakah carriage telah rosak ?
7 Adakah backrest masih di tempatnya?
8 Adakah silinder hidraulik, lif dan tilt bocor?
9 Adakah fork telah haus, retak atau bengkok?
10 Adakah forks disambung ke carriage dengan sempurna?
11 Balancing weight?
C. TEMPAT DUDUK
12 Adakah tempat duduk berada dalam keadaan yang sempurna?
13 Adakah tali pinggang keledar dibekalkan?
D. KAWALAN
14 Adakah alat kawalan ditanda dengan jelas?
15 Adakah alat kawalan berfungsi dengan baik?
E. ALAT AMARAN
16 Adakah hon berfungsi?
17 Adakah lampu flashing berfungsi?
18 Adakah brek dan lampu isyarat membelok (jika ada) berfungsi?
F. BENDALIR HIDRAULIK
19 Adakah aras bendalir hidraulik mencukupi?
20 Adakah sambungan hos dalam keadaan baik?
G. KAPASITI
21 Adakah plate beban dipasang mematuhi spesifikasi pengeluar?
H. BREK
22 Adakah kedua-dua brek (tangan dan kaki) berfungsi dengan betul?
I. STEERING
23 Adakah steering wheel berpusing lancar?
J. LAIN-LAIN (Nyatakan) :
HASIL PEMERIKSAAN :
LULUS UNTUK DIGUNAKAN TIDAK DILULUSKAN UNTUK DIGUNAKAN

DIPERIKSA OLEH :
NAMA TANDATANGAN & CAP
JAWATAN
TARIKH
DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH :
NAMA TANDATANGAN & CAP
JAWATAN
TARIKH
-2-
BORANG PEMERIKSAAN PERALATAN KIMPALAN GAS
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
A Silinder Gas
1 Silinder berada di bahagian kanan dan posisi yang selamat
Silinder diletak jauh dari punca kuasa elektrik, minyak, api dan
2
panas yang terlampau
Stok silinder oksigen dan acetylene disimpan di tempat yang
3
selamat
Silinder berada dalam keadaan bersih dan diasingkan serta
4
dilabelkan
B Regulator
5 Keadaan regulator bersih dan berfungsi dengan baik
6 Indicator dalam keadaan baik dan berfungsi
7 Flashback arrestor dipasang
C Hos
Hos berkeadaan bersih dan bebas daripada leak-plagging
8
material
9 Tiada serre kinking dan tangled hoses
Hos tidak ditindih oleh beban yang berat/dilanggar oleh
10
kenderaan/berada di kawasan merbahaya
11 Warna yang berbeza untuk hos oksigen dan acetylene
Semua penyambung telah dilakukan pemeriksaansoap
12
solution untuk memastikan bebas dari kebocoran
D Torches
13 Torches dalam keadaan bersih dan berfungsi dengan baik
14 Semua tombol pelaras berfungsi dengan baik
15 Tiada dent yang besar dan kerosakan yang teruk
E Lain-lain (Nyatakan) :
HASIL PEMERIKSAAN :
DIPERIKSA OLEH :
NAMA TANDATANGAN DAN CAP
JAWATAN
TARIKH
JAWATAN
TARIKH
-3-
BORANG PEMERIKSAAN SKY/ SCISSOR/ BOOM LIFT/ PASSENGER HOIST
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
MAKLUMAT MESIN
JENIS LIFT
MODEL
KAPASITI (BEBAN
KERJA SELAMAT)
PEMUNYA
PENGGUNA
TARIKH DIBUAT NO. CASIS
NO. SIJIL PERAKUAN
TEMPOH SAH
KELAYAKAN (PMA)
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
SIJIL PERAKUAN KELAYAKAN (PMA)

SIJIL KOMPETENSI PENGENDALI
LESEN MEMANDU JPJ
SALINAN POLISI INSURAN
SALINAN CUKAI JALAN
LAPORAN/REKOD PENYENGGARAAN
BUKU LOG PENGGUNAAN
CARTA BEBAN
LAIN-LAIN KEPERLUAN
A. OPERATOR / VALIDITY / SAFETY
1 Operator Competency/Certificate Avail
2 PMA Certificate valid/displayed
3 PPE for Operator avail/function
4 Fire extinguisher avail/function
B. TRUCK CONDITION
5 Chasis clean & well maintained
6 Driver's cabin in good condition
7 Cabin instrumentation
8 Head light/signal/light function
9 Horning system functioning
10 Reverse warning function
11 Wheel and tyres in good condition
12 Brake system/light function
13 Engine condition/function
14 Out rigger fully extended
C. CRANE
15 Operator cabin/ lift car condition
16 Instrumentation satisfactory
17 Control levers condition
18 Sheaves function (Head, Gantry, Bridle)
19 Equalizing
20 Main/aux hook block condition
21 Pin Jin Lacing/Cords condition
22 Bucket/Working Platform satisfactory
23 Wire rope condition
-4i-
D. SAFETY DEVICES
24 Over boom warning devices function
25 Over-load warning device function
26 Load indicator function
27 Load chart available
28 Emergency Stop Button
29 Emergency Release devices function
30 Lain-lain (Nyatakan) :
HASIL PEMERIKSAAN :
DIPERIKSA OLEH :
JAWATAN
TARIKH
JAWATAN
TARIKH
-4ii-
BORANG PEMERIKSAAN PEMAMPAT UDARA (AIR COMPRESSOR ) DAN HOS TEKANAN (PRESSURISED HOSES )
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
MAKLUMAT PEMAMPAT UDARA (AIR COMPRESSOR) DAN HOS TEKANAN (PRESSURISED HOSES)
NAMA
JENIS & MODEL
PENGELUAR
NO. SIRI KAPASITI
BIL. PERKARA YA TIDAK CATATAN
Adakah Sijil Pemeriksaan Tekanan (PMT) masih sah dan
1
dipamerkan?
Tiada gegaran atau bunyi yang luar biasa semasa Air
2
Compressor beroperasi.
Adakah Air Compressor tidak mengalami kerosakan atau
3
tiada kecacatan?
Adakah penunjuk ukur berada dalam keadaan baik (dial
4
tekanan, pengatur, suhu)?
Adakah Air Compressor dihidupkan dengan lancar dan
5
sempurna?
6 Minyak Pelincir (isipadu minyak, terdapat kebocoran).
Alat penyejuk Air Compressor (isipadu air, ketegangan
7
talisawat, tersumbat/bocor).
8 Adakah tali V-belt diketatkan dengan sempurna?
9 Adakah pelindung keselamatan bagi talisawat disediakan?
Adakah bekalan elektrik yang melalui ELCB betul dan sesuai
10
kepada semua fius yang ada?
Adakah kabel yang bersesuaian digunakan untuk penyaluran
11
punca elektrik?
12 Adakan penyambung dan penutup yang sesuai digunakan?
13 Adakah semua wayar telah disalut dengan penebat?
14 Adakah sistem pendawaian bumi yang sempurna disediakan?
Adakah hos udara dan aksesori penyambung bagi Air

15
Compressor berkeadaan baik?
16 Adakah unloaded activate pada tekanan yang ditetapkan?
17 Adakah semua skru dan nut diikat dengan sempurna?
Adakah kebersihan di kawasan sekeliling dalam keadaan baik
18
dan diselenggara dengan sempurna?
Adakah alat pemadam api disediakan dan ianya berkeadaan
19
baik?
Adakah Pressurised Hoses (Air/Hydraulic ) berada di dalam
20
keadaan yang baik?
Adakah kadar tekanan yang selamat dilabelkan dengan jelas
21
pada setiap Pressurised Hoses ?
Adakah terdapat sebarang tanda lusuh atau hakisan pada
22
Pressurised Hoses ?
-5i-
Adakah terdapat tanda-tanda kebocoran pada Pressurised

23
Hoses ?
Adakah terdapat prosedur pengendalian untuk menggunakan
24
Pressurised Hoses ?
Adakah terdapat tempat penyimpanan Pressurised Hoses
25
yang sempurna?
Adakah terdapat rekod ujian fungsi Pressurerised Hoses
26
yang sempurna?
HASIL PEMERIKSAAN :
DIPERIKSA OLEH :
JAWATAN
TARIKH
JAWATAN
TARIKH
-5ii-
BORANG PENDAFTARAN PEKERJA
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
DIKEMUKAKAN OLEH:
Nama : No. Telefon :
Jawatan : Tarikh Daftar :
Nama Syarikat : Pakej Bidang :
DOKUMEN SOKONGAN
NO NAMA NO. KP / PASPORT WARGANEGARA SEKTOR TEMPOH SAH
NO. KAD CIDB TARIKH LUPUT
PERMIT KERJA PERMIT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DISEDIAKAN OLEH : DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH :

Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :

-6-
BORANG PEMERIKSAAN JENTERA DAN MESIN/PERALATAN
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

JENIS MESIN : MODEL :
PEMILIK : MODEL :
VALIDITY : CASIS NO. :
KAPASITI
: NO. SIJIL KELAYAKAN :
(SAFE WORKING LOAD )
TARIKH PEMERIKSAAN
TARIKH PEMERIKSAAN : :
TERAKHIR:
Equipment name : BACKHOE LOADER

Note: Please write Yes or No in the given box and if some comments write in remarks column.
SN. Description Yes/No Remarks
1
Machine should be physically good & certified by competent authority. 1
2 No damage in tire (Bolts, crack, cuts & air pressure, etc.). 2
3 Head & tail light and indicators are in working condition. 3
4 Side mirror should be in good condition. 4
5 Wind shield/glass should be in proper condition. 5
6 Wiper should be in running condition. 6
7 Operator cabin and driver seat should be made by good
& sound quality of material. 7
8 Hydraulic cylinders and hoses are in good condition and free from
8
leakage.
9 Outrigger should be free from damages. 9
10 Red triangle/reflective tape should be fixed in front of vehicle.
11 Front & reverse horn.
12 Fire extinguisher in operator cabin.
13 First aid box in operator cabin.
14 Operator have valid and suitable license.
FIT UNFIT
Inspected By : Reviewed By :
Name : Name :
Signature with date: : Signature with date: :
-7i-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : EXCAVATOR

1 Engine and rotating part should be properly covered. 1
2 Track frame should be in good and working condition. 2
3 Crawler belt and shoes should be in good condition. 3
4
Boom and arm should be free from defects like corrosion, bend, etc. 4
5 Hydraulic cylinder and hoses should be in good condition. 5
6 Bucket, cutter pins should be free from defects, e.g., damage, corrosion,
6
bend, etc.
7 Teeth should be free from defects, e.g., damage,
7
corrosion, bend, etc.
11 Wiper should be in running condition.
12 Swing horn should be in good condition.
14 Operator have suitable licence/experience certificate.
FIT UNFIT
Name : Name :
-7ii-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : DUMPER

Operator cabin should be fully covered and made by sound quality of
1 1
material.
2 Carrier should be in good condition. 2
8 Seatbelt should be available. 8
9 Red triangle/reflective tape should be fixed in front of vehicle. 9
10 Hydraulic cylinder and hoses should be in good condition and free from
10
leakage.
11 Registration number should be written. 11
15 First aid kit should be available.
16 Normal break & emergency (hand) break should be in functional &
operational condition.
FIT UNFIT
Name : Name :
-7iii-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : ROLLER COMPACTOR

1 Earth compactor should be physically in good condition. 1
3 No damage in compacting roller. 3
4 Dangerous and moving part should be covered with fix guard. 4
FIT UNFIT
Name : Name :
-7iv-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : CONCRETE MIXER

1 Mixer machine should be physically fit. 1
2 Rotating part & IC engine should be covered with fix guard. 2
3 No damage in tire (crack, cuts & air pressure, etc.). 3
4 Rotating part of gear should be covered. 4
5 Proper handle lock should be available. 5
6 Handle should be free from defect. 6
Mixer machine should be with proper handle to control the movement.
7 7
Spark arrestor should be installed, if machine is operating in flammable
8 8
atmosphere.
FIT UNFIT
Name : Name :
-7v-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : TRANSIT MIXER (applicable for batching plant on site)

1 Transit mixer should be physically in good condition. 1
3 Registration number should be written. 3
8 Red triangle/reflective tape should be fixed in front of vehicle. 8
9 Rotatory part of secondary engine should be covered with fix guard. 9
10 Rotating part of gear box should be covered by fixed guard. 10
11 Inbuilt ladder should be proper with suitable guard. 11
FIT UNFIT
Name : Name :
-7vi-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : CONCRETE PUMP

1 Concrete pump should be physically in good condition. 1
4 Dangerous or moving part should be covered with fix guard. 4
5 Panel/switch board should be covered properly. 5
6 Emergency stop button should be mushroom headed with red colour. 6
7 Concrete hopper should be in good condition. 7
8 Suitable mesh should be kept on hopper to avoid getting in touch with
8
moving part.
9 Clamp should be proper for tight joint of pipe. 9
10 Hook should
In case have sufficient
of electrically strength
operated, to carry
electrical self-loadshould
connection during shifting. 10
11 be taken in proper manner.
12 In case of electrically operated, machine should be grounded as per IS
3043:1987.
13 Concrete pump should be operated by competent person.
14 Concrete pipe should be free from damages.
FIT UNFIT
Name : Name :
-'7vii-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : BOOM PLACER

1 Boom placer should be physically good. 1
8 Boom should be free from defects. 8
Hydraulic cylinder and hoses should be in good condition and free from
9 9
leakage.
10 Pipe should be free from defects e.g. bend, crack, etc. 10
12 Rotatory part of secondary engine should be covered with fix guard.
15 Operator have suitable license/experience certificate.
18 Concrete hopper should be covered with mesh.
FIT UNFIT
Name : Name :
-7viii-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : CONCRETE VIBRATOR

1 Physical condition of body should be good & sound. 1
2 Power cable should be free from damages and connection taken through
2
industrial plug.
3 Junction box of motor should be free from defects. 3
4 On/off switch should be properly insulated. 4
5 Rotating part of machine should be covered by fixed guard. 5
6 Needle should be tightly connected with motor. 6
7 Needle should be free from damages. 7
8 Machine should be grounded as per IS 3043:1987. 8
FIT UNFIT
Name : Name :
-7ix-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : BAR CUTTING MACHINE

2 Junction box of motor should be full packed. 2
3 Rotating part of machine should be covered by fixed guard. 3
4 Operating leaver should be insulated with nonconductive material. 4
5 Bar guard should be fixed with machine. 5
Power cable should be free from damages and connection taken through
7
industrial plug.
8 Machine should be operated by competent person.
FIT UNFIT
Name : Name :
-7x-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : BAR BENDING MACHINE

2 Electrical connection should be taken through industrial plug in proper
2
manner.
3 Power cable should be free from damages. 3
Operating switch should be free from defects, e.g., uninsulated &
4 4
broken, etc.
On/off or other switches should free from defects, e.g., uninsulated &
5 5
broken, etc.
6 Emergency stop button should be mushroom headed with red colour. 6
7 Bar support should be properly fitted with machine. 7
8 Pins should be free from loose fitting. 8
10 Machine should be operated by competent person.
FIT UNFIT
Name : Name :
-7xi-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : BREAKER

1 Breaker should be in good and working condition. 1
2
industrial plug.
3 A flexible cord should be provided to keep cable free from damage. 3
4 Handle should be provided for better control. 4
5 Bit should be in good condition and free from defect. 5
6 Breaker should be double insulated otherwise grounded. 6
7 Machine operated by competent person.
FIT UNFIT
Name : Name :
-7xii-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : DRILL MACHINE

1 Drill machine should be in good and working condition. 1
2
industrial plug.
3 A flexible cord should be provided to keep cable free from damage. 3
4 Dead man switch should be in working condition. 4
5 Handle should be provided for better control. 5
6 Drill bit should be in good condition and free from defect. 6
7 Always use designated key for removing and changing drill bit. 7
8 Drill machine should be double insulated otherwise grounded.
9 Machine operated by competent person.
FIT UNFIT
Name : Name :
-7xiii-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : MOBILE CRANE

1 Physical condition of body should be in sound manner. 1
5 Safe work load (SWL) marked. 5
6 Hoist limit switch. 6
7 Wire rope free from damage. 7
8 Safety latch in hook. 8
9 Outrigger with spreader mat should be in good and working condition. 9
10 Sprit level should be installed. 10
Boom condition while full extension (free from damage, crack &
11 11
jamming, etc.).
12 No oil leakage in hydraulic part.
13 Safe load indicator should be in working state.
14 Front, reverse and swing horn.
16 Operator should have valid and suitable license.
17 Crane simulator should be in working condition.
19 Crane should be physically good & should have valid TPI.
FIT UNFIT
Name : Name :
-xiv-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : MOTOR GRADER

1 Machine should be physically good 1
Canopy above driver seat should be made by good & sound quality of
7 7
material.
8 Hydraulic cylinders should be in good condition and free from leakage. 8

10 Front & revers horn.
12 Operator have suitable license.
FIT UNFIT
Name : Name :
-7xv-
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :

PEMILIK : MODEL :
KAPASITI
TARIKH PEMERIKSAAN
TERAKHIR:
Equipment name : WATER BROWSER

1 Physical condition of vehicle is good and free from leakage.
2 No damage in tire (Bolts, crack, cuts & air pressure, etc.).
3 Side mirror should be in good condition.
4 Head & tail light and indicators are in working condition.
5 Wiper should be in running condition.
6 Wind shield/glass should be in proper condition.
7 Seatbelt should be available.
8 Red triangle/Reflective tape should be fixed in front of vehicle.
9 Registration number should be written.
10 Frontextinguisher
Fire & reverse horn.
in operator cabin.
11 be taken in proper manner.
FIT UNFIT
Name : Name :
-7xvi-
BORANG PERMOHONAN PEMUNGGAHAN MASUK/KELUAR BAHAN (LOADING/UNLOADING )
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
MAKLUMAT KERJA-KERJA PEMUNGGAHAN
Syarikat Pemunggahan
Tarikh Masuk Tarikh Keluar
Waktu Masuk Waktu Keluar
Lokasi Pemunggahan
PERALATAN UNTUK TUJUAN PEMUNGGAHAN
Jenis Peralatan No. Pendaftaran
Kapasiti No. Sijil Kelayakan
MAKLUMAT BAHAN PEMUNGGAHAN
Berat
Bil. Bahan
(** Ton/Kg)
DIPERIKSA OLEH :

JAWATAN
TARIKH

JAWATAN
TARIKH
-8-
BORANG PERMOHONAN PAS KESELAMATAN
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
MAKLUMAT AM
TARIKH PERMOHONAN
TARIKH TERIMA GAMBAR
TARIKH DIKELUARKAN
NOMBOR SIRI
BUTIRAN PEMOHON
NAMA TANDATANGAN
NO.KP/PASPORT
SYARIKAT
JAWATAN
NO. KAD CIDB SAH SEHINGGA:
KEPERLUAN
Semua pekerja dikehendaki hadir Kursus Induksi Keselamatan sebelum Pas Keselamatan dikeluarkan dan

dibenarkan bekerja ditapak bina.
Semua permohonan mestilah dikemukakan oleh majikan/penyelia bertugas. Permohonan persendirian

tidak dibenarkan.
KEPERLUAN DOKUMEN (Salinan)

 Gambar ( Bil……….. )  No. Kad CIDB
 No. KP/Passport/Permit Kerja  Dokumen sokongan lain (jika diminta sahaja)
AKUAN PENERIMAAN
NO. KP/PASPORT
JAWATAN
TARIKH
DIPERIKSA OLEH PENYELIA KONTRAKTOR

JAWATAN
TARIKH
DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH PEGAWAI KESELAMATAN

JAWATAN
TARIKH
@ HAKMILIK JKR MALAYSIA
-9-
BORANG PEMERIKSAAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN (KKP) TAPAK BINA
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
NO. SENARAI SEMAKAN YA TIDAK CATATAN
1.0 KESELAMATAN UMUM (TERMASUK ORANG AWAM)

1.1 Papan tanda amaran/keselamatan
12 Taklimat keselmatan
1.3 Penghadang (hoarding) /pagar di tapak bina
1.4 Pengawal keselamatan/sekuriti

1.5 Pengawal trafik
1.6 Kawalan kemasukan kenderaan/personel/trafik
1.7 Cara pengendalian bahan binaan dengan selamat
2.0 LALUAN KE TAPAK

2.1 Laluan keluar-masuk yang selamat
2.2 Pelindung kepala (Overhead Protection Cover )
2.3 Pencahayaan yang mencukupi

2.4 Pemeriksaan jentera sebelum guna
2.5 Tangga yang selamat
2.6 Pemeriksaan dan penyenggaraan
2.7 Kawalan lalulintas di kawasan tapak
2.8 Keadaan tempat kerja yang selamat
3.0 KESELAMATAN ELEKTRIK

3.1 Tanda-tanda amaran
3.2 Cara pemasangan yang betul
3.3 Keselamatan orang awam
3.4 Pendawaian wayar lektrik
3.5 Latihan atau maklumat
4.0 MESIN, LOJI DAN PERALATAN

4.1 Sijil perakuan/kelayakan yang masih sah
4.2 Pekerja yang kompeten (T/C dan M/C)
4.3 Pemagaran jentera (machine guarding)
4.4 Pemeriksaan jentera sebelum guna
Sistem pengendalian (cth. handling material , sistem manual
4.5
penggunaan mesin, loji dan peralatan)
4.6 Penyeliaan terhadap kerja mengangkut
4.8 Latihan/induksi/kesedaran
4.9 Pemeriksaan terhadap peralatan
4.10 Sistem penyimpanan rekod
-10i-
5.0 KIMPALAN
5.1 Stor simpanan gas silinder
5.2 Keadaan mesin kimpalan
5.3 Flashback arrestor
5.4 Keadaan mesin kimpalan
5.5 Kebersihan
5.6 Alat kebakaran mudah alih
5.7 Kabel kimpalan dan hos gas
6.0 GEAR ANGKUTAN (LIFTING GEARS )
6.1 Dawai sling (Sling Wire )
6.2 Sintetik sling
6.3 Sling rantai
6.4 Pulleys, hooks & safety latch
6.5 Shackels, pin, hammer locks
7.0 PERLINDUNGAN SISI DAN PEMBUKAAN
7.1 Pengadang/penutup dibuat
7.2 Pengadang/penutup adalah selamat
7.3 Tanda-tanda amaran/berkaitan
8.0 PENGOREKAN TANAH (EXCAVATION) dan STRUKTUR TUPANG (SHORING)
8.1 Papan tanda amaran
8.2 Personel yang bertanggungjawab/kompeten
8.3 Laluan ke kawasan kerja yang selamat
8.4 P.P.E
8.5 HIRARC
8.6 Pagar (keadaan tinggi)
8.7 Kerja-Kerja penyeliaan & pengawasan
8.8 Pemeriksaan & rekod
8.9 Kerja-kerja shoring (jika perlu)
8.10 Penempatan jentera (tapak mesin adalah stabil)
8.11 Keadaan jentera berfungsi
8.12 SOP (kaedah kerja)
9.0 CERUCUK
9.1 Tiada aduan masalah public building stability
9.2 P.P.E
9.3 Keadaan jentera adalah selamat
9.4 Personel yang bertanggungjawab/kompeten
9.5 Penstoran/susunan yang selamat
9.6 Penyeliaan dan rekod
9.7 Pemeriksaan, penyenggaraan dan rekod
9.8 Platfom kerja baik untuk bore rigs
9.9 Penggunaan tangga semasa panjat piling frames
9.10 Pam yang mencukupi semasa berfungsi
9.11 Cofferdams sentiasa disenggara dan diperiksa
9.12 Sling, hos angin dalam keadan selamat
-10ii-
10.0 KEBERSIHAN DAN KEKEMASAN TAPAK BINA
Program kekemasan/kebersihan (cth: ground wetting,
10.1
dsb. )
10.2 Pembuangan yang sesuai
10.3 Susunan bahan binaan
10.4 Ruang laluan yang mencukupi
10.5 Pemeriksaan (cth: tumpahan, bahan tidak berkaitan, dsb.)
10.6 Kebersihan perparitan di sekitar kawasan tapak dikawal

10.7 Ruang bahan buangan
11.0 PERALATAN KESELAMATAN PEKERJA
11.1 P.P.E telah dibekalkan dan direkodkan
11.2 Latihan/kesedaran/induksi penggunaan
11.3 Digunapakai ketika penyeliaan
11.4 Pemeriksaan dan penyelenggaraan
11.5 Papan tanda keselamatan
12.0 PENCEGAHAN KEBAKARAN
12.1 Sistem/alat pencegah kebakaran yang mencukupi
12.2 Alat pencegah kebakaran telah di periksa dan di servis
Pekerja telah dilatih untuk menggunakan alat pencegah
12.3
kebakaran
12.4 Pemasangan peralatan oleh pekerja yang kompeten
13.0 PENCAHAYAAN SEMENTARA DI TAPAK
Peralatan pencahayaan dipasang oleh pekerja yang
13.1
kompeten
Pencahayaan mencukupi untuk menjalankan kerja pada
13.2
waktu malam
13.3 Kabel elektrik bebas dari takungan air
14.0 PELANTAR ( BEBAN/KERJA )
14.1 Lukisan
14.2 Petanda beban lampau (SWL)
14.3 Pengadang
14.4 Penyenggaraan
14.5 Kekemasan pelantar
14.6 Pelantar kerja yang sesuai
14.7 Laluan di pelantar kerja yang selamat
15.0 PERANCAH (SCAFFOLDING )
15.1 Lukisan rekabentuk oleh P.E
15.2 Pemeriksaan 'Tag' perancah
15.3 Pemeriksaan asas yang stabil/kukuh
15.4 Penyenggaraan perancah
15.5 Pengendali perencah yang kompeten
15.6 Sistem penyimpanan rekod
-10iii-
16.0 BEKERJA DI TEMPAT TINGGI

Penerangan dan latihan keselamatan kerja di tempat
16.1
tinggi diadakan untuk pekerja yang berkaitan
Tangga dan tangga mudah alih dipasang dengan kemas
16.2
dan disenggara dengan baik
Tempat kerja termasuk laluan, koridor dan tangga perlu
16.3
bebas dari halangan
Mesin pengangkut berda dalam keadaan selamat untuk
16.4
digunakan
Deck slab atau tingkat mezanine dipasang pengadangan
16.5
sementara
Semua langkah-langkah yang munasabah dan PPE yang
16.6 berkaitan bagi mengelakkan kemalngan terjatuh dari
tempat tinggi disediakan dan diadakan di kawasan tapak
17.0 KEDIAMAN PEKERJA

17.1 Pengasingan daripada kawasan kerja
17.2 Kebersihan kawasan (hygiene )
17.3 Laluan masuk yang selamat
17.4 Alat pencegahan kebakaran
17.5 Keselesaan tempat tinggal
17.6 Pengudaraan mencukupi
17.7 Terdapat kanak-kanak di tempat kediaman
17.8 Kebenaran kediaman pekerja
18.0 PENYIMPANAN BAHAN
18.1 Penyediaan tempat penyimpanan (stor, dsb.)
18.2 Timbunan bahan disusun
18.3 Sistem penyimpanan bahan bahaya
18.4 Tanda-tanda bahan bahaya
18.5 Pemeriksaan dan senggaraan
18.6 Kekemasan/kebersihan
19.0 KESIHATAN DAN KEBAJIKAN
19.1 Kantin/makanan/air
19.2 Bahan perubatan sementara (first aid box )
19.3 Tempat tinggal/tandas
19.4 Alat perlindungan diri
19.5 Bunyi bising pada tahap memuaskan
20.0 FORMWORK
20.1 Lukisan
20.2 Pemasang mengikut spesifikasi/kaedah kerja
20.3 Pemeriksaan
20.4 Orang yang bertanggungjawab
20.5 Penyediaan laluan yang selamat
-10iv-
21.0 DEMOLITION (KERJA MEROBOH)

21.2 Kebenaran kerja
21.3 Orang yang bertanggungjawab/kompeten
21.4 HIRADC
21.5 SOP (kaedah kerja)
21.6 Sistem permit kerja
21.7 Cara penjagaan bangunan bersebelahan bertulis
21.8 Laluan yang selamat
21.9 Ruang bahan buangan
21.10 Penyeliaan orang yang bertanggungjawab/kompeten
21.11 Pemeriksaan dan rekod
21.12 Penjagaan keselamatan orang awam
JAWATAN
TARIKH
JAWATAN
TARIKH
-10v-
BORANG SEMAKAN STRUKTUR SEMENTARA
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
MAKLUMAT AM
JENIS STRUKTUR SEMENTARA LOKASI
MAKLUMAT PERINCIAN STURKTUR SEMENTARA
TARIKH PEMASANGAN NO. TAG PERANCAH
TARIKH PEMERIKSAAN TARIKH SIAP
NO LUKISAN DIREKA/DISAHKAN OLEH
PERAKUAN PIHAK YANG BERTANGGUNGJAWAB
BAHAWASANYA SAYA BERTANGGUNGJAWAB SEPENUHNYA KE ATAS STRUKTUR SEMENTARA YANG TELAH

DIREKABENTUK MENGIKUT SPESIFIKASI YANG TELAH DITETAPKAN. SAYA MENGAKUI BAHAWA SAYA TELAH
MENJALANKAN PEMERIKSAAN DAN MENYELIA PEMASANGAN STRUKTUR INI DAN MENDAPATI IANYA BERADA
DALAM KEADAAN SELAMAT DAN SESUAI UNTUK PENGGUNAAN DAN BEBAN YANG DICADANGKAN
DISEDIAKAN DAN DIPERIKSA OLEH : DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH :
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
DOKUMEN WAJIB DOKUMEN LAIN
LUKISAN REKOD PEMERIKSAAN

Borang ini hendaklah dilengkapkan dan
ditandatangan sebelum kerja-kerja mengenakan
beban ke atas struktur dijalankan
SIJIL KELAYAKAN LAIN
-11-
BORANG SIASATAN AWALAN INSIDEN
A: JENIS INSIDEN
Maut Kecederaan Serius Kejadian Merbahaya Near Misses Keracunan
Penyakit Pekerjaan Kecederaan Ringan Lain - Lain :
B: INFOMASI BERKAITAN KEMALANGAN

Lokasi : Tarikh Kejadian : Masa:
Jumlah Terlibat : Organisasi : Saksi :
Keadaan Lokasi: Hujan / Kering / Licin / Berair / Lumpur / Ribut / Kabus / Gelap Pernah Terjadi : Ya / Tidak
C: FAKTOR PENYUMBANG
Keadaan tidak Selamat Kelakuan tidak Selamat Alam Semulajadi Faktor Lain dari Kawasan Tapak
D: ADUAN INSIDEN
PKT Individu Terbabit Pekerja Lain Lain-Lain Sumber
E: KECEDERAAN
Kehilangan Anggota Badan Kehilangan Deria Terbakar Kecacatan Kekal
Patah Gigitan Haiwan Koma / Akut Kecacatan sementara
First Aid Pendarahan Dalaman Lain - Lain :
F: BAHAGIAN BADAN YANG TERLIBAT
Kepala Mata Tangan Perut Dada Pinggul / Punggung
Kaki Jari- Jemari Hidung Mulut Kulit

Bahu
Organ Pernafasan Organ Pencernaan Lain - Lain :
G: JENIS HAZAD YANG MENYUMBANG

Hazad Mekanikal Hazad Biologi Hazad Ergonomik Hazad Psiko Sosial
Hazad Elektrikal Hazad Kimia Hazad Fizikal Hazad Alam Sekitar
H: ALATAN DAN MESIN TERLIBAT

Perancah Lori Kren Alatan Tangan Alatan Berkuasa
Jentera Pengorek Alatan Pemanas Tangga

Pipe Alatan Pejabat
I: STATUS PPE
Dipakai Tidak Dipakai PPE Tidak Berkaitan Jenis PPE:
J: BAHAN KIMIA (JIKA BERKAITAN)

Kimia Dilabel MSDS Dikendali Oleh Orang Kompeten Adanya Medical Surveilance ERP telah dilaksanakan

-12i-
K: SEBAB - SEBAB KEMALANGAN (HASIL SIASATAN )
H: TINDAKAN PEMBETULAN DAN PENCEGAHAN
I: STATUS TINDAKAN
Dilaksanakan Dalam Tindakan Belum Dilaksanakan Sepenuhnya
Dilaksanakan Tetapi Perlu Penambahbaikan Perlu Kajian Semula HIRARC
Perubahan Prosidur / SOP Dibuat Lain - Lain :
J: SEMAKAN DAN PASUKAN PENYIASATAN
LAPORAN DISEDIAKAN OLEH; DISEMAK OLEH;
Tandatangan : Tandatangan :
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
K: SENARAI PASUKAN PENYIASATAN

Nama Organisasi Tandatangan Tarikh
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10
-12ii-
BORANG KEHADIRAN TAKLIMAT / INDUKSI KESELAMATAN / TOOLBOX
TUJUAN : (SILA TANDA ( DI KOTAK YANG BERKENAAN)
INDUKSI KESELAMATAN TAKLIMAT TOOLBOX
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
TARIKH
PERKARA DIBINCANGKAN (sila tandakan √ pada kotak yang berkenaan)

Peralatan keselamatan diri (PPE) Kerja berhampiran talian kuasa
Kerja-kerja mengangkat menggunakan kren Keselamatan trafik
Kerja-kerja melibatkan penggunaan perancah Kekemasan tapak (housekeeping)
Kerja-kerja pengorekan Kerja-kerja meroboh/ pemusnahan
Keselamatan orang awam Pengendalian bahan berbahaya
Kerja di ruang tertutup Persediaan tindakbalas kecemasan dan siasatan insiden
Bekerja di tempat tinggi Kebersihan dan kesihatan (kawalan vektor)
Penggunaan hand tools dan power tools Isu KKP terkini
Kerja-kerja hot work
Lain-lain perkara (sila nyatakan):
Bil. Nama T.tangan Bil. Nama T.tangan

1 16
2 17
3 18
4 19
5 20
6 21
7 22
8 23
9 24
10 25
DISAMPAIKAN OLEH: DISAHKAN OLEH:

Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :

-13-
BORANG PERMIT TO WORK (PTW)
No. PTW:______________
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
BAHAGIAN 1 - JENIS PERMIT

Arahan : Sila tandakan jenis permit yang dipohon. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila gunakan kertas tambahan dan dikepilkan bersama permit ini.
PENGOREKKAN BEKERJA DI TEMPAT TINGGI KERJA RADIOGRAPHY

HOT WORK PEROBOHAN/ LETUPAN LAIN-LAIN (sila nyatakan)
KERJA MALAM RUANG TERKURUNG
MENGANGKAT KERJA BERDEKATAN AIR
PERMOHONAN OLEH :
JAWATAN : SYARIKAT :
TARIKH PERMOHONAN : TARIKH & MASA PERMIT : MULA : ....................... TAMAT : ........................
JENTERA & PERALATAN SERTA PENGENDALI PEKERJA BERTANGGUNGJAWAB
BIL LOKASI KERJA AKTIVITI NO.

OPERATOR/
JENIS PENDAFTARAN/ NAMA NO TEL.
PEKERJA
PMA/ PMT
14i-
BAHAGIAN 2 - PROSEDUR KERJA SELAMAT YANG PERLU DIPATUHI
Arahan : Prosedur Am (seksyen A) wajib dipatuhi untuk semua jenis permit. Prosedur lain (Seksyen B hingga L) perlu diisi pada ruang berkaitan permit yang dipohon sahaja.
Contoh: Bagi permohonan permit kerja hot work, pemohon perlu melengkapkan seksyen A dan Seksyen C
Seksyen A - Am Seksyen E - Mengangkat

Semua pekerja telah menghadiri kursus induksi KKP dan memiliki kad hijau CIDB Jentera mempunyai PMA dan operator kompeten yang sah dan berdaftar
Semua pekerja telah dibekalkan dengan alat perlindungan diri (PPE) yang bersesuaian Jentera hendaklah diperiksa dan diakui berada dalam keadaan yang baik sebelum kerja
mengikut kerja yang dilaksanakan mengangkat dilaksanakan
Prosedur kerja selamat dan HIRADC telah dikemukakan Kerja-kerja mengangkat di jalankan dengan bantuan rigger/signalman yang terlatih dan dibawah
Penggunaan jentera (jika ada) telah disemak oleh SHO/SSS pengawasan Orang Yang Dipertanggungjawab
Orang Yang Dipertanggungjawab telah dilantik dan akan memantau kerja yang Borang pemeriksaan jentera dan mesin/peralatan perlu dikemukakan bersama permohonan
dilaksanakan PTW
Papan tanda amaran kerja diletakkan di kawasan kerja Pastikan jentera dan mekanisma pengangkat berada dalam keadaan baik sebelum sebarang
Pengurusan trafik di dalam kawasan kerja aktiviti dilaksanakan
Seksyen B - Pengorekkan Berat angkatan hendaklah tidak melebihi had yang dibenarkan
Kerja-kerja pemetaan utiliti telah dilaksanakan dan ditandakan Outrigger jentera dibuka sepenuhnya dan berada di atas permukaan plat besi
Dikendalikan oleh orang yang kompeten/ terlatih menggunakan jentera Memastikan laluan ayunan beban tidak dihalang dan selamat dari orang ramai
Jentera berada di atas pelantar besi semasa bekerja Seksyen F - Bekerja di Tempat Tinggi
Menyediakan laluan yang selamat dari aras tanah ke ruang pengorekkan Pekerja telah dilatih bagi kerja di tempat tinggi
Mengambil langkah pencegahan yang bersesuaian bagi mengelakkan berlaku runtuhan Perancah hendaklah dipasang dan diperiksa oleh orang yang kompeten
tanah Rekabentuk perancah oleh P.E jika melebihi 15m (frame) atau 40m (tube) dan disahkan oleh
Kawasan kerja diletak penghadang JKKP
Seksyen C - Hot Work Pemakaian safety harness adalah wajib bagi kerja melebihi 3m
Dilaksanakan oleh orang yang kompeten Tepian hendaklah dihadang dengan guard rail, toe board, safety net atau fall arrest system
Pemeriksaan peralatan kimpalan gas telah dibuat dan perlu dikemukakan bersama Laluan kerja hendaklah sentiasa bersih dan tidak diletakkan barang yang boleh menghalang
permohonan PTW pergerakkan
Pastikan penyambung gas silinder mempunyai injap (flashback arrestor) bagi mencegah Perancah diperiksa setiap 7 hari dan apabila berlaku cuaca buruk yang boleh menyebabkan
kebocoran kekuatan/ kestabilan perancah terjejas
Alat pemadam api disediakan dan berada berhampiran ketika kerja dilaksanakan Seksyen G - Perobohan/ Letupan
Silinder gas hendaklah diletakkan secara menegak di dalam kotak yang bersesuaian Permit untuk melaksanakan kerja letupan dari pihak Polis
Kawasan kerja telah diperiksa agar bebas daripada risiko dan hazad Tanda amaran diletakkan di sekitar kawasan kerja
Pencahayaan dan pengudaraan yang mencukupi disediakan Kawasan kerja hendaklah dihadang dan tidak dibenarkan untuk akses melainkan bagi Orang
Seksyen D - Kerja Malam Yang Dipertanggungjawab
Permohonan permit yang berkaitan untuk dilaksanakan pada waktu malam (cth: hot work , Bahan peledak hendaklah berada di bawah kawalan langsung Orang Yang Dipertanggungjawab
mengangkat) yang terlatih
Menyediakan pencahayaan yang mencukupi Bahan yang boleh menghasilkan percikan api tidak dibenarkan berada dekat dengan kawasan
Kawalan trafik yang mencukupi letupan
Senarai pekerja yang bekerja waktu malam Notis kerja letupan dimaklumkan kepada kawasan sekitar
Melaporkan kepada pengawal keselamatan bertugas Kerja perobohan hendaklah dilaksanakan secara sistematik mengikut tingkat dari atas ke bawah
dengan mengambil kira kekuatan struktur bawah yang menahan beban
Memastikan pengudaraan yang berterusan dari sumber yang bersih dan tidak tercemar
-14ii-
Seksyen H - Ruang Terkurung Seksyen J - Kerja Radiography
Kerja-kerja dilaksanakan oleh orang yang kompeten (AE, AGT, ES, SP dan PI) Perimeter kerja Radiography hendaklah ditutup di sekeliling kawasan kerja di keamatan radiasi
Maksimum tempoh kerja adalah 8 jam dan boleh dilanjutkan sebanyak 4 jam tambahan pada 0.25mREM/Jam (Minimum)
jika tiada perubahan pada keadaan dan situasi kawasan kerja Papan tanda/simbol segitiga amaran (Warning Triangles ) hendaklah dipamerkan di sempadan
Pembersihan awalan kawasan dilaksanakan (draining/ purging) kawasan larangan
Pengudaraan awalan dibuat (mengeluarkan gas, haba, habuk dan bau) dan pengudaraan Penggunaan lampu kelip amaran (Flashing Warning Light )
baru dibuat Larangan memasuki kawasan kerja Radiagraphy selain daripada Operator Radiography
Melaksanakan ujian pra kemasukan Peralatan mengukur Radiagraphy telah dibuat kalibrasi secara berkala dan perakuan kalibrasi
perlu dikemukakan bersama permohonan PTW
Memastikan pengudaraan yang berterusan dari sumber yang bersih dan tidak tercemar
Seksyen K - Lain-lain
Permohonan permit yang berkaitan untuk dilaksanakan pada waktu malam (cth: hot work ,
mengangkat)
Penyediaan kaedah komunikasi & kecemasan
Seksyen I - Kerja Berdekatan Air
Pelampung dan pakaian keselamatan diperiksa dan berada dalam keadaan baik
Pelampung dengan tali tidak kurang dari 30m disediakan di kawasan kerja
Pengeluar Permit
Saya menerima syarat/ prosedur permit ini seperti yang dinyatakan di atas dan
Dikeluarkan dan diperiksa oleh:
menerima tanggungjawab sebagai orang yang bertanggungjawab langsung
Tandatangan & cap
kepada kerja atau wakil dan akan melaksanakan semua kawalan yang perlu dan
yang dirancang
Nama :
Permohonan oleh : Jawatan :
Tandatangan & cap Tarikh :
Disemak oleh:
Tandatangan & cap
Nama :
Jawatan :
Tarikh : Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Diluluskan oleh:
Tandatangan & cap
Nota: PTW hendaklah dikemukakan untuk kelulusan 24 jam sebelum aktiviti
dirancang untuk dilaksanakan. PTW ini hanya sah untuk tempoh seminggu dari
tarikh kelulusan dan sebarang pembaharuan perlu dikemukakan 3 hari sebelum
Nama :
tarikh tamat PTW
Jawatan :
Tarikh :
-14iii-
BAHAGIAN 3 - PENUTUPAN PTW
Saya telah memeriksa kawasan kerja dan berpuas hati dengan syarat dan pematuhan kepada keperluan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan. Saya dengan ini memohon
supaya PTW ini ditutup
Permohonan oleh : Diluluskan oleh:

Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
BAHAGIAN 4 - PENAMATAN PTW
Saya telah memeriksa kawasan kerja dan terdapat ketidakpatuhan terhadap keperluan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan seperti berikut:
Butiran ringkas ketidakpatuhan:
PTW ini akan dibatalkan dengan segera disebabkan ketidakpatuhan perkara-perkara di atas
Diarahkan oleh : Diluluskan oleh:

Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
-14iv-
BORANG G
(peraturan 14)
AKTA BEKALAN ELEKTRIK 1990
PERAKUAN PENYELIAAN DAN PENYIAPAN
Kepada: ................................................……………………………………................
(Nama dan alamat pemunya) (lihat nota di sebelah)
BAHAGIAN 1: PERINCIAN PEPASANGAN
Pelanggan:
Alamat:
Pepasangan ini ialah suatu pepasangan baru/tambahan/pengubahan kepada pepasangan yang sedia ada*
BAHAGIAN 2: PENYELIAAN DAN PENYIAPAN

Saya, orang kompeten yang bertanggungjawab (sebagaimana yang ditunjukkan oleh tandatangan saya di bawah)
bagi penyeliaan dan penyiapan kerja elektrik dalam pepasangan yang diperihalkan dalam Bahagian 1, yang butir-
butirnya seperti yang diperihalkan dalam Jadual Lukisan dalam Bahagian 3, MEMPERAKUI bahawa kerja itu yang
baginya saya bertanggungjawab adalah sepanjang yang saya ketahui dan percayai mengikut Peraturan-Peraturan
Elektrik 1994.
Takat liabiliti penandatangan adalah terhad kepada kerja elektrik yang diperihalkan dalam Bahagian I
Perakuan ini.
Bagi penyeliaan dan penyiapan kerja elektrik:
Nama (Dengan Huruf Besar): Perakuan Kekompetenan:

Pendawai Sekatan Fasa
Tunggal/Fasa Tiga*
Bagi Pihak: Perakuan Kekompetenan No.:
Alamat:
Tandatangan: Tarikh:
BAHAGIAN 3: JADUAL LUKISAN
Setiap lukisan yang disenaraikan di bawah hendaklah mengandungi akujanji yang berikut:
-15i-
Saya, dengan ini mengesahkan bahawa kerja elektrik yang disenaraikan dalam lukisan ini telah saya selia dan
siapkan mengikut Peraturan-Peraturan Elektrik 1994.
Nama:
Pendawai Sekatan Fasa Tunggal/Fasa Tiga*
Jenis Perakuan Kekompetenan:
Perakuan Kekompetenan No.:
Bagi Pihak :
Alamat:
Tandatangan: Tarikh :
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
NOTA:
1. Perakuan Penyeliaan dan Penyiapan yang dikehendaki oleh peraturan 12 Peraturan-Peraturan Elektrik 1994
hendaklah dibuat dan ditandatangani oleh orang kornpeten berkenaan dengan penyeliaan dan penyiapan kerja
elektrik.
2. Perakuan ini akan menunjukkan tanggungjawab bagi penyeliaan dan penyiapan kerja elektrik, sama ada yang
berhubungan dengan pepasangan baru atau kerja selanjutnya pada pepasangan yang sedia ada.
3. Apabila membuat dan menandatangani perakuan bagi pihak syarikat atau entiti perniagaan yang lain individu
hendaklah menyatakan orang yang diwakilinya.
4. Perakuan tambahan rnungkin dikehendaki sebagai penjelasan bagi kerja elektrik yang lebih besar atau rumit.
5. Tandatangan yang diturunkan ialah tandatangan orang kornpeten yang diberi kuasa oleh syarikat yang
melaksanakan kerja penyeliaan dan penyiapan kerja elektrik.
6. Nombor muka surat bagi setiap helaian hendaklah ditunjukkan bersama- sama dengan jumlah bilangan muka
surat yang terlibat.
-15ii-
7. Pemunya atau pengurusan pepasangan hendakiah mengemukakan Perakuan Penyeliaan dan Penyiapan dan Perakuan
Ujian (Borang G dan H dalam Jadual Pertama) kepada pemegang lesen atau pihak berkuasa bekalan, mengikut mana-
mana yang berkenaan, bagi menerima elektrik daripada pemegang lesen atau pihak berkuasa bekalan.
8. Apabila diterima Perakuan dalam perenggan 7, pemegang lesen atau pihak berkuasa bekalan hendaklah dari
tarikh itu seterusnya membekalkan elektrik seperti yang diminta oleh pemunya atau pengurusan pepasangan.
*potong mana-mana yang tidak berkenaan
-15iii-
JKKP 6 - REPORT FOR OCCUPATIONAL ACCIDENT / DANGEROUS OCCURRENCE
(NOTIFICATION OF ACCIDENT, DANGEROUS OCCURRENCE, OCCUPATIONAL POISONING AND OCCUPATIONAL DISEASE) 2004
Part A - Detail of Notifier Part B - Affected person

Notifier - Regulation 5 (1) & (2) Employer (If more than one person please use separate form)
Name Name
Date of Birth
Designation
NRIC/Passport No
Nationality M F
Name & Address of Organisation Gender
Occupation
Name & Address of Organisation
ROC No JKKP Reg. No

Contact person (if different from above) Location of accident
Contact No Date and time of incident
Industrial Classification Code (Table 3) Date of first informing DOSH
Part C - Description of accident of dangerous occurrence

Please describe what happened before, during and after the incident
Signature of Notifier
Date
Disclaimer
Completing this form does not constitute to an admission of liability of any kind by the person making the report or by any other person(s)
-16-
JKKP 7
REPORT FOR OCCUPATIONAL POISONING / OCCUPATIONAL DISEASE OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH
(NOTIFICATION OF ACCIDENT, DANGEROUS OCCURANCE, OCCUPATIONAL POISONING AND OCCUPATIONAL DISEASE) REGULATION 2004
Part A1 Part A2
Notifier - Regulation 7(1) Employer Notifier - Regulation 7(2) Registered Medical Practitioner
(If more than one person please use separate form)
Name Name
Designation Designation
Name & Address of Organisation Address of Clinic / Hospital
Contact Numbe Contact Number
R.O.C. No JKKP Reg. No
Part B - Affected Person Part C - Occupational Poisoning / Disease

Name Diagnosis / Provisional Diagnosis
Date of Birth Date of Diagnosis
NIRC/Passport No
Gender Male
Nationality Name and Address of Attending Doctor
Female
Occupation
Name & Address of Organisation
Location of incident
Part D
Description of work that led to occupational poisoning/disease (Please describe any work done by the affected person which might have led to them getting the
disease is thought to have been caused by exposure to an agent at work, e.g.a specific chemical - please state what that agent is)
Signature of Notifier
Date
Disclaimer
Completing this form does not constitute to an admission of liability of any kind by the person making the report or by any other person(s)
-17-
JKKP 8 ( I ) /( IV )
Page …….. of ….….
For Calender Year 20
Register of Accident, Dangerous Occurrence, Industrial Classification
Occupational Poising and Occupational Diseace
(Refer to Table 3,insert code)
Size of Industry #
Please tick ( / ) (Refer JKKP 8 (IV/IV) B M S
Name of employer/
self employer :
Note: This form is required by Regulation 10 of the
Employers are required to maintain
Occupational Safety and Health (Notification of Accident, Name of Company :
a record of all accidents and
Dangerous Occurrence, Occupational Poisoning and
diseases arising out of or in Address :
Disease) Regulation 2004 and must be kept in the place
connection with work which occur at
of work for 5 years. Failure to maintain and post is a
the place of work..
contravention of the above.
Tel. No :
Employment Nature of work
Employees Name & I/C or Gender Job Description Date of Time of
No: Age Citizenship Status (Refer when incident
Passport No. (Refer Table 8 ) incident incident
M F Table 7 ) occurred
# Size of industry
B : Annual sales turnover > RM 25 mil. (W orkers > 151) Certification of Annual register totals by : ……………………………………………
M : Annual sales turnover = RM 10 - RM 25 mil. (W orkes 51 - 150) Title : ……………………………………………
S : Annual sales turnover < RM 10 mil. (W orkers< 50) Date : …………………………………………...
-18i-
JKKP 8 ( II ) /( IV )
OCCUPATIONAL ACCIDENT CASES
Outcome accident * Accident with lost workdays
Body Location of Type of Accident Agent causing
Type of injury Date
injury (Refer Table 9 ) Accident injury
Accident cases Enter number of (Refer Table 10 ) submission
No: (Refer Table 12 ) (2) without lost (Refer Table 11 )
PD NPD D with days away days away from (9) JKKP 6
(1) from work workdays (10)
(3) (4) (5) work (11)
(6) (7) (8)
(Yes/ No) ( Yes / No )
PD : Permanent Disability Certification of Annual register totals by : ………………………………………….

NPD : Non Permanent Disability Title: : ………………………………………….
D : Death Date : ………………………………………….
-18ii-
JKKP 8 ( II ) /( IV )
OCCUPATIONAL ACCIDENT CASES
Outcome accident * Accident with lost workdays
Body Location of Type of Accident Agent causing
Accident cases Enter number of Accident Type of injury Date
injury (Refer Table 9 ) injury
with days away days away from without lost (Refer Table 10 ) submission
No: (Refer Table 12 ) (2) (Refer Table 11 )
PD NPD D from work work workdays (9) JKKP 6
(1) (6) (10)
(3) (4) (5) (7) (8) (1)
(Yes/ No)
( Yes / No )
T days
o Ye
t s Yes
a
l
PD : Permanent Disability Certification of Annual register totals by : ………………………………………….

NPD : Non Permanent Disability Title: : ………………………………………….
D : Death Date : ………………………………………….
-18iii-
JKKP 8 ( III ) /( IV )
OCCUPATIONAL POISING AND DISEASE CASES DANGEROUS OCCURRENCE
Poisoning/ Disease with lost
Date of Agent workdays Location
Location of Type of Route of Type of
causing Date of of Date of
Occupational Poisoning/ Poisoning/ Entry Poisoning/ Poisoning/ Fatalities Dangerous No. days
Poisoning/ Disease Enter Date of Time of
Poisoning/ Disease Disease (Refer Disease submission Occurrence incident not Submission
No. Disease cases with number of (death) incident incident
Disease (Refer (Refer Table without lost JKKP 7 (Refer (Refer operating JKKP 6
(Refer days away days away (20) (23) (24)
detected Table 12 ) Table 16 ) 17 ) workdays (21) Table 6 ) Table 4 ) (26) (27)
Table 18 ) from work from work
(12) (13) (14) (15) (19) (22) (25)
(16) (17) (18)
( Yes / No ) ( Yes / No )
Total:
Yes days Yes
Certification of Annual register totals by : ………………………………………….

Title: : ………………………………………….
Date : ………………………………………….
-18iv-
JKKP 8( IV / IV )
1. Occupational Accident and Occupational Poisoning / Disease Register (Covering Calenda Year 20…………)
● Complete this section by copying totals from the annual register.
● If there were no Occupational accident, Occupational Poisoning or disease, please fill section Y & Z only.
OCCUPATIONAL ACCIDENT CASES OCCUPATIONAL POISONING AND DISEASE CASES
Total man-hours
Total Poisoning or
worked in Year 20…… …
Accident disease without lost
Total of Poisoning or
related Accident with lost Accident without Poisoning or disease with workdays
number of disease related
fatalities workdays lost workdays lost workdays
accidents fatalities
(death)
(Round up to the
nearest whole number)
Total Total average
Total Enter the Total number of
accident Total accident Poisoning or employment in
Number of number of Number of no. of days Poisoning/ disease
cases with cases without disease with Year 20………
daeths days away death away from cases
days away lost workdays lost workdays
from work work
from work
(Round up to the
nearest whole number)
** Note: 1 Day = 8 hours 1 death = 6000 day (lost days)

OCCUPATIONAL ACCIDENT CASES OCCUPATIONAL POISONING AND DISEASE CASES
Fatality Rate = No. of fatalities (A) X 1000 Fatality Rate = No. of fatalities (T) X 1000
Annual average of No. employees(Z) Annual average of No. employees (Z)
Incident Rate = No. of accidents (E) X 1000 Incident Rate = No. of Poisoning & disease (X) X 1000
Annual average of No. employees(Z) Annual average of No. employees (Z)
Frequency Rate = No. of accidents (E) X 1,000,000 Frequency Rate = No. of Poisoning & disease (X) X 1,000,000
Total man-hours worked (Y) Total man-hours worked (Y)
Severity Rate = Total workdays lost (C) X 1,000,000 Severity Rate = Total workdays lost (V) X 1,000,000
Total man-hours worked (Y) Total man-hours worked (Y)
# Size of industry NAME:
B : Annual sales turnover > RM 25 mil. (W orkers > 151 orang) TITLE:
M : Annual sales turnover = RM 10 - RM 25 mil. (W orkes 51 - 150 orang)
S : Annual sales turnover < RM 10 mil. (W orkers< 50 orang) SIGNATURE:
-18v- DATE:
Jika bilangan helaian mukasurat Rujuk kepada
(I)/(IV) melebihi 1, sila nyatakan Jadual 3 ,
jumlah helaian di sini isikan kod Rujuk
klasifikasi kepada
Cth: Mukasurat 1 dari 2 industri sahaja. bahagian
Cth: 24119 bawah
Sila nyatakan tahun daftar ini mukasurat
dibuat. ini dan
tandakan
yang
berkaitan
Isikan
nama
pemilik
syarikat
Isikan
alamat
lengkap
syarikat
dan No.
telefon
No. di lajur ini merujuk No. Sila rujuk kepada Jadual 8 , dan isikan Isikan lajur ini untuk kes- Isikan keterangan ringkas
kepada keterangan di kod jenis pekerjaan sahaja. Jika jenis kes kemalangan dan kegiatan semasa kejadian
mukasurat (II)/(IV) dan pekerjaan mangsa tiada dalam jadual kejadian berbahaya berlaku bagi kes
(III)/(IV) tersebut, isikan jenis pekerjaan sebenar kemalangan/kejadian
sahaja
mangsa. berbahaya atau sebelum
Isikan lajur ini jika kemalangan / mangsa didiagnos dengan
Isikan laj ur ini untuk kes-
penyakit / keracunan melibatkan penyakit/keracunan
kes kemalangan dan
mangsa. Jika tidak, biarkan kosong, Sila rujuk kepada Jadual 7 , dan isikan pekerjaan
status pekerjaan mangsa (employee, kejadian berbahaya
kemudian isikan keterangan kejadian di sahaja
mukasurat (III)/(IV) self-employed atau others)
Hendaklah diperakukan oleh

Majikan, wakil majikan,
pengurusan tertinggi syarikat
-19i-
No. di lajur in
merujuk No. Rujuk kepada Nyatakan
kepada bahagian bawah Tandakan Ya jika jumlah Tandakan Ya jika
keterangan mukasurat ini dan kemalangan hilang kemalangan tanpa
di mukasurat tandakan pada lajur menyebabkan hilang hari hilang hari bekerja
(I)/(IV) yang berkenaan hari bekerja bekerja
Rujuk kepada Jadual 12

Garispanduan NADOPOD Isikan jumlah Isikan jumlah
dan isikan kod sahaja kemalangan hilang hari Rujuk kepada Jadual 11
bekerja Garispanduan NADOPOD
Cth: 409 dan isikan kod sahaja
Isikan jumlah Cth: 221
Rujuk kepada Jadual 9
Ya Isikan jumlah
Garispanduan NADOPOD
Ya Rujuk kepada Jadual 10
dan isikan kod sahaja
Cth: 110 Garispanduan NADOPOD
Cth: 60
Isikan tarikh menghantar

Borang JKKP 6
(jika berkenaan)

-19ii-
No. di lajur in Nyatakan
merujuk No. Tandakan Ya jika jumlah Tandakan Ya jika
kepada penyakit / keracunan hilang penyakit / keracunan
keterangan menyebabkan hilang hari tidak menyebabkan
di mukasurat hari bekerja bekerja hilang hari bekerja
(I)/(IV)
Tarikh ini merujuk Isikan tarikh Isikan tarikh

kepada tarikh menghantar menghantar
pertama kali Borang JKKP 7 Borang JKKP 6
simptom itu dikesan Isikan jumlah (jika
Ya Rujuk kepada Jadual 6 berkenaan)
Rujuk kepada Jadual 12 Garispanduan NADOPOD
Garispanduan NADOPOD Isikan jumlah dan isikan kod sahaja Nyatakan bilangan hari
dan isikan kod sahaja hilang hari tidak beroperasi akibat
Cth: 510
Cth: 310 bekerja daripada kejadian
Isikan tarikh kejadian berbahaya berkenaan
Rujuk kepada Jadual 16 berbahaya tersebut
Isikan jumlah
Garispanduan NADOPOD berlaku Rujuk kepada Jadual 4
Ya
dan isikan kod sahaja Garispanduan NADOPOD
Cth: 106 Isikan jumlah pekerja dan isikan kod sahaja
Isikan tarikh kejadian
yang maut akibat Cth: 5
Rujuk kepada Jadual 17 berbahaya tersebut
Garispanduan NADOPOD penyakit / keracunan berlaku
Cth: 1
-19iii-
Sila nyatakan juml
Sila nyatakan tahun daftar ini ah kes penyakit /
dibuat. keracunan tanpa
hilang hari bekerja
Sila nyatakan
Sila nyatakan Cara pengiraan =
Sila nyatakan jumlah kes
Sila nyatakan jumlah keseluruhan
jumlah kes kemalangan
jumlah kes kes penyakit / Jumlah pekerja
kemalangan maut tanpa hilang
penyakit / keracunan pada daripada Januari
hari bekerja
keracunan yang tahun tersebut sehingga Disember
Sila nyatakan
melibatkan hilang 12
jumlah kes
kemalangan yang Sila nyatakan hari bekerja
melibatkan hilang jumlah keseluruhan Cara pengiraan =
hari bekerja kes kemalangan Sila nyatakan
Jumlah purata pekerja tahunan ( Z)
Sila nyatakan jumlah hilang hari x
jumlah hilang Sila nyatakan bekerja akibat bilangan hari bekerja dalam setahun
hari jumlah kematian penyakit / x
bekerja ** pada akibat penyakit / keracunan jumlah jam bekerja dalam sehari **
tahun tersebut
keracunan
-19iv-
-19v-
SENARAI SEMAK SELF ASSESSMENT BAHAN KIMIA MERBAHAYA
MAKLUMAT AM
1 MAKLUMAT TEMPAT KERJA
1.1 Nama Projek
1.2 Kontraktor
1.3 No. Kontrak 1.8 Bil. Pekerja
1.4 Pegawai Dihubungi Lelaki
1.5 No. Telefon Perempuan
1.6 No. Daftar JKKP
1.7 Tarikh Milik Tapak 1.9 Tarikh Penilaian
2 PENGURUSAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN
a-d, sila tanda / di kotak berkenaan d-f, sila nyatakan bilangan
Ada Tiada N/A
a) J/K K & K d) Bil .bahan kimia racun makhluk perosak
b) Dasar K&K e) Bil. buangan terjadual
c) Pegawai K&K f) Bil.bahan kimia berbahaya kepada
kesihatan yang lain
3 KHIDMAT ORANG YANG KOMPETEN
Ada Tiada
a) Assessor
Lantikan Sendiri / Konsultan
No. Pendaftaran
(Masukkan no. pendaftaran assessor yang terkini)
-20i-
Perkara-perkara Klausa
1 Daftar Bahan Kimia Berbahaya Kepada Kesihatan (BKBKK).
a) Daftar bahan kimia berbahaya kepada kesihatan (BKBKK).
Ada
Sebahagian 5(1)
Tiada
b) Kandungan daftar bahan kimia berbahaya kepada kesihatan (BKBKK)

i. Senarai semua BKBKK
ii. SDS (kecuali buangan terjadual)
iii. Jumlah purata yang digunakan/dikeluarkan/disimpan 5(2)
iv. Proses dan kawasan kerja.
v. Nama dan alamat pembekal.
c) Kemaskini Daftar BKBKK

Ya 5(2)
Tidak
d) Daftar BKBKK mudah didapatkan.

Ada
Sebahagian 5(3)
Tiada
2 Pengawalan Pendedahan
a) Prosedur penggunaan PPE (sekiranya penggunaan PPE dicadangkan dalam Penaksiran
Risiko Kepada Kesihatan)
i. Prosedur pengeluaran, penyelenggaraan,dan pemeriksaan PPE. 16(2)
ii. Latihan penggunaan PPE.
b) Kriteria PPE yang diluluskan yang diberikan kepada pekerja

i. Sesuai dengan jenis kerja.
ii. Padan dengan pekerja. 16(3)
iii. Tidak memudaratkan kesihatan pekerja.
iv. Cukup bekalan dan mudah didapatkan.
3 Pelabelan dan pelabelan semula

a) Bekas BKBKK dilabel mengikut peraturan (CLASS /Pesticide /Schedule Waste)
Ada
Sebahagian 20
Tiada
b) Adakah majikan melabel semula selepas bahan kimia dipindahkan bekas atau label
tertanggal atau rosak atau
Ada 21
Sebahagian
Tiada
4 Maklumat, Arahan dan Latihan

i. Sediakan latihan dan langkah pencegahan risiko BKBKK.
ii. Program latihan sekurang-kurangnya sekali dalam 2 tahun.
iii. Program latihan didokumenkan. 22
iv. Latihan untuk pekerja baru.
-20ii-
Perkara-perkara Klausa
5 Pemantauan pendedahan di tempat kerja
i. Telah menjalankan pemantauan seperti dalam laporan penaksiran risiko kepada kesihatan
ii. Mematuhi tempoh masa yang ditetapkan. 26
iii. Laporan hendaklah disimpan oleh majikan.
6 Tanda amaran
i. Ditampal di tempat yang mudah dilihat
ii. Memberi amaran tentang bahaya
29
iii. Dwi-bahasa.
iv. Tulisan berwarna merah tua dan latarbelakang berwarna putih.
7 Penyimpanan rekod secara am

i. Penaksiran Risiko Kepada Kesihatan 13
ii. Pengawasan kesihatan 27
iii. Pemantauan Pendedahan 26
iv. PPE 16
v. Latihan 22
-20iii-
SENARAI SEMAK BERKALA LOJI/MESIN
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
MAKLUMAT LOJI DAN MESIN
JENIS LOJI/ MESIN NO. MODEL
NO. PENDAFTARAN LOKASI
OPERATOR

1 Minyak enjin/penapis dalam keadaan baik
2 Air penyejuk yang mencukupi
3 Air bateri yang mencukupi
4 Bahan api yang mencukupi
5 Minyak sprocket yang mencukupi
6 Minyak hidraulik yang mencukupi
7 Body/Bucket dalam keadaan baik
8 Tayar/Roda/Rantai dalam keadaan baik
9 Sistem brek berfungsi dan dalam keadaan baik
10 Steering system berfungsi dalam keadaan baik
11 Lampu berfungsi dan dalam keadaan baik
12 Isyarat berfungsi dan dalam keadaan baik
13 Hon berfungsi dan dalam keadaan baik
14 Keadaan enjin yang baik
HASIL PEMERIKSAAN :
DIPERIKSA OLEH :
JAWATAN
TARIKH
JAWATAN
TARIKH
-21-
SENARAI SEMAK BERKALA PEMERIKSAAN JENTERA
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
MAKLUMAT PEMANDU
NO. KP/
NAMA PEMANDU TANDATANGAN
PASPORT
KELAS LESEN TEMPOH SAH
JENIS KENDERAAN

1 Lampu utama
2 Petunjuk (Indicators)
3 Lampu kecemasan (Hazard Light)
4 Hon
5 Lampu brek
6 Pengelap cermin
7 Lampu undur
8 Penggera undur (Reverse Alarm)
9 Ekzos
10 Keadaan tayar
11 Tekanan tayar
12 Cermin sisi
13 Cermin pandang belakang
14 Meter kelajuan (Speedometer)
15 Brek tangan
16 Brek kecemasan
17 Pemadam api mudah alih
HASIL PEMERIKSAAN :
DIPERIKSA OLEH PENYELIA KONTRAKTOR :

JAWATAN
TARIKH
DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH PEGAWAI KESELAMATAN :
JAWATAN
TARIKH

-22-
SENARAI SEMAK BERKALA PEMERIKSAAN TOWER/ MOBILE/ CRAWLERS CRANE
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
MALUMAT KREN
JENIS KREN
MODEL DAN PEMBUAT
MUATAN (SAFE WORKING LOAD)
SIJIL KELAYAKAN (NOMBOR DAN TEMPOH SAH)
MAKLUMAT OPERATOR
NAMA
NO. KAD PENGENALAN
SIJIL KOMPETENSI
TEMPOH SAH
MAKLUMAT PEMERIKSA
PEMERIKSA TANDATANGAN
JAWATAN
SYARIKAT
TARIKH
PEMERIKSAAN
DOKUMEN-DOKUMEN BERKAITAN
Sijil Perakuan Kelayakan (PMA) Laporan/Rekod Penyelenggaraan

Laporan Pemeriksaan Pihak Berkecuali (Third Party ) Buku Log Kren
Sijil Kompetensi Pengendali Carta Beban (Load Chart )
SijIl pemeriksaan wire rope Sijil keselamatan untuk peralatan mengangkat
Lukisan Kelulusan Platform (sling, shackle etc)
Lain-lain dokumen (Nyatakan : )
BIL. BAIK PERKARA MEMUASKAN

YA TIDAK CATATAN TIDAK
1 FITNESS CERTIFICATE (PMA VALIDITY)

2 LOAD CHART
3 POWER SUPPLY
4 RADIO COMMUNICATION/SIGNALMAN
5 CABIN CONDITION & HOUSEKEEPING
6 FOUNDATION BASE
7 BOLTS AND NUTS ON TOWER/MAST
8 RESTING PLATFORM (EVERY 6 METERS)
9 LADDERS/ACCESS TO MAST & CABIN
10 WIRE ROPES
-23i-
11 FIRE EXTINGUISHER
12 HORN/SIREN
13 CRANE MOTOR
14 COUNTER WEIGHT
15 HOOK, BLOK AND SHEAVERS
16 SWING LOCK
17 FLOOD LIGHTS
18 LIGHTING PROTECTOR
19 EARTH WIRE
20 WORKING PLATFORM, GRATING & HANDRAIL
21 CONTROL PANEL
22 WIND SPEED/DIRECTION
23 AIRCRAFT WARNING LIGHT
24 TROLLEY LIMIT SWITCH
25 HOISTING LIMIT SWITCH
26 SWING LIMIT SWITCH
27 MOVEMENT LIMIT SWITCH
28 TROLLEY SPEED LIMIT SWITCH
29 LAIN-LAIN (Nyatakan) :
HASIL PEMERIKSAAN :
DIPERIKSA OLEH :
JAWATAN
TARIKH
JAWATAN
TARIKH
-23ii-
SENARAI SEMAKAN TANGGA MUDAH ALIH
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
BUTIRAN TANGGA MUDAH ALIH
BAHAN Aluminium/kayu/lain-lain
BIL. SENARAI SEMAKAN YA TIDAK CATATAN
Adakah Tangga Mudah Alih kelihatan selamat dan dipasang di

1
tempat yang selamat?
2 Adakah kedudukan Tangga Mudah Alih menghalang laluan?
Adakah Tangga Mudah Alih tidak bengkok, retak atau

3
berlekuk?
4 Adakah asas Tangga Mudah Alih kukuh dan stabil?
Adakah perembat (braces ) pada struktur tangga berkeadaan

5
baik atau rosak?
6 Adakah pemasangan rivets , bolts dan skru berkeadaan baik?
Adakah Tangga Mudah Alih bebas daripada minyak dan gris

7
yang boleh membahayakan penggunanya?
Adakah Had Kapasiti Beban dicetak pada Tangga Mudah
8
Alih?
Adakah terdapat tanda amaran 'BUKAN UNTUK KEGUNAAN
9
ELEKTRIKAL' pada tangga jenis logam?
Adakah Tangga Mudah Alih SESUAI dan SELAMAT
10
digunakan untuk jenis kerja di kawasan tersebut?
Ketinggian Single Ladder tidak melebihi 9m dan Extension
11
Ladder tidak melebihi 15m?
Nota :
1. Semua Tangga Mudah Alih perlu disimpan di tempat penyimpanan khas.
2. Garis sempadan ruang penyimpanan Tangga Mudah Alih hendaklah ditandakan.
3. Manual/Prosedur penggunaan Tangga Mudah Alih hendaklah dipamerkan di tempat penyimpanan.
4. Semua Tangga Mudah Alih hendaklah didaftarkan dalam inventori.
JAWATAN
TARIKH
JAWATAN
TARIKH

-24-
SENARAI SEMAK TUGAS PENGAWAL KESELAMATAN
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
TARIKH MASA LOKASI KAWALAN NAMA PENGAWAL BERTUGAS

1 Memastikan kawasan pejabat dalam keadaan baik dan terkawal
Memastikan bilik pejabat tiada tanda-tanda diceroboh selepas waktu
2
pejabat
Memastikan tempat setor penyimpanan di dalam keadaan terkawal
3
dan tiada tanda-tanda diceroboh
4 Memastikan barangan binaan bangunan tidak dicuri
5 Memastikan kawasan tempat tinggal pekerja tidak diceroboh
Memastikan kenderaan awam/jentera tidak menghalang laluan masuk
6
ke kawasan pejabat dan kawasan kerja
Memastikan pagar di sekeliling tapak projek dan pejabat tiada tanda-
7
tanda diceroboh atau dipecah
Memastikan semua pintu dan tingkap pejabat dan setor penyimpanan
8
dikunci selepas waktu pejabat/cuti umum
Memastikan kenderaan dan jentera binaan yang digunakan disimpan
9
di kawasan yang dikhaskan selepas waktu bekerja
Memastikan pelawat-pelawat memasuki tapak projek mengikut
10
peraturan-peraturan yang telah ditetapkan
11 Memastikan lampu berfungsi pada masa yang diperlukan
LAPORAN/ULASAN LAIN (jika ada)
DIPERIKSA OLEH : DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH :
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :

-25-
SENARAI SEMAK KAWALAN PEMBIAKAN NYAMUK
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
KAEDAH KAWALAN
BAHAN KIMIA YANG DIGUNAKAN SDS disertakan
PERALATAN YANG DIGUNAKAN

JUMLAH YANG DIGUNAKAN
KAEDAH PENGGUNAAN
NO PERKARA YA TIDAK CATATAN
Adakah kerja semburan bahan kimia/taburan ubat

1
jentik-jentik dijalankan oleh pekerja yang terlatih?
Adakah peralatan keselamatan dibekalkan kepada

2
pekerja semasa menjalankan kerja mereka?
Adakah kerja dijalankan di bawah penyeliaan

3
penyelia yang bertanggungjawab?
Adakah Safety Data Sheet (SDS) yang digunakan

4 terdapat di tempat kerja, dibaca dan difahami oleh
pekerja yang menjalankan kerja?
Adakah semua kawasan air yang bertakung telah

5
disembur atau diletakkan ubat jentik-jentik?
Adakah terdapat jentik-jentik yang hidup di

6 kawasan air yang bertakung semasa pemeriksaan
dijalankan?
Adakah semburan asap dilakukan di sekeliling
kawasan projek (termasuk pejabat tapak, rumah
7
pekerja, stor dan bengkel) bagi menghalau
nyamuk?
Adakah jadual berkala kawalan pembiakkan

8
nyamuk disediakan dan dipatuhi?
DISEDIAKAN DAN DIPERIKSA OLEH : DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH :
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
-26-
SENARAI SEMAK PEMASANGAN PERANCAH
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
PERINCIAN PERANCAH
JENIS PERANCAH
LOKASI
TUJUAN PERANCAH
TARIKH PEMASANGAN
DOKUMEN WAJIB (DILAMPIRKAN)
1 KELULUSAN REKABENTUK PERANCAH :

a. Ketinggian Perancah yang melebihi 40m bagi Metal Tube dan 15m bagi lain-lain jenis perancah.
JURUTERA BERTAULIAH (P.E)
*** Pengiraan Rekabentuk dan Lukisan (Pelan lantai, pandangan hadapan dan pandangan sisi)
b. Ketinggian Perancah yang sama atau kurang 40m bagi Metal Tube
PEMERIKSA PERANCAH BERTAULIAH
*** Pengiraan Rekabentuk dan Lukisan (Pelan lantai, pandangan hadapan dan pandangan sisi)
2 PEMERIKSAAN PERANCAH
PEMERIKSAAN PEMASANG, PENYELIA DAN PEMERIKSA PERANCAH BERTAULIAH
***Sijil Kompeten bagi Pemasang,Penyelia dan Pemeriksa Perancah
3 LAPORAN
METHOD STATEMENT (Methodology, HIRADC dan SOP)
LAPORAN PEMERIKSAAN BERKALA

*** Laporan Senarai Semak Pemeriksaan merangkumi sela 7 hari, perubahan cuaca dan bahagian perancah yang teranjak.
4 DOKUMEN LAIN
Surat Keputusan Permohonan Kebenaran Pemasangan Perancah (JKKP)
LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN):
*** Sila rujuk Garis Panduan Kelulusan Rekabentuk Perancah Terkini oleh JKKP.
NO ITEM YA TIDAK CATITAN

1.0 KEKUKUHAN DAN KESTABILAN
1.1 Perancah dibina di atas asas/papan pengalas yang
kukuh dan sempurna
1.2 Semua kaki perancah dipasang dengan jack-base
1.3 Semua komponen perancah dipasang dengan
sempurna termasuk kerangka perancah, sleve
coupler dan joint pin
1.4 Paip penyimpai/pengukuh diikat pada kerangka
perancah dengan menggunakan angle coupler atau
swivel coupler dan pada sudut yang betul
1.5 Paip pengikat melintang diikat pada kerangka
perancah (luar dan dalam) pada setiap 5 tingkat
perancah
1.6 Tie back dipasang pada setiap 2 tingkat kerangka
perancah atau setiap tingkat bangunan bermula
daripada bawah atau setiap 4 meter
1.7 Jarak tie back tidak melebihi 3 ruang kerangka
perancah atau 7.5m (yang mana lebih dekat)
1.8 Jarak tie back tidak melebihi satu ruang daripada
yang terakhir di dalam susunan berselang-seli
1.9 Pengikat sementara yang kukuh dipasang pada
bahagian atas kawasan kerja sekurang-kurangnya 2
tingkat kerangka perancah yang teratas sekali
-27i-
2.0 PELANTAR KERJA/JALAN SELAMAT KELUAR & MASUK
2.1 Pelantar kerja yang menyeluruh (mencukupi) di
pasang pada kawasan kerja.
2.2 Pelantar kerja yang berasingan dipasang dengan
guard rail dan toe-board.
2.3 Saiz pelantar platform yang digunakan ialah
635mm, 860mm atau 1100mm
2.4 Pelantar kerja, jalan keluar atau masuk adalah
bersih, sempurna dan selamat digunakan.
2.5 Jarak tepi bangunan dan pelantar kerja adalah tidak
melebihi 460mm .
2.6 Lukisan perancah yang melebihi 45 meter tinggi di
sediakaan oleh Jurutera Profesional (P. E)
2.7 Perancah dibina satu tingkat lebih tinggi daripada
lantai bangunan yang dalam pembinaan.
3.0 PENGURUSAN DI TAPAK PROJEK
3.1 Kerja pemasangan perancah diselia oleh pemasang
perancah yang bertauliah.
3.2 Penyelia dan pemasang perancah adalah terlatih.
3.3 Rekod penyenggaraan disimpan untuk pemeriksaan.
3.4 Pemeriksaan perancah direkodkan dalam buku log.

3.5 Jaring keselamatan dipasang di sekeliling bangunan
dan dalam keadaan yang sempurna dan mencukupi
4.0 SEBELUM PEMASANGAN

4.1 Lukisan binaan perancah disediakan sebelum
pemasangan.
4.2 Kerangka dan kelengkapan perancah yang
mencukupi sebelum pemasangan.
4.3 Kerangka dan kelengkapan perancah dibina
mengikut spesifikasi yang ditetapkan.
4.4 Kerangka dan kelengkapan perancah di dalam
keadaan selamat untuk digunakan
4.5 Kawasan kerja pemasangan perancah selamat dan
tiada laluan kabel elektrik di atas atau keperluan
fasalitis di dalam tanah.
4.6 Tanah tapak asas perancah dipadatkan (hentak)
dan diratakan.
4.7 Ujian ke atas tanah tapak asas perancah dijalankan
(jika perlu seperti FDT)
4.8 Kawasan pemasangan perancah mempunyi potensi
untuk air bertakung.
4.9 Mengenalpasti risiko yang mungkin wujud
disekitaran kawasan pemasangan perancah.
5.0 SEMASA PEMASANGAN

5.1 Pastikan kayu/papan pengalas diletakkan
keseluruhannya dikedudukan yang betul diatas
bracket /tempat penyokong yang diperlukan
5.2 Binaan perancah serata tinggi, tegak dan sesiku.
-27ii-
6.0 SELEPAS PEMASANGAN
Pemasangan perancah mematuhi lukisan perancah
6.1
yang telah ditetapkan.
Membuat pemeriksaan terakhir terhadap semua

6.2 kelengkapan perancah dan membuat penyelarasan
yang perlu bagi memastikan dikedudukan yang betul.
Memastikan perancah yang dipasang kukuh dan

6.3
tegak
Semua tag perancah yang diperlukan dipasang dan
6.4
di kemaskini pada setiap masa
ULASAN (jika ada)
DISEDIAKAN DAN DIPERIKSA OLEH PEMERIKSA

PERANCAH BERTAULIAH:
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
-27iii-
SENARAI SEMAK SET JANAKUASA (GENSET)
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
MAKLUMAT SET JANAKUASA

MODEL PEMBEKAL KAPASITI
A BARANG DAN PERALATAN
1 Peralatan/perkakas rosak atau cacat
2 Tiada gegaran atau bunyi luar biasa semasa operasi
Penghadang keselamatan disediakan untuk bahagian yang
3
bergerak/berputar
4 Bekalan kuasa dilindungi oleh ELCB
5 ELCB berfungsi dengan betul (Sensitivity /keberkesanan)
6 Body/frame telah dibumikan
7 Peralatan dipasang dengan selamat
8 Pemadam api disediakan dan berfungsi
9 Mesin yang dibekalkan dilindungi dengan sempurna daripada hujan
10 Housekeeping di kawasan persekitaran diselenggara dengan baik
11 Keadaan enjin yang baik dan berfungsi/tiada kebocoran

12 Panel janakuasa dalam keadaan baik dan berfungsi
B KABEL DAN PENYAMBUNG
14 Kabel yang sesuai digunakan
15 Semua terminals adalah selamat, ditebat dan tidak terdedah
16 Penebatan kabel dalam keadaan yang baik
Semua penyambung kabel bersesuaian dan dalam keadaan
17
sempurna
18 Semua receptacle dalam keadaan baik dan sempurna
19 Semua suis dibekal dengan sempurna/lengkap dan bertutup
20 Kabel dipasang dengan sempurna dan dalam keadaan selamat
DIPERIKSA OLEH PENYELIA ELEKTRIK YANG
DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH:
KOMPETEN :
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
CATATAN : - Terdapat perkataan di dalam Bahasa Inggeris untuk mengelakkan kekeliruan terjemahan dan salah faham.
- ELCB : Electrical Leakage Circuit Breaker
- Penggunaan borang ini tertakluk kepada penggunaan genset yang memerlukan kelulusan Suruhanjaya
Tenaga dan Jabatan Alam Sekitar
-28-
SENARAI SEMAK KESELAMATAN AM PERALATAN ELEKTRIK
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK

1 Pekerja elektrik telah diberi pengetahuan, arahan dan latihan
Program penyenggaraan disediakan untuk kerja pemasangan

2
elektrik
3 Peralatan elektrik telah diuji
'Residual Current Devices' (RCD) dipasang pada papan suis atau

4
soket tetap
5 Peralatan elektrik mudah alih dilindungi oleh RCD
6 'RCD device' dilabel dan diuji
7 Penyambung 'flexible cord' jenis 'molded' atau lutsinar
8 Suis, soket dan 'extension lead' berada dalam keadaan baik
'Flexible cord' dilindungi daripada terkena air, dirosakkan atau

9
dipotong
Papan litar dilabel dengan lengkap dan dilindungi daripada

10
kerosakan
11 Pemasangan lampudi lokasi yang bersesuaian dan selamat
12 Socket Outlets di lokasi yang sesuai dan selamat
13 Peralatan elektrik mudahalih dan bukan mudahalih dilabelkan
14 Rekod pengujian peralatan
Semua sub-litar, 'socket outlets' , generator mudahalih dan peralatan

15
dilindungi oleh ' RCD'
16 'Double adaptor' atau soket tiga-pin digunapakai
DIPERIKSA OLEH : DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH:
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
CATATAN : Terdapat perkataan di dalam Bahasa Inggeris untuk mengelakkan kekeliruan terjemahan dan salah faham.
-29-
REKOD PENYERAHAN ALAT PELINDUNG KESELAMATAN INDIVIDU (PPE)
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
KELENGKAPAN/ PERALATAN * KUANTITI KELENGKAPAN/ PERALATAN * KUANTITI
Pas pekerja Abah - Abah (Safety Harness )
Topi keselamatan Pelindung Muka
Kasut keselamatan Sarung Tangan
Pelindung mata Pelindung telinga
Pelindung pernafasan Lain-lain (nyatakan)
Pelindung telinga
* Catatkan jumlah terima atau TB sekiranya tidak berkenaan
SYARAT - SYARAT
Sila tandakan jika bersetuju

Saya bersetuju untuk bertanggungjawab ke atas barang-barang yang dibekalkan kepada saya.
Setelah tamat tempoh perkhidmatan saya atau peralatan tersebut telah tamat tempoh guna atau berlaku
kerosakan pada peralatan yang menyebabkan saya terdedah kepada bahaya, segala barang-barang atau
peralatan yang telah dibekalkan kepada saya akan dikembalikan kepada syarikat atau diganti dengan
peralatan yang baru, jika perlu.
Segala barangan dan peralatan yang dibekalkan kepada saya akan saya pakai dan gunakan semasa
bekerja pada setiap masa.
AKUAN PENERIMAAN
SAYA, SEPERTI BUTIRAN DI ATAS BERSETUJU DENGAN SYARAT-SYARAT DI ATAS DAN MENGAKU TELAH
MENERIMA PERALATAN DAN KELENGKAPAN KESELAMATAN SEPERTI SENARAI DI ATAS UNTUK KEGUNAAN DI
TAPAK PROJEK
NAMA : Tandatangan Penerima :
NO KP / PASSPORT :
NAMA MAJIKAN :
DISERAHKAN OLEH : DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH :
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
-30-
NOTIS PEMBERITAHUAN KETIDAKPATUHAN
NAMA PROJEK :
NO. KONTRAK :
DARIPADA : KEPADA :
TARIKH : UNTUK PERHATIAN :

BAHAGIAN A : BUTIRAN DAN MAKLUMAT KETIDAKPATUHAN
(Untuk diisi oleh Pegawai Keselamatan (SHO)/ Penyelia Keselamatan (SSS))
Tujuan notis ini adalah untuk memaklumkan kepada Penerima Notis bahawa perbuatan/ perlakuan/ aktiviti/ kaedah berikut telah
didapati MELANGGAR/ TIDAK MEMATUHI Akta, Undang-undang dan Peraturan/ Prosedur Keselamatan; direkodkan oleh
Pegawai Keselamatan (SHO)/ Penyelia Keselamatan (SSS) sebagai KETIDAKPATUHAN.
BUTIRAN KETIDAKPATUHAN
HURAIAN/ LAKARAN (Guna lampiran tambahan jika ruang tidak mencukupi) LOKASI :
TARIKH/ MASA :
RUJUKAN AKTA, UNDANG-UNDANG,

PERATURAN ATAU PROSEDUR
KESELAMATAN YANG DILANGGAR
ATAU TIDAK DIPATUHI :
CADANGAN
TINDAKAN
PEMBETULAN
Nama dan Jawatan Pegawai yang Mengeluarkan Notis Tandatangan Tarikh
Sila kembalikan bersama-sama dengan Cadangan Tindakan Pembetulan kepada Tarikh Perlu Siap
Pegawai Keselamatan yang Mengeluarkan Notis
BAHAGIAN B : TINDAKAN PEMBETULAN (Untuk diisi oleh Penerima Notis)
Nama dan Jawatan Penerima Notis Tandatangan Tarikh
BAHAGIAN C : KAJIAN KE ATAS TINDAKAN PEMBETULAN (Untuk diisi oleh Pegawai Keselamatan (SHO)/ Penyelia
Keselamatan (SSS))
Tindakan Pembetulan yang Telah Dibuat: Kajian Tindakan Pembetulan Dibuat Semula
Catatan :
Tutup
*Sila tandakan ( / ) pada ruang yang disediakan
PENGESAHAN DITERIMA (YA / TIDAK) PERLU PENAMBAHBAIKAN (YA / TIDAK) TANDATANGAN DAN CAP
NAMA
JAWATAN
TARIKH
-31-
APPENDIX 5
REGISTER OF CHEMICALS HAZARDOUS TO HEALTH
SECTION A : COMPANY INFORMATION
Name : DOSH Registration No. :
(Refer to Appendix 4 for Code of Sector and Appendix 5 for Class of Industry)
Address :
Code of Sector :
City : Postcode : Class of Industry :
State : Company Activity (Please enter ( / ) in the appropriate box :
Telephone No. : Manufacturer :

Distributor :
Formulator :
Email : Importer :
End-User :
-32i-
SECTION B : LIST OF CHEMICALS HAZARDOUS CHEMICAL TO HEALTH
Location : No. of Hazardous Chemical : No. of Workers : Male :
Process Operation : Female ::

Comply with
Classification,
Usage Of Packaging and
Type of Control Measures Name, Address of Supplier and
Product Name of Physical Form No. of Worker Chemical Name of Active Labelling
CAS No. Contact Number (Tel.
Name Chemical of Chemical Exposed Ingredients Regulation, 1977
No/email)
Engineering CSDS Class Label
PPE Type # Quantity## (Y/N) (Y/N)
Control
SECTION C : NAME OF PERSON WHO PREPARED OF REVIEWED

PREPARED BY : REVIEWED BY :
Name : Name :
Title : Title :
Date : Date :
(Signature) (Signature)
-32ii-
Bahagian Pengurusan Kualiti
Cawangan Dasar dan Pengurusan Korporat (CDPK)
Tingkat 31, Blok G
Ibu Pejabat JKR Malaysia
Jalan Sultan Salahuddin
50480 Kuala Lumpur

Senarai Semak Borang KKP Di Tapak Bina 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Senarai Semak Borang KKP Di Tapak Bina 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JKR 20700-0414-21

JABATAN KERJA RAYA MALAYSIA

Buku Panduan ini mengandungi senarai semak dan borang bagi

Senarai semak dan borang yang dibangunkan ini tidak

BIL. PERKARA M/S

24 SENARAI SEMAKAN TANGGA MUDAH ALIH 24

DISEDIAKAN OLEH : DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH :

@ HAKCIPTA JKR MALAYSIA

BIL PERKARA YA TIDAK CATATAN

LULUS UNTUK DIGUNAKAN TIDAK DILULUSKAN UNTUK DIGUNAKAN

@ HAKCIPTA JKR MALAYSIA

LULUS UNTUK DIGUNAKAN TIDAK DILULUSKAN UNTUK DIGUNAKAN

@ HAKCIPTA JKR MALAYSIA

SIJIL PERAKUAN KELAYAKAN (PMA)

14 Adakah sistem pendawaian bumi yang sempurna disediakan?

Adakah hos udara dan aksesori penyambung bagi Air

Adakah terdapat tanda-tanda kebocoran pada Pressurised

LULUS UNTUK DIGUNAKAN TIDAK DILULUSKAN UNTUK DIGUNAKAN

DISEDIAKAN OLEH : DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH :

@ HAKCIPTA JKR MALAYSIA

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : BACKHOE LOADER

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : EXCAVATOR

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : DUMPER

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : ROLLER COMPACTOR

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : CONCRETE MIXER

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : TRANSIT MIXER (applicable for batching plant on site)

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : CONCRETE PUMP

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : BOOM PLACER

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : CONCRETE VIBRATOR

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : BAR CUTTING MACHINE

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : BAR BENDING MACHINE

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : BREAKER

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : DRILL MACHINE

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN

Equipment name : MOBILE CRANE

Signature with date: : Signature with date: :

BUTIRAN PEMERIKSAAN MESIN