Borang :JKR.PK(O).04B-K&K.

43
No. Keluaran : 01
BORANG SIASATAN INSIDEN Pindaan : 00
Tarikh : 03 Januari 2011
Muka Surat : 1/ 2

A: JENIS INSIDEN
Maut Kecederaan Serius Kejadian Merbahaya Near Misses Keracunan

Penyakit Pekerjaan Kecederaan Ringan Lain - Lain :

B: INFOMASI BERKAITAN KEMALANGAN

Lokasi : Tarikh Kejadian : Masa:
Jumlah Terlibat : Organisasi : Saksi :
Keadaan Lokasi: Hujan / Kering / Licin / Berair / Lumpur / Ribut / Kabus / Gelap Pernah Terjadi : Ya / Tidak

C: FAKTOR PENYUMBANG
Keadaan tidak Selamat Kelakuan tidak Selamat Alam Semulajadi Faktor Lain dari Kawasan Tapak

D: ADUAN INSIDEN
PKT Individu Terbabit Pekerja Lain Lain-Lain Sumber

E: KECEDERAAN
Kehilangan Anggota Badan Kehilangan Deria Terbakar Kecacatan Kekal

Patah Gigitan Haiwan Koma / Akut Kecacatan sementara

First Aid Pendarahan Dalaman Lain - Lain :

F: BAHAGIAN BADAN YANG TERLIBAT

Kepala Mata Tangan Perut Dada Pinggul / Punggung

Bahu Kaki Jari- Jemari Hidung Mulut Kulit

Organ Pernafasan Organ Pencernaan Lain - Lain :

G: JENIS HAZARD YANG MENYUMBANG

Hazard Mekanikal Hazard Biologi Hazard Ergonomik Hazard Psiko Sosial

Hazard Elektrikal Hazard Kimia Hazard Fizikal Hazard Alam Sekitar

H: ALATAN DAN MESIN TERLIBAT

Perancah Lori Kren Alatan Tangan Alatan Berkuasa

Jentera Pengorek Alatan Pemanas Pipe Tangga Alatan Pejabat

I: STATUS PPE
Jenis PPE:
Dipakai Tidak Dipakai PPE Tidak Berkaitan

J: BAHAN KIMIA (JIKA BERKAITAN)

Kimia dilabel MSDS Dikendali oleh orang kompeten Adanya Medical Surveilance ERP telah dilaksanakan
 Borang :JKR.PK(O).04B-K&K.43
No. Keluaran : 01
BORANG SIASATAN INSIDEN Pindaan : 00
Tarikh : 03 Januari 2011
Muka Surat : 2/2

K: SEBAB - SEBAB KEMALANGAN (HASIL SIASATAN )

H: TINDAKAN PEMBETULAN DAN PENCEGAHAN

I: STATUS TINDAKAN
Dilaksanakan Dalam Tindakan Belum Dilaksanakan Sepenuhnya

Dilaksanakan tetapi perlu penambahbaikan Perlu Kajian Semula HIRARC

Perubahan Prosidur / SOP Dibuat Lain - Lain :

J: SEMAKAN DAN PASUKAN PENYIASATAN

LAPORAN DISEDIAKAN OLEH DISEMAK OLEH

Tandatangan : Tandatangan :
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :

K: SENARAI PASUKAN PENYIASATAN

Nama Organisasi Tandatangan Tarikh
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10