PERMIT MEMASUKI RUANG TERKURUNG

NAMA PROJEK

NO. KONTRAK

Borang
No. Keluaran
Pindaan
Tarikh
Muka Surat

JKR.PK(O).04B-K&K.24

:
:
:
:

01
00
03 Januari 2011
1/2

BUTIRAN MAKLUMAT
Nama Pemohon
Jawatan

Tandatangan Pemohon

Tujuan
Lokasi

Nama Pengawal Kemasukan Ruang Terkurung

Tarikh & Masa Mula

Tarikh & Masa Tamat

1)
2)

Nama Pekerja/Pelawat
3)
4)

POTENSI BAHAYA
Udara merbahaya

Bahaya mekanikal

Limpahan bahan kimia/efluen

Bahaya elektrikal

Kusut/Kotoran dengan objek-objek

Lain-lain

KEPERLUAN KAWALAN BAHAYA (Nota: Untuk perkara-perkara yang berkenaan, sila tandakan dengan N/A)
Sekatan kemasukan

Peralatan bantuan kecemasan (tripod/harness )

Pengudaraan menggunakan Air Blower

Kawalan keselamatan kawasan (pos / tanda)

Permit Kerja Panas

Pelepasan cecair / udara (Purge-flush and vent)

Peralatan telah dinyahkuasa

Oksigen persendirian/pemantauan gas

Aktiviti/peralatan telah diasingkan

Lain-lain (jika ada)

PERALATAN PERLINDUNGAN PERSENDIRIAN

Topi Keselamatan

Alat Pelindung Mata

Sarung Tangan

Respirator

Pakaian Keselamatan

Peralatan Pernafasan

Sarung Tangan

Lain - Lain (nyatakan)

Borang
No. Keluaran
Pindaan
Tarikh
Muka Surat

PERMIT MEMASUKI RUANG TERKURUNG

JKR.PK(O).04B-K&K.24

: 01
: 00
: 03 Januari 2011
:
2/2

UJIAN PEMANTAUAN UDARA

Nama pegawai yang menguji pemantauan udara
Oksigen

Karbon Monoksida

Mudah Terbakar

Gas Spesifik yang lain

KAEDAH KOMUNIKASI & KECEMASAN

Suara

Radio

Lain-lain (nyatakan)

Pelan Bantuan Kecemasan

DIPERIKSA OLEH PENYELIA KONTRAKTOR

NAMA

TANDATANGAN & COP

JAWATAN
TARIKH
DILULUSKAN OLEH KONTRAKTOR UTAMA
NAMA

TANDATANGAN & COP

JAWATAN
TARIKH
KELULUSAN

LULUS

DIGANTUNG

TIDAK LULUS

ULASAN (JIKA ADA)

DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH PEGAWAI KESELAMATAN
NAMA

TANDATANGAN & COP

JAWATAN
TARIKH
KELULUSAN

LULUS

TIDAK LULUS

DIGANTUNG

ULASAN (JIKA ADA)

KEPERLUAN-KEPERLUAN LAIN
Kembalikan permit kepada Pengeluar Permit selepas kerja selesai.
Pamerkan permit di kawasan terkurung yang telah diluluskan.
Sebarang perlanggaran syarat-syarat di atas akan mengakibatkan permit ini TIDAK SAH dengan serta-merta.