Form Jawaban Industrial Relation Atas

Hasil Pemeriksaan Benturan Kepentingan

No.IR- ...... /Initial Nama/Aqua.CoC-FM03/bulan dalam angka romawi/tahun.

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
NIK :
Unit :
Menerangkan bahwa memberikan jawaban setelah melakukan pemeriksaan dan penila
ian potensi benturan kepentingan atas:
Nama :
Lokasi :
Jabatan :
NIK :
Unit :
Atas kondisi yang dialami pegawai di dapatkan hasil keputusan sebagai berikut:
1. Bahwa karyawan tersebut di atas berada dalam situasi yang berpotensi terjadi
benturan kepentingan dalam hal ………………(uraikan nama kegiatan
/Lokasi/transaksi/aktivitas)*
2. Berdasarkan hasil keputusan di dapatkan hasil bahwa karyawan tersebut di ata
s di Berhentikan/Tidak Berhenti*
Dengan Alasan : ………………………………………………………..

Kabupaten/Kota, tgl/bln/thn
Industrial Relation

ttd
Nama dan Jabatan

*) coret yang tidak perlu