No.

Dokumen 002/LSP-TTI/FR/VI/2023
FORMULIR AK.02 Edisi/Revisi 02/02
SKEMA TEKNISI K3 UMUM Berlaku Sejak 06 Juni 2023
Halaman 1-2

FR.AK.02. FORMULIR REKAMAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi .......................................................................... (tulis hurup KAPITAL)

Nama Asesor .......................................................................... (tulis hurup KAPITAL)

Skema sertifikasi TEKNISI K3 UMUM

(bila tersedia) SKM-102-002/TKNK3/VI/2019
Unit kompetensi 11 (Sebelas) unit
Tanggal mulainya asesmen ........./......../20....

Tanggal selesainya asesmen ........./......../20....

Beri tanda centang (√) di kolom yang sesuai untuk mencerminkan bukti yang diperoleh untuk
menentukan Kompetensi asesi untuk setiap Unit Kompetensi.
Pernyataan Lainny
Observasi Pertanyaan
Unit Portofolio Pihak Ketiga Pertanyaan Proyek a
demonstr tertulis
kompetensi (FR.IA-08) Pertanyaan lisan kerja FR.IA.
asi (FR.IA.07)
Wawancara 09
M.71KKK01.001.1

M.71KKK01.002.1

M.71KKK01.003.1

M.71KKK01.004.1

M.71KKK01.005.1

M.71KKK01.006.1

M.71KKK01.007.1

M.71KKK01.008.1

M.71KKK01.009.1

M.71KKK01.010.1

M.71KKK01.011.1
Rekomendasi hasil asesmen Kompeten/ Belum Kompeten
Tindak lanjut yang
dibutuhkan
(Masukkan pekerjaan
tambahan dan asesmen yang
diperlukan untuk mencapai
kompetensi)
.........................................................................................................................
Komentar/ Observasi oleh
1
 No. Dokumen 002/LSP-TTI/FR/VI/2023
FORMULIR AK.02 Edisi/Revisi 02/02
SKEMA TEKNISI K3 UMUM Berlaku Sejak 06 Juni 2023
Halaman 2-2

.........................................................................................................................
Asesor
.........................................................................................................................

Tanda tangan Asesi: Tanggal: ........./......../20....

...............................................................

Tanda tangan Asesor: Tanggal: ........./......../20....

..............................................................

LAMPIRAN DOKUMEN:
1. Dokumen APL 01 peserta
2. Dokumen APL 02 peserta
3. Bukti-bukti berkualitas peserta
4. Tinjauan Proses Asesmen.