DEWAN PERTUKANGAN NASIONAL

Kantor Pusat : Komplek Perkantoran Grand Bintaro Blok B1

Jl. Bintaro Permai Raya No. 1 Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta 12330
HP/WA. +62 813-8797-2211, 0816711313, 085881867611
Email : tukangbangunannusantara@gmail.com Website : tukangbangunan.or.id

Checklist untuk mendapatkan SBU DJK

(tidak ada batasan untuk ambil sub bidang)
I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF (PERMOHONAN BARU/PERPANJANGAN)
Form Data Agent (Form PS.3.1)
Surat Permohonan SBU (Form PS.3.2)
Akta Pendirian badan Usaha *Harus ada KBLI  Lihat Bakuan KBLI
Akta Perubahan Badan Usaha *Harus ada KBLI  Lihat Bakuan KBLI
Pengesahan Sebagai Badan Hukum
Pengesahan Akta Perubahan
NPWP Badan Usaha
NIB (Nomor Induk Berusaha)
Identitas (KTP) Penanggung Jawab Badan Usaha
Laporan / Neraca Keuangan Tahun Terakhir / Tahun Berjalan yang di tandatangani di atas meterai
dan di stempel *Dari Akuntan Publik lebih baik
Struktur Organisasi Badan Usaha
*Harus sampai PJT & TT (Komisaris tidak boleh jadi PJT/TT)
*Struktur jika di bawah Direktur Utama ada Direktur, maka Direktur Utama tidak boleh menjadi PJT
*Direktur boleh jadi PJT jika struktur di atasnya tidak ada jabatan
Profile Badan Usaha
Izin Prinsip Penanaman Modal (Jika PMA)
Izin Prinsip Penanaman Modal Perubahan (Jika PMA)
Sertifikat Badan Usaha *Khusus Perpanjangan
Pas Photo Ukuran 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Merah, Berwarna)

II. PERSYARATAN TEKNIS LAINNYA

Sertifikat Teknis (Sertifikat Kompetensi) PJT & TT untuk setiap bidang dan sub bidang yang
dimohon
Surat Penunjukan PJT & TT untuk setiap bidang dan sub bidang yang dimohon yang
ditandatangani oleh direksi dan PJT/TT (Form PS.3.3 & PS.3.4) *Jika PJT Direktur, yang ttd “kolom
menunjuk” harus Komisaris/Pejabat di atas Direktur
Surat Pernyataan Kesediaan sebagai PJT & TT yang ditandatangani di atas meterai (Form PS.3.5 &
PS.3.6)
Surat Permohonan Penggantian PJT di SBU *Jika ada perubahan PJT (Form PS.3.8)
Kartu Identitas PJT & TT
Daftar Riwayat Hidup PJT & TT (Form PS.3.7)
KTP & NPWP Komisaris
KTP & NPWP Direksi
SBU Lama untuk perpanjangan atau perubahan SBU (Jika ada)

Checklist Data Pendaftaran| No. Form : PS.3 | Revisi : 0

 DEWAN PERTUKANGAN NASIONAL
Kantor Pusat : Komplek Perkantoran Grand Bintaro Blok B1
Jl. Bintaro Permai Raya No. 1 Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta 12330
HP/WA. +62 813-8797-2211, 0816711313, 085881867611
Email : tukangbangunannusantara@gmail.com Website : tukangbangunan.or.id

FORM DATA AGENT

1. Nama Marketing*
Nama Nama Lengkap No. HP 0000 0000 0000
2. Data Pemohon
Instansi/Lembaga Nama Instansi Provinsi Provinsi
Nilai Jual 000.000.000
3. Nilai Transaksi Disc 000.000.000
Nilai Invoice 000.000.000
*) diisi dengan Nama Lengkap

Dengan ini mengajukan permohonan dengan data sebagai berikut (terlampir).

Kota, Tanggal
Pemohon,

( Nama Lengkap
)

Form Permohonan | No. Form : PS.3.1| Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Kota, Tanggal
Nomor : …………………………
Lampiran : …………………………
Hal : …………………………

Kepada Yth.
Pimpinan PT. Sertifikasi Badan Usaha Mandiri
Jl. Pluit Raya, Kav. 12, Blok A5
Penjaringan – Jakarta Utara 14440

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Sertifikat Badan Usaha untuk melakukan usaha jasa penunjang
tenaga listrik, sebagai berikut :
Jenis Usaha *)
Pembangunan dan Pemasangan Pemeliharaan Pengoperasian
Klasifikasi *)
a. Bidang ………………………… Sub Bidang ………………………… *)
b. Bidang ………………………… Sub Bidang ………………………… *)
c. Bidang ………………………… Sub Bidang ………………………… *)
d. Bidang ………………………… Sub Bidang ………………………… *)
Sebagai kelengkapan pemohon, kami sampaikan dokumen persyaratan sebagai berikut :
1. Persyaratan Administratif *PDF
a. Akta Pendirian Badan Usaha g. Profile Badan Usaha
b. Akta Perubahan Badan Usaha h. Struktur Organisasi Badan Usaha
c. Penetapan Badan usaha sebagai Badan Hukum i. Identitas (KTP) Penanggung Jawab Teknik (PJT) dan
Tenaga Teknik (TT)
d. NPWP Badan Usaha j. Izin Prinsip Penanaman Modal (Jika PMA)
e. Laporan/Neraca Keuangan tahun terakhir/Tahun k. Izin Prinsip Penanaman Modal Perubahan (Jika PMA)
berjalan yang di tandatangani di atas meterai dan di
stempel
f. Surat Keterangan Domisili terbaru
2. Persyaratan Teknis *PDF
a. Penanggung Jawab Teknik bersertifikat kompetensi untuk setiap sub bidang usaha yang dimohon
b. Tenaga Teknik Ketenagalistrikan yang bersertifikat kompetensi/setiap sub bidang usaha dimohon
c. Surat Penunjukan PJT untuk setiap sub bidang usaha yang dimohon ditandatangani oleh Direksi dan diketahui
oleh masing-masing PJT
d. Surat Penunjukan TT untuk setiap sub bidang usaha yang dimohon dan ditandatangani oleh Direksi dan diketahui
oleh masing-masing TT
e. Daftar Riwayat Hidup PJT dan TT
Demikian permohonan sertifikat badan usaha ini kami buat agar dapat segera dilaksanakan. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon

Meterai
Rp. 10.000
( Nama Lengkap
)
Jabatan
Catatan: *) sesuaikan dengan keperluan

Form Permohonan SBU| No. Form : PS.3.2 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

No. …………………………

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………
NIK : …………………………
Jabatan : …………………………
Nama Perusahaan : …………………………
Alamat Perusahaan : …………………………
Dengan ini menunjuk saudara tersebut di bawah ini sebagai Penanggung Jawab Teknik untuk Ruang
Lingkup:

Nama No. Identitas Jenis Usaha Bidang Sub Bidang

Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

( Tempat, Tanggal)

Yang Menunjuk Yang Menerima Penunjukan Tanda Tangan

Form Penunjukan Penanggung Jawab Teknik| No. Form : PS.3.3 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PENUNJUKAN TENAGA TEKNIK

No. ………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………
NIK : …………………………
Jabatan : …………………………
Nama Perusahaan : …………………………
Alamat Perusahaan : …………………………
Dengan ini menunjuk saudara tersebut di bawah ini sebagai Tenaga Teknik untuk Ruang Lingkup:

Nama No. Identitas Jenis Usaha Bidang Sub Bidang

Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

( Tempat, Tanggal)

Yang Menunjuk Yang Menerima Penunjukan Tanda Tangan

Form Surat Penunjukan Tenaga Teknik | No. Form : PS.3.4 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………
NIK : …………………………
Alamat : …………………………
Adalah benar-benar sebagai Penanggung Jawab Teknik dan bekerja pada :

Jenis Usaha Bidang Sub Bidang

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani di atas meterai serta dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.

( Tempat, Tanggal)
Mengetahui, Yang Menyatakan,

meterai
Rp. 10.000

( Nama Lengkap
) ( Nama Lengkap
)
Jabatan Jabatan

Form Pernyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab Teknik | No. Form : PS.3.5 | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI TENAGA TEKNIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………
NIK : …………………………
Alamat : …………………………
Adalah benar-benar sebagai Tenaga Teknik dan bekerja pada :

Jenis Usaha Bidang Sub Bidang

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani di atas meterai serta dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.

( Tempat, Tanggal)
Mengetahui, Yang Menyatakan,

meterai
Rp. 10.000

( Nama Lengkap
) ( Nama Lengkap
)
Jabatan Jabatan

Form Pernyataan Kesediaan Sebagai Tenaga Teknik | No. Form : PS.3.6 | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Data Pribadi
a. Nama : …………………………
b. No. Telp/HP : …………………………
c. Alamat Email : …………………………

2. Pendidikan Formal
Tingkat Tahun
No. Nama Sekolah Alamat No. Ijazah Jurusan
Pendidikan Lulus
1.
2.
3.
4.

3. Pendidikan Non Formal / Kursus

Penyelenggar Lama
No. Nama Kursus Alamat No. Sertifikat Tahun
a Kursus
1.
2.
3.
4.

4. Pengalaman Kerja
Nama Tgl. Tgl.
No. Lokasi Proyek Nilai Kontrak Jabatan
Paket/Proyek Mulai Selesai
1.
2.
3.
4.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses Sertifikasi badan
Usaha.

Tempat, Tanggal
Pemohon,

( Nama Lengkap)
Jabatan

Form Daftar Riwayat Hidup | No. Form : PS.3.7 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Tempat, Tanggal
Nomor : …………………………
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Penggantian PJT di
Sertifikasi badan Usaha Mandiri

Yang terhormat,
Direktur Jenderal Ketenagalistrikan
Up. Direktur Teknik dan Lingkungan Ketenagalistrikan
Jl. H.R. Rasuna Said, Blok X-2, Kav. 7-8
Kuningan, Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Penggantian Penanggung Jawab Teknik di Sertifikat Badan Usaha
PT.……………………….… dengan ruang lingkup sebagai berikut :
1. Bidang Pembangkit, Sub Bidang Pemeriksaan dan Pengujian
2. Bidang Pembangkit, Sub Bidang Pemeliharaan
3. Bidang Pembangkit, Sub Bidang Pengoperasian
4. Bidang Pembangkit, Sub Bidang Pembangunan dan Pemasangan
5. Bidang Distribusi, Sub Bidang Pemeriksaan dan Pengujian
6. Bidang Distribusi, Sub Bidang Pemeliharaan
7. Bidang Distribusi, Sub Bidang Pengoperasian
8. Bidang Distribusi, Sub Bidang Pembangunan dan Pemasangan
Catatan: Disesuaikan dengan Ruang Lingkup yang di SBU
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT.……………………….…

( Nama Lengkap
)
Jabatan

Form Permohonan Penggantian PJT | No. Form : PS.3.8 | Revisi : 0