F-Sbu Kons Pupr LPJK 25

PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan – Jakarta Utara

Telp. : (021) 6622925, Email : p3smcare@p3sm.or.id
Checklist untuk mendapatkan SBU Konstruksi – PUPR|LPJK :
DAFTAR OSS/LOGIN OSS (PS.F.1)

INPUT PB-UMKU (PS.F.1)
I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF
☐ Data Badan Usaha (Nama, NPWP, No. Telp, Email) *) Lihat List Input PB-UMKU
☐ Data PIC (Nama, Alamat, Email dan No. Telp) *) Lihat List Input PB-UMKU
☐ Data Pemegang Saham
☐ Akta Pendirian *) Diupload dengan SK Kumham jika Data Susunan Pengurus BU dan Modal
Dasar/Setor tidak ada di SK Kumham
☐ SK Kumham
☐ Akta Perubahan Terakhir *) Hanya Checker Sudah Terlink, **) Diupload dengan SK Kumham
jika Data Susunan Pengurus BU dan Modal Dasar/Setor tidak ada di SK Kumham
☐ NPWP Badan Usaha
☐ KTP dan NPWP Direksi dan Komisaris
☐ Pas Photo PJBU/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos
Berwarna)
☐ NIB (RBA) KBLI 2020
☐ Kontrak dengan Pemberi Tugas
☐ BSAT
☐ BOQ/RAB/MPU
☐ Akun OSS (Jika Badan Usaha sudah memiliki NIB)
☐ Kartu Tanda Anggota (KTA) Sesuai Asosiasi Badan Usaha yang diajukan di Portal (Upload
Jadikan 1 PDF dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan Lampiran Daftar
Tenaga Kerja Konstruksi)
II. PERSYARATAN DATA TENAGA KERJA KONSTRUKSI

☐ Surat Penyataan Tanggung Jawab Mutlak & Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi (PS.F.2)
☐ Sertifikat Keahlian (Sesuai dengan Kualifikasi dan Subklasifikasi pada Permohonan (PS.F.2) *)
Sesuai Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi Pada Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
☐ Kartu Tanda Penduduk (KTP) – E-KTP
☐ NPWP
III. PERSYARATAN DATA KEUANGAN
☐ Neraca Keuangan Badan Usaha (Kualifikasi Kecil) >> Lihat Contoh
☐ Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir *) Khusus Perusahaan Berjalan yang dikeluarkan oleh
Kantor Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan melampirkan Opini
Akuntan Publik (Kualifikasi Menengah dan Besar)
☐ Audit Akuntan Publik 1 Tahun Terakhir *) Khusus Perusahaan Baru Berdiri yang dikeluarkan
oleh Kantor Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan melampirkan
Opini Akuntan Publik (Kualifikasi Menengan dan Besar)
IV. PERSYARATAN DATA PERALATAN
☐ Surat Pernyataan Badan Usaha (Pemenuhan Kepemilikan Peralatan Konstruksi) (PS.F.3) *)
Jika tidak memenuhi kelengkapan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari akan dibatalkan
sesuai perundangan yang berlaku, atau
☐ Surat Pernyataan Laik Pakai dari Badan Usaha *) Khusus Alat Kecil
☐ Bukti Kepemilikan
Checklist Data Pendaftaran | No. Form : PS. F | Revisi : 0

☐ Hasil Pemeriksaan Pengujian *) Khusus Alat-alat besar – Ketentuan Disnaker/Meteorologi

☐ Foto Plat Nama Alat *) Format Jpg/Jpeg Uk. Max 200 KB
☐ Foto Alat Tampak Depan *) Format Jpg/Jpeg Uk. Max 200 KB
☐ Foto Alat Tampak Samping *) Format Jpg/Jpeg Uk. Max 200 KB
☐ Foto Alat Tampak Belakang *) Format Jpg/Jpeg Uk. Max 200 KB
V. PERSYARATAN ISO
☐ Surat Pernyataan Komitmen Pengurusan Dokumen ISO 9001:2015 (SMM) (PS.F.4) *) Jika
tidak memenuhi kelengkapan (upload) selambat-lambatnya 1 (satu) tahun akan dibatalkan
sesuai perundangan yang berlaku, atau
☐ Sertifikat ISO 9001:2015 (Sistem Manajemen Mutu) (SMM), atau Manual Mutu ISO
9001:2015 (SMM)
☐ Surat Pernyataan Komitmen Pengurusan Dokumen ISO 37001:2016 (PS.F.5) *) Jika tidak
memenuhi kelengkapan (upload) selambat-lambatnya 1 (satu) tahun untuk Kualifikasi Besar/
2 (dua) tahun untuk Kualifikasi Menengah / 3 (tiga) tahun untuk Kualifikasi Kecil akan
dibatalkan sesuai perundangan yang berlaku.
☐ Sertifikat ISO 37001:2016 (Sistem Manajemen Anti Suap) (SMAP), atau Manual Mutu ISO
37001:2016 (SMAP) *) Kualifikasi Besar wajib Sertifikat
I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU KONSTRUKSI

I.1 Input di OSS RBA I.2 Input di PB-UMKU I.3 Upload di PB-UMKU
☐ Data Badan Usaha ☐ Form Input OSS & PB- ☐ Surat Pernyataan
(Nama, NPWP, No. Telp, UMKU (PS.F.1) Tanggung Jawab Mutlak &
Email) Lampiran Daftar Tenaga
Kerja Konstruksi (PS.F.2)
dan Kartu Tanda Anggota
(KTA) *) Sesuai Asosiasi
Badan Usaha yang
diajukan di Portal (Jadikan
1 PDF)
☐ Data PIC (Nama, Alamat, ☐ Surat Perjanjian Sertifikasi ☐ SK Kumham Pendirian dan
No. Telp. Email) *) BU Konfirmasi Perubahan (Jika Ada)
☐ Data Pemegang Saham ☐ Akta Pendirian ☐ Pas Foto PJBU Uk. 3 x 4 cm
terbaru (Non Kaos,
Berkerah, Latar Belakang
Polos, Berwarna)
☐ Akta Pendirian ☐ SK Kumham ☐ Akta Pendirian **)
Diupload dengan SK
Kumham jika Data
Susunan Pengurus BU dan
Modal Dasar/Setor tidak
ada di SK Kumham
☐ SK Kumham ☐ Akta Perubahan Terakhir ☐ Akta Perubahan Terakhir
*) Hanya Checker Sudah **) Diupload dengan SK
Terlink Kumham jika Data
Susunan Pengurus BU dan
Modal Dasar/Setor tidak

ada di SK Kumham
☐ Akta Perubahan Terakhir ☐ NPWP Badan Usaha ☐ Neraca Keuangan Badan
*) Terlink Usaha (Kualifikasi Kecil) *)
Lihat standard Contoh
☐ NPWP Badan Usaha ☐ KTP dan NPWP Direksi dan ☐ Audit Akuntan Publik 2
Komisaris Tahun Terakhir (Badan
Usaha yang sudah
berjalan), 1 Tahun Terakhir
(Badan Usaha Baru) yang
dikeluarkan oleh Kantor
Akuntan Publik yang sudah
terdaftar di Kementerian
Keuangan melampirkan
Opini Akuntan Publik
(Khusus Kualifikasi
Menengah dan Besar)
☐ KTP dan NPWP Direksi ☐ NIB (RBA) KBLI 2020 ☐ Kontrak dengan Pemberi
dan Komisaris Tugas
☐ Akun OSS (Jika Badan ☐ BSAT
Usaha sudah memiliki NIB)
☐ BOQ/RAB/MPU
II. PERSYARATAN DATA TENAGA KERJA KONSTRUKSI

II.1 Input di OSS RBA II.2 Input di PB-UMKU II.3 Upload di PB-UMKU
☐ ☐ Daftar Tenaga Kerja ☐
Konstruksi (PS.F.2) *)
Sesuai Lampiran Daftar
Tenaga Kerja Konstruksi
pada Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak
☐ ☐ Sertifikat Keahlian (Sesuai ☐
dengan Kualifikasi dan
Subklasifikasi pada
Permohonan) (PS.F.2) *)
Sesuai Lampiran Daftar
Tenaga Kerja Konstruksi
pada Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak
☐ Kartu Tanda Penduduk ☐
(KTP) – E-KTP
☐ NPWP
III. PERSYARATAN DATA PERALATAN
III.1 Input di OSS RBA III.2 Input di PB-UMKu III.3 Upload di PB-UMKU
☐ ☐ ☐ Surat Pernyataan Badan
Usaha (Pemenuhan

Kepemilikan Peralatan
Konstruksi) (PS.F.3) *) Jika
tidak memenuhi
kelengkapan selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh)
hari akan dibatalkan sesuai
perundangan yang
berlaku, atau
☐ ☐ ☐ Surat Pernyataan Laik
Pakai dari Badan Usaha *)
Khusus Alat Kecil
☐ ☐ ☐ Bukti Kepemilikan
☐ Hasil Pemeriksaan
Pengujian *) Khusus Alat-
alat besar – Ketentuan
Disnaker/Meteorologi
☐ Foto Plat Nama Alat *)

Format Jpg/Jpeg Uk. Max
200 KB
☐ Foto Alat Tampak Depan
*) Format Jpg/Jpeg Uk.
Max 200 KB
☐ Foto Alat Tampak Samping
Max 200 KB
☐ Foto Alat Tampak Belakang
Max 200 KB
IV. PERSYARATAN DOKUMEN LAINNYA

IV.1 Input di OSS RBA IV.2 Input di PB-UMKu IV.3 Upload di PB-UMKU
☐ ☐ ☐ Surat Pernyataan
Komitmen Pengurusan
Dokumen ISO 9001:2015
(SMM) (PS.F.4) *) Jika tidak
memenuhi kelengkapan
(upload) selambat-
lambatnya 1 (satu) tahun
akan dibatalkan sesuai
perundangan yang
berlaku, atau
☐ ☐ ☐ Sertifikat ISO 9001:2015

(Sistem Manajemen Mutu)

(SMM), atau
☐ ☐ ☐ Manual Mutu ISO
9001:2015 (SMM)
V. PERSYARATAN DOKUMEN LAINNYA

V.1 Input di OSS RBA V.2 Input di PB-UMKu V.3 Upload di PB-UMKU
☐ ☐ ☐ Surat Pernyataan
Komitmen Pengurusan
Dokumen ISO 37001:2016
(PS.F.5) *) Jika tidak
memenuhi kelengkapan
(upload) selambat-
lambatnya 1 (satu) tahun
untuk Kualifikasi Besar/ 2
(dua) tahun untuk
Kualifikasi Menengah / 3
(tiga) tahun untuk
Kualifikasi Kecil akan
dibatalkan sesuai
perundangan yang
berlaku.
☐ ☐ ☐ Sertifikat ISO 37001:2016

(Sistem Manajemen Anti
Suap) (SMAP), atau
☐ ☐ ☐ Manual Mutu ISO
37001:2016 (SMAP), atau

DAFTAR OSS/LOGIN OSS
I. LOGIN OSS UNTUK MENDAPATKAN NIB & PENAMBAHAN KBLI

I. Sudah Punya NIB I.2 Belum Punya NIB
1
a. Kunjungi https://oss.go.id a. Kunjungi https://oss.go.id
b. Input User & Password > Masuk OSS b. Pilih Daftar
c. NIB RAB KLBI 2015-2019 (Nomor Induk c. Pilih Skala Usaha UMK (Usaha Mikro
Berusaha) > Migrasi ke KBLI 2020 Kecil/Non)
d. Isi Formulir yang tersedia
e. Nama Badan Usaha (PT, CV, Firma)
f. KTP Direksi
g. Email Badan Usaha
h. No. Telepon Badan Usaha
i. NPWP Badan Usaha
j. No. SK Pengesahan Terakhir
II. LOGIN OSS UNTUK MENDAPATKAN NIB & PENAMBAHAN KBLI

Isi Permohonan
1. Jenis Permohonan Perorangan/Non
Perorangan
Pilih Jenis Kegiatan Usaha Utama
Pendukung
Kantor Cabang
Bidang Usaha Adminstrasi
Ruang Lingkup Pilih KBLI
Pilih Ruang Lingkup
Pilih Bidang Usaha (KBLI)
Selesai/Simpan
Isi Formulir Data Pelaku Usaha
1. Apakah sudah memiliki perizinan Sudah/Belum Bila ‘SUDAH’, harap
berusaha yang sebelumnya lampirkan NIB dan
Input (Nama
Penerbit Izin, No.
Izin, Tgl. Terbit)
2. Apakah Anda memiliki NPWP Ya/Tidak
3. Nama Usaha/Kegiatan Sesuai sama KBLI yang
dipilih
4. Apakah Kegiatan Usaha ini berada di Ya/Tidak Bila ‘YA’ Pilih Lokasi
lokasi yang sama Kegiatan sebelumnya
(Alamat)
5. Lokasi Kegiatan : Daratan/Hutan/Laut
6. Luas Lahan Usaha M2/Ha
7. Apakah anda menguasai lahan Sudah/Belum Bila ‘SUDAH’ Pilih
tersebut Status Lahan Anda
Pinjam Pakai Lampirkan Surat
Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi | No. Form : PS.F.2 | Revisi : 0
Perjanjian
Milik Sendiri Lampirkan
HGU/HGB/Sertifikat
atau bukti yang lain
Sewa Lampirkan Surat
Perjanjian
8. Alamat Usaha
9. Provinsi
10 Kabupaten/Kota
.
11 Kecamatan
.
12 Kelurahan/Desa
.
13 Kode Pos
.
14 Tipe Gambar Peta
.
15 Data Polygon Lampirkan (Unggah File
. Koordinat Polygon
dalam bentuk SHP
Complete (Jenis
Dokumen ZIP)
16 Izin Lokasi/KKPR/Ha atas Tanah Lampirkan (Jenis
. sebelumnya Dokumen PDF)
Detail Rencana Bangunan
1. Pembelian dan Pematangan Tanah Rp.
2. Bangunan/Gedung Rp.
3. Mesin/Peralatan Dalam Negeri Rp.
4. Mesin/Peralatan Impor Rp.
5. Mesin/Peralatan Rp.
6. Investasi Lain-lain Rp.
7. Total Modal Tetap Rp.
8. Modal Kerja 3 Bulan Rp.
9. Total Nilai Investasi Rp.
10 Deskripsi Kegiatan Usaha Seluruh
.
11 Jangka Waktu Perkiraan
.
12 Tenaga Kerja Indonesia (Laki-laki)
.
13 Tenaga Kerja Indonesia (Perempuan)
.
14 Jumlah Tenaga Kerja Indonesia
.
Daftar Produk/Jasa
1. Jenis Produk/Jasa
2. Kapasitas/Tahun
3. Satuan Kapasitas Rp.
Lainnya
1. Apakah untuk Kegiatan Usaha ini anda
sudah memiliki persetujuan
Lingkungan
2. Jenis Dokumen Persetujuan
Lingkungan
SPPL/AMDAL
INPUT PB-UMKU
Jenis Data Badan Usaha Uraian

Data Permohonan Data Inputan
1. Jenis Usaha Badan Usaha Perorangan/Non
Perorangan
2. Sifat Usaha Badan Usaha
3. Nomor KBLI
4. Klasifikasi Usaha
5. Subklasifikasi
6. Kualifikasi Usaha
7. LSBU K/M/B (Umum)
8. Aossiasi Badan Usaha Aspeknas Konstruksi
Mandiri
9. Nama PIC Badan Usaha Aspeknas
10. Email PIC Badan Usaha
11. Nomor HP PIC Badan Usaha
Informasi Badan Data Inputan
Usaha
1. Nama Badan Usaha
2. Bentuk Badan Usaha
3. Jenis Badan Usaha
4. Alamat Badan Usaha
5. Kelurahan
6. Kecamatan
7. Kabupaten/Kota
8. Provinsi
9. Kode Pos
10. Website
11. Email Badan Usaha
12. No. Telephone Badan Usaha
13. HP. Badan Usaha
14. NPWP Badan Usaha
15. NIB

Dokumen Upload Badan Usaha :

1. Surat Penyataan Tanggung Jawab Mutlak
& Lampiran Daftar Tenaga Kerja
Konstruksi (PS.F.2)
2. Kartu Tanda Anggota (KTA) sesuai
Asosiasi Badan Usaha yang dipilih di
Portal (Jadikan 1 Pdf dengan Lamp. No. 1
Diatas)
Informasi Dokumen Upload SK Kumham :

SK Kumham
1. File SK Kumham Pendirian dan
Perubahan (Jika Ada)
Informasi Akte Data Inputan
1. Nomor Akte
2. Jenis Akte
3. Nama Notaris
4. Alamat Notaris
5. Tanggal Akte
6. Uraian Usaha sesuai Akte
7. Nomor Pengesahan SK
8. Modal Dasar sesuai Akte
9. Modal Disetor sesuai Akte
10. Maksud Tujuan Akte
11. Nomor Pengesahan SK Kumham
Dokumen Upload Akte :
1 Akta Pendirian **) Diupload dengan SK
Kumham jika Data Susunan Pengurus BU
dan Modal Dasar/Setor tidak ada di SK
Kumham
2 Akta Perubahan Terakhir **) Diupload
dengan SK Kumham jika Data Susunan
Pengurus BU dan Modal Dasar/Setor
tidak ada di SK Kumham
Informasi Pemegang Data Inputan
Saham 1. Nama
2. No. KTP/KITAS
3. NPWP
4. Alamat
5. Kabupaten/Kota
6. Provinsi
7. Jumlah Saham
8. Nilai Satuan Saham

9. Modal Disetor
Informasi Pengurus Data Inputan
Badan Usaha 1. Nama
2. Alamat
3. No. KTP/KITAS
4. No. NPWP
5. Jabatan
6. PJBU adalah salah satu Direksi
Informasi Neraca Data Inputan
1. Tahun
2. Aset Lancar
3. Aset Tidak Lancar
4. Aset Lain-lain
5. Total Aset
6. Kewajiban Lancar
7. Kewajiban Tidak Lancar
8. Total Kewajiban
9. Total Ekuitas
10. Total Kewajiban dan Ekuitas
Dokumen Upload Neraca

1. Neraca Keuangan Badan Usaha
(Kualifikasi Kecil)
2. Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir
(Badan Usaha yang sudah berjalan), 1
Tahun Terakhir (Badan Usaha Baru) yang
dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik
yang sudah terdaftar di Kementerian
Keuangan melampirkan Opini Akuntan
Publik (Khusus Kualifikasi Menengah dan
Besar)
Informasi Penjualan Data Inputan
Tahunan 1. Nomor Registrasi Pengalman di SIMPAN
2. Nama Paket Pekerjaan
3. Sumber Dana APBN/APBD/
LOAN
/HIBAH/SWASTA
4. Lokasi Pekerjaan
5. Pemberi Tugas
6. Nama Instansi Pemberi Tugas
7. Alamat Instansi Pemberi Tugas
8. No. Telp Instansi Pemberi Tugas
9. Email Instansi Pemberi Tugas
10. Nama Pemberi Tugas
11. No. Kontrak

12. Tanggal Kontrak
13. Nilai Kontrak
14. Nilai Kontrak (Setelah Addendum)
15. Status KSO
16. Presentase Porsi
17. Nilai Kontrak sesuai porsi
18. No. BA Serah Terima
18. Tanggal BA Serah Terima
Dokumen Upload Informasi Peralatan :

1. Kontrak dengan Pemberi Tugas
2. BSAT
3. BOQ/RAB/MPU
Informasi Peralatan Data Inputan
1. Memiliki Peralatan
3. Nomor Registrasi di SIMPK
4. Subvarian Peralatan sebagaimana
dimaksud pada Permen PUPR No.
7/2021 atau jenis peralatan sebagimana
dimaksud pada Permen PUPR No.
6/2021
5. Merek
6. Model/Type
7. Kapasitas sesuai Spesifikasi Produsen
8. Kapasitas sesuai Hasil
Pengujian/Pemeriksaan
9. Unit/Satuan Kapasitas sesuai dengan
satuan pada dokumen hasil
pengujian/pemeriksaan
10. Tahun Pembuatan
11. Tahun Pembelian
12. Provinsi Lokasi
13. Kabupaten/Kota Lokasi
14. Jenis Bukti Kepemilikan Faktur
Penjualan/Bukti
Pemilik Alat/Akte Jual
Beli/Kwitansi
Pembelian/Perjanjian
Sewa Beli/Surat
Hibah/Bukti Sah
Lainnya
Dokumen Upload Informasi Peralatan :

1. Surat Pernyataan Badan Usaha

(Pemenuhan Kepemilikan Peralatan

Konstruksi) (PS.F.3) *) Jika tidak
memenuhi kelengkapan selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari akan
dibatalkan sesuai perundangan yang
berlaku, atau
2. Surat Pernyataan Laik Pakai *) Khusus
Alat Kecil
3. Bukti Kepemilikan
4. Hasil Pemeriksaan Pengujian *) Khusus
Alat-alat Besar – Ketentuan
Disnaker/Meteorologi
5. Foto Plat Nama Alat *) Format Jpg/Jpeg
Ukuran Maksimal 200 KB
6. Foto Alat Tampak Depan *) Format
Jpg/Jpeg Uk. Max 200 KB
7. Foto Alat Tampak Samping *) Format
8. Foto Alat Tampak Belakang *) Format
Informasi Data Inputan
Penanggung Jawab 1. NIK/KTP
Badan Usaha 2. Nama
3. Nomor NPWP
Upload Dokumen Informasi

Penanggung Jawab
1. Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab
Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4
Cm
Penanggung Jawab 1 NIK/KTP
Teknik 2 Nama
3 Nomor NPWP
4 Nomor Registrasi SKK
5 Klasifikasi SKK
6 Subklasifikasi SKK
7 Kualifikasi TKK Lama : Ahli Muda, Ahli
Madya, Ahli Utama
8 Jenjang
9 Tanggal Terbit SKK
10 Nomor Registrasi ACPE/AA
11 Klasifikasi ACPE/AA
Penanggung Jawab 1. NIK/KTP
Sub Klasifikasi 2. Nama
3. Nomor NPWP
4. Nomor Registrasi SKK
5. Klasifikasi SKK
6. Subklasifikasi SKK
7. Kualifikasi TKK Lama : Ahli Muda, Ahli
Madya, Ahli Utama
8. Jenjang
9. Subklasifikasi Pengajuan SBU
10. Tanggal Terbit SKK
11. Nomor Registrasi ACPE/AA
12. Klasifikasi ACPE/AA
Informasi SMAP Data Inputan
1. Pemenuhan Persyaratan (Sertifikasi ISO
37001:2016 atau Dokumen Manual
Mutu SMAP atau Surat Penyataan
Komitmen)
Upload Dokumen Informasi SMAP :

1. Bukti Pendukung SMAP (Sertifikasi ISO
37001:2016 atau Dokumen Manual
Mutu SMAP atau Surat Penyataan
Komitmen)
Informasi SMM Data Inputan
1. Pemenuhan Persyaratan (Sertifikasi ISO
9001:2015 atau Dokumen Manual Mutu
SMM atau Surat Penyataan Komitmen)
Upload Dokumen Informasi SMAP :

1. Bukti Pendukung SMAP (Sertifikasi ISO
9001:2015 atau Dokumen Manual Mutu
SMM atau Surat Penyataan Komitmen)

KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
No. …………………………
Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………
2. Nama Badan Usaha : …………………………
3. Alamat : …………………………
4. Telepon : …………………………
5. Jabatan : Penanggung Jawab Badan Usaha
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;

1. Bahwa benar Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU), Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
(PJTBU) dan Penanggung Jawab Sub Klasifikasi Badan Usaha (PJSKBU) yang diajukan bukan/tidak
menjabat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha kami
(daftar terlampir).
2. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah terbaru dan benar serta final.
3. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan LSBU dan LPJK serta
peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami
melanggarnya.
4. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha
dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
5. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut, maka kami akan menerima
ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs LSBU dan LPJK.
6. Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Kota, Tanggal
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai 10.000
Stamp
(Nama Lengkap)
Direktur /PJBU
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak | No. Form PS.F.2 | Revisi : 0

DAFTAR TENAGA KERJA KONSTRUKSI
KBLI :
SUBKUALIFIKASI SBU : ………….……………..
1. PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA (PJBU)

Nama : ………….……………..
NIK : ………….……………..
NPWP : ………….……………..
2. PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA (PJTBU) DAN PENANGGUNG JAWAB

SUBKLASIFIKASI (PJSKBU)
2.1 PJTBU
No. Data / Elemen PJTBU Catatan
1. NIK / No. KTP
2. Nama
3. Nomor NPWP
4. Nomor Registrasi TKK
5. Klasifikasi TKK
6. Subklasifikasi TKK
7. Kualifikasi TKK Lama : Ahli
Kualifikasi TKK Muda, Ahli Madya, Ahli
Utama
8. Jenjang
Jenjang untuk TKK
subklasifikasi baru
9. Tanggal Terbit TKK
10. Nomor Registrasi ACPE/ AA
11. Klasifikasi ACPE/ AA
2.2 PJSKBU 1
SUBKLASIFIKASI SBU :
No. Data / Elemen PJSKBU 1 Catatan
1. NIK / No. KTP
2. Nama
3. Nomor NPWP
5. Klasifikasi TKK
7. Kualifikasi TKK
Kualifikasi TKK Lama : Ahli Muda,
Ahli Madya, Ahli Utama
8. Jenjang
Jenjang untuk TKK subklasifikasi
baru

II.3 PJSKBU 2
SUBKLASIFIKASI SBU :
No. Data / Elemen PJSKBU 2 Catatan
1. NIK / No. KTP
2. Nama
3. Nomor NPWP
5. Klasifikasi TKK
7. Kualifikasi TKK Lama : Ahli Muda,
Kualifikasi TKK
Ahli Madya, Ahli Utama
8. Jenjang untuk TKK subklasifikasi
Jenjang
baru
Kota, Tanggal
Penanggung Jawab Badan Usaha,
Meterai 10.000
Stamp
(Nama Lengkap)
Direktur /PJBU

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

(Khusus untuk Pemenuhan Kepemilikan Peralatan Konstruksi)
Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ………….……………..
2. Nama Badan usaha : ………….……………..
3. Kualifikasi : Kecil/Menengah/Besar
4. Alamat : ………….……………..
5. Telp./HP. : ………….……………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Semua peralatan utama yang tercatat dalam dokumen permohonan SBU adalah milik badan
usaha.
2. Bilamana dikemudian hari diketahui terdapat kekurangan dalam jenis dan atau jumlah
kepemilikan peralatan utama konstruksi per subklasifikasi yang dipersyaratkan maka kami akan
memenuhi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai SBU diterbitkan oleh
Lembaga Sertifikasi Badan Usaha.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Kota, Tanggal
Meterai 10.000
Stamp
(Nama Lengkap)
Direktur /PJBU
Surat Pernyataan Badan Usaha (Pemenuhan Kepemilikan Peralatan Konstruksi) | No. Form : PS.F.3 | Revisi : 0

(Khusus untuk Pemenuhan Persyaratan Dokumen SMM)

1. Nama : ………….……………..
3. Alamat : ………….……………..
4. Telepon : ………….……………..
5. Jabatan : ………….……………..
6. Telp/HP : Penanggung Jawab Badan Usaha
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Kami akan memenuhi persyaratan dokumen penyelenggaraan SMM atau sertifikat ISO 9001-
2015 selambat-lambatnya 1 (satu) tahun terhitung mulai SBU diterbitkan oleh Lembaga
Sertifikasi Badan Usaha.
2. Apabila kami tidak dapat memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen penyelenggaraan SMM
atau sertifikat ISO 9001-2015 sesuai waktu yang telah ditetapkan maka kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Kota, Tanggal
Meterai 10.000
Stamp
(Nama Lengkap)
Direktur/PJBU
Surat Pernyataan Komitmen Pengurusan SMM | No. Form : PS.F.4 | Revisi : 0


(Khusus untuk Pemenuhan Persyaratan Dokumen SMAP)

1. Nama : ………….……………..
3. Alamat : ………….……………..
4. Telp./HP. : ………….……………..
6. Sifat : Umum/Spesialis
7. Kualifikasi Badan Usaha : Kecil/Menengah/Besar
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Kami akan memenuhi persyaratan dokumen penyelenggaraan SMAP atau sertifikat ISO
37001:2016 selambat-lambatnya 1 (satu) tahun untuk Kualifikasi Besar / 2 (dua) tahun untuk
Kualifikasi Menengah / 3 (tiga) tahun untuk Kualifikasi Kecil terhitung mulai SBU diterbitkan oleh
Lembaga Sertifikasi Badan Usaha.
2. Apabila kami tidak dapat memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen penyelenggaraan SMAP
atau sertifikat ISO 37001:2016 sesuai waktu yang telah ditetapkan maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Kota, Tanggal
Meterai 10.000
Stamp
(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU
Surat Pernyataan Komitmen Pengurusan SMAP | No. Form : PS.F.5 | Revisi : 0

Contoh
NAMA BADAN USAHA
NERACA BADAN USAHA
Periode Per 31 Des ….. & 31 Des …..
(dinyatakan dalam ………….. Rupiah)
No ASET 2020 2019 No KEWAJIBAN + EKUITAS 2020 2019

I. ASET LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp. Rp. 1 Utang Usaha Rp. Rp.
2 Piutang Usaha Rp. Rp. 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp. Rp.
3 Persediaan Rp. Rp. 3 Uang Muka Rp. Rp.
4 Piutang Pajak Rp. Rp. 4 Utang Pajak Rp. Rp.
5 Biaya dibayar dimuka Rp. Rp. 5 Biaya yang masih harus dibayar Rp. Rp.
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. Rp. 6 Utang Jangka Panjang yang sudah Jatuh Rp. Rp.
Tempo
7 Pendapatan Rp. Rp. 7 Utang Lainnya Rp. Rp.
TOTAL ASET LANCAR (a) Rp. Rp. TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp. Rp.
II. ASET TIDAK LANCAR II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

Peralatan Proyek Rp. Rp. Utang Bank (Jangka Panjang) Rp. Rp.
Inventaris Rp. Rp. Utang Lainnya Rp. Rp.
Peralatan Lainnya Rp. Rp. TOTAL KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) Rp. Rp.
Total Aktiva Lainnya Rp. Rp.
Akumulasi Penyususan Rp. Rp. TOTAL KEWAJIBAN (d+e) Rp. Rp.
TOTAL ASET TIDAK LANCAR (b) Rp. Rp.
III. EKUITAS
III. Aset Lain Lain (c) Rp. Rp. 1 Modal Disetor Rp. Rp.
2 Modal Lainnya Rp. Rp.
3 Laba Ditahan Rp. Rp.
4 Laba Tahun Berjalan Rp. Rp.
TOTAL EKUITAS (f) Rp. Rp.
TOTAL ASET (a+b+c) Rp. Rp. TOTAL KEWAJIBAN DAN EKUITAS (d+e+f) Rp. Rp.
Rp. Rp.
*) Catatan : Nilai diatas disesuaikan dengan yang ada
Kemampuan Keuangan = Total Aset – Total Kewajiban = Ekuitas
Kota, Tanggal
Meterai 10.000
Stamp
(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU
Contoh
NAMA BADAN USAHA
LAPORAN LABA/RUGI
NO 2020 2020
I PENDAPATAN/PENJUALAN
Penjualan Kotor Rp. Rp.
Kurang : Hasil Penjualan dan Piutang Rp. Rp.
Penjualan Bersih Rp. Rp.
II Harga Pokok Penjualan

Inventaris Awal Rp. Rp.
Tambahkan : Pembelian Rp. Rp.
Kargo Rp. Rp.
Tenaga Kerja Langsung Rp. Rp.
Pengeluaran Tidak Langsung Rp. Rp.
Inventaris yang Tersedia Rp. Rp.
Kurang : Inventaris Akhir Rp. Rp.
Harga Pokok Penjualan Rp. Rp.
Laba (Rugi) Kotor Rp. Rp.
III Beban Biaya Operasional

Iklan Rp. Rp.
Amortisasi Rp. Rp.
Kredit Macet Rp. Rp.
Biaya Bank Rp. Rp.
Sumbangan Rp. Rp.
Komisi Rp. Rp.
Pekerja Kontrak Rp. Rp.
Depresiasi Rp. Rp.
Iuran dan Langganan Rp. Rp.
Program Keuntungan Karyawan Rp. Rp.
Asuransi Rp. Rp.
Bunga Rp. Rp.
Biaya Profesional dan Hukum Rp. Rp.
Lisensi dan Biaya Rp. Rp.
Lain-lain Rp. Rp.
Pengeluaran Kantor Rp. Rp.
Pajak Gaji Rp. Rp.
Ongkos Kirim Rp. Rp.
Sewa Rp. Rp.
Perbaikan dan Pemeliharaan Rp. Rp.
Persediaan Rp. Rp.
Listrik Rp. Rp.
Perjalanan Rp. Rp.
Kebutuhan Umum Rp. Rp.
Pengeluaran Kendaraan Rp. Rp.
Gaji Rp. Rp.
Total Beban/Biaya Operasional Rp. Rp.

Laba (Rugi) Operasional Rp. Rp.

IV PENDAPATAN DAN BIAYA LAIN-LAIN
Untung (Rugi) untuk Penjualan Aset Rp. Rp.
Pendapatan Bunga Rp. Rp.
Pajak Penghasilan Rp. Rp.
Total Pendapatan Lainnya Rp. Rp.
Laba (Rugi) Bersih Rp. Rp.
*) Perhatikan point tulisan merah wajib ada

F-Sbu Kons Pupr LPJK 25

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

F-Sbu Kons Pupr LPJK 25

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI

Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan – Jakarta Utara

Checklist untuk mendapatkan SBU Konstruksi – PUPR|LPJK :

DAFTAR OSS/LOGIN OSS (PS.F.1)

II. PERSYARATAN DATA TENAGA KERJA KONSTRUKSI

Checklist Data Pendaftaran | No. Form : PS. F | Revisi : 0

☐ Hasil Pemeriksaan Pengujian *) Khusus Alat-alat besar – Ketentuan Disnaker/Meteorologi

I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU KONSTRUKSI

Checklist Data Pendaftaran | No. Form : PS. F | Revisi : 0

II. PERSYARATAN DATA TENAGA KERJA KONSTRUKSI

Checklist Data Pendaftaran | No. Form : PS. F | Revisi : 0

☐ Foto Plat Nama Alat *)

IV. PERSYARATAN DOKUMEN LAINNYA

☐ ☐ ☐ Sertifikat ISO 9001:2015

Checklist Data Pendaftaran | No. Form : PS. F | Revisi : 0

(Sistem Manajemen Mutu)

V. PERSYARATAN DOKUMEN LAINNYA

☐ ☐ ☐ Sertifikat ISO 37001:2016

Checklist Data Pendaftaran | No. Form : PS. F | Revisi : 0

DAFTAR OSS/LOGIN OSS

I. LOGIN OSS UNTUK MENDAPATKAN NIB & PENAMBAHAN KBLI

II. LOGIN OSS UNTUK MENDAPATKAN NIB & PENAMBAHAN KBLI

Jenis Data Badan Usaha Uraian

Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi | No. Form : PS.F.2 | Revisi : 0

Dokumen Upload Badan Usaha :

Informasi Dokumen Upload SK Kumham :

Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi | No. Form : PS.F.2 | Revisi : 0

Dokumen Upload Neraca

11. No. Kontrak

Dokumen Upload Informasi Peralatan :

Dokumen Upload Informasi Peralatan :

Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi | No. Form : PS.F.2 | Revisi : 0

(Pemenuhan Kepemilikan Peralatan

Upload Dokumen Informasi

Upload Dokumen Informasi SMAP :

Upload Dokumen Informasi SMAP :

Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi | No. Form : PS.F.2 | Revisi : 0

Yang bertandatangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak | No. Form PS.F.2 | Revisi : 0

1. PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA (PJBU)

2. PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA (PJTBU) DAN PENANGGUNG JAWAB

Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi | No. Form : PS.F.2 | Revisi : 0

Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi | No. Form : PS.F.2 | Revisi : 0

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

Yang bertandatangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Surat Pernyataan Komitmen Pengurusan SMM | No. Form : PS.F.4 | Revisi : 0

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Surat Pernyataan Komitmen Pengurusan SMAP | No. Form : PS.F.5 | Revisi : 0

No ASET 2020 2019 No KEWAJIBAN + EKUITAS 2020 2019

II. ASET TIDAK LANCAR II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

*) Catatan : Nilai diatas disesuaikan dengan yang ada

Kemampuan Keuangan = Total Aset – Total Kewajiban = Ekuitas

II Harga Pokok Penjualan

III Beban Biaya Operasional

Total Beban/Biaya Operasional Rp. Rp.

Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi | No. Form : PS.F.2 | Revisi : 0

Laba (Rugi) Bersih Rp. Rp.

*) Perhatikan point tulisan merah wajib ada