Jsa TBBM

JSA AND RISK ASSESSMENT FORM
Dok. No : Rev. No :0
Tanggal : Hal. No : 1 sd 3
JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

Perusahaan : PT Pandan Jaya Indonesia Disiapkan oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh Disetujui oleh
Proyek : Pembangunan Terminal Bahan Bakar Minyak (TBBM) PT Pandan Jaya Indonesia PT. Barata
Penanggung Jawab : Agung Aris Prasetia
Jabatan : Site Manajer
Jenis Pekerjaan : Fabrikasi Besi

Supervisor HSE Manajer Lapangan
Tanggal :
Alat Pelindung Diri (APD) : Safety Helmet, Safety Shoes, Safety Glass, Hand Glove, Safety Net
Alat Kerja : Cuting While, Bar Bending, Tang potong,
Penilaian Resiko Hasil dari Resiko
No Tahapan Pekerjaan Bahaya 2. Tindakan Rekomendasi
PR SV RR PR SV RR
Ko
1. Persiapan pekerjaan Jalur akses pejalan tidak aman 1. Pastikan dilakukan pengamanan
mu
3 3 M nik pada area kerja 2 2 L
asi Komunikasi antar pekerja
ant
ar Diskusi potensi bahaya pada saat
3. persiapan pekerjaan
per
son
4.
il Menggunakan APD yang sesuai
Pastikan dilakukan pengamanan

Area pekerjaan fabrikasi tidak clear 1. pada 3 1 L
4 3 M area kerja
2. Memindahkan dan mengamankan

semua objek berbahaya2
3. Penggunaan peralatan yang sesuai
4. Menggunakan APD yang sesuai

Material, Alat kerja, Alat berat 1. pada 2 2 L
3 4 M area kerja
2. Pastikan alat kerja pada posisi yang

aman

semua objek yang berbahaya
Tangan terjepit dan atau terkilir, 1. Menginformasikan bahaya apa saja

2. Mobilisasi besi 2 2 L
tersandung 2 3 M yang bisa terjadi
2. Melakukan pengawasan
3. Pastikan penempatan besi sudah

sesuai tempat yang ditentukan
4. Memastikan jumlah dari besi yang

dibawa tidak melebihi batas
1. Menginformasikan
Peletakan batu pecah pada bahaya apa saja
3. Tangan terjepit dan atau terkilir 2 2 L
pondasi 2 3 M yang bisa terjadi
Memastikan kondisi kesehatan

Batu menimpa kaki pekerja 3 3 M 1. 2 1 L
pekerja dalam kondisi baik

Tertimpa batu dari ketinggian 2 4 M 1. pada 2 2 L
area kerja
2. Pastikan alat kerja pada posisi yang

aman

semua objek yang berbahaya
Risk Ranking (RR) = Probability/Likehood (PR) x Severity/Consequence (SV)

Tingkat Resiko Kemungkinan Keparahan/Akibat
Score Level Probability Description Severity Index Description
Meninggal dunia, cacat permanen/serius, kerusakan lingkungan
13-25 High 5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian financial yang sangat
6-12 Medium 4 Probable Sering terjadi 4 Major Hilang jam kerja (akibat kecelakaan), cacat permanen/sebagian,
besar
kerusakan lingkungan
Perlu perawatan sedang,
medis, kerugianpekerjaan,
terganggunya finansial besar
kerugian
1-5 Low 3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 3 Moderate/Serious
dinansial sedang, perlu bantuan pihak luar
Penanganan P3K, tidak terlalu bantuan dari lar, kerugian
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor finansial sedang proses pekerjaan, tidak ada cidera/luka,
Tidak mengganggu
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible kerugian finansial kecil
Tanggal : Hal. No : 1 of 5

Perusahaan : PT. Barata Indonesia Disiapkan oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh Disetujui oleh
Proyek : Pembangunan Terminal Bahan Bakar Minyak (TBBM) PT Barata Indonesia PT. Pertamina
Penanggung Jawab : Dedhi HP
Jabatan : Site Manajer Mechanical & Electrical
Jenis Pekerjaan : Pengelasan dan Menggerinda

Tanggal : 24 Oktober 2017
Alat Pelindung Diri (APD) : Safety Helmet, Safety Shoes, Safety Glass, Hand Glove, Face Shield, Apron
Alat Kerja : Mesin welding, cutting tourch, kabel welding, stang welding, APAR
No Tahapan Pekerjaan Bahaya Tindakan Rekomendasi
PR SV RR PR SV RR
Patikan sebelum memulai
1 Peralatan kerja rusak sehingga
1 Persiapan Peralatan Kerja 2 2 L 1 pekerjaan toolbox meeting 1 2 L
menyebabkan kerugian waktu dilaksanakan
2 Pastikan JSA di infokan ke pekerja
3 Pastikan APD digunakan
Pastikan semua pekerja
4 mengetahui potensi bahaya dari
pekerjaan yang akan dilakukan
Pastikan kembali mengenai semua

5 peralatan kerja yang akan
digunakan apakah dalam keadaan
baik dan aman untuk digunakan
Kenali dan pelajari pekerjaan yang

6 akan dilakukan/peralatan yang
akan digunakan
Pastikan APD digunakan (Safety

1 Tangan tergores, kejatuhan
Mengambil Material 2 2 L 1 helmet, sarung tangan, kacamata 1 2 L
material safety)
2 Pastikan posisi badan pada saat

mengambil material sudah benar
Pastikan posisi pada saat

3 meletakkan material berada pada
posisi yang telah ditentukan
Pastikan perlatan atau alat bantu

4 yang digunakan sesuai dengan
kapasitasnya
Meletakkan material dimeja 1 Pastikan meja las telah disiapkan

1 Kejatuhan, tangan terjepit 2 2 L 1 2 L
pengelasan dengan baik
2 Gunakan alat bantu / alat angkat

yang sesuai dengan kapasitasnya
Pastikan untuk tegangan listrik di

Menyiapkan mesin las 1 Terbentur, tertimpa, tersandung 2 2 L 1 atur sesuai dengan batas tegangan 1 2 L
di telah di tentukan
Pastikan penempatan tabung

bertekanan diposisikan berdiri
tegak dan di ikat dengan kuat
Memeriksa keadaan tabung 1 Tertimpa 2 2 L 1 menggunakan rantai atau tali 1 2 L
CO2 (oksigen) tambang ukuran sedang (jangan
menggunakan tali plastik atau
menggunakan kerangan
Pisahkan antara tabung bertekanan

2 yang isi dengan yang kosong dan
diberi label
3 Pastikan setiap tabung bertekanan

dilengkapi dengan cap
Pastikan tabung bertekanan yang

akan digunakan digunakan telah
4 disiapkan sesuai dengan kebutuhan
dan dilengkapi dengan flashback
arrestor dan pressure gauge
Pastikan untuk tegangan listrik di

Mengatur tegangan listrik 1 Tersengat aliran listrik 3 3 M 1 atur sesuai dengan batas tegangan 1 2 L
di telah di tentukan
Pastikan kabel listrik telah

2 Mati lampu 2 tersambung dengan baik
3 Pastikan kabel listrik tidak ada yang

terkelupas
Periksa secara berkala alat dan

4 peralatan yang menggunakan arus
listrik
1 Mata terkena percikan bunga api 1 Pastikan JSA dibacakan pada saat
2 Pengelasan 3 3 M 1 2 L
dan radiasi toolbox meeting
Pastikan dalam pekerjaan

2 Terjepit, terbentur, tersandung, 2 pengelasan dilaksanakan oleh
tertimpa material pekerja yang memiliki pengalaman
3 Pastikan pekerja dalam kondisi

3 Kesetrum sehat untuk bekerja
Gunakan APD yang telah

4 ditentukan (Safety helm, safety
4 Kebakaran shoes, kacamata, masker las, apron,
face shield)
5 Pastikan APAR berada di lokasi

pengelasan
6 Pastikan pelaksana pekerjaan

standby dilokasi kerja
Pastikan di dekat area pengelasan

7 tidak ada barang yang mudah
terbakar
Pastikan mesin las dan kabel dalam

8 kondisi baik
1 Mata terkena percikan bunga api 1 Pastikan mesin gerinda di lengkapi

3 Menggerinda 3 3 M
dan radiasi dengan proteksi
Gunakan batu gerinda sesuai

2 Mata kemasukan gram dari sisa 2 dengan RPM yang telah ditentukan
material (jangan melebihi RPM yang telah
ditentukan)
Gunakan pelindung muka

3 faceshield (jangan menggunakan
3 Kebakaran baju atau selendang sebagai
pelindung muka)
Pastikan di dekat area pengelasan

4 Kesetrum 4 tidak ada barang yang mudah
terbakar
Periksa dan pastikan mesin gerinda

5 berikut kabelnya dalam keadaan
baik
1 Pastikan posisi tubuh pada saat

4 Housekeping 1 Tangan terjepit 2 2 M 1 2 L
mengangkat

2 ditentukan (safety helmet, safety
2 Tersandung shoes, kacamata, sarung tangan,
masker)
3 Terpeleset
4 Pasir tumpah

Meninggal dunia, cacat permanen/serius, kerusakan

13-25 High 5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
financial yang sangat besar
Hilang jam kerja (akibat kecelakaan), cacat

6-12 Medium 4 Probable Sering terjadi 4 Major permanen/sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
finansial besar
Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian

1-5 Low 3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 3 Moderate/Serious dinansial sedang, perlu bantuan pihak luar

2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor finansial sedang
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera/luka,


Jenis Pekerjaan : Sandblasting

Tanggal :
Alat Pelindung Diri (APD) : Safety Helmet, Safety Shoes, Safety Glass, Hand Glove
Alat Kerja : Paint Pot, Sand Pot, Spray Gun, Genset
PR SV RR PR SV RR
1 Patikan sebelum memulai
1 Peralatan kerja rusak sehingga
1 Persiapan Peralatan Kerja 2 2 L pekerjaan toolbox meeting 1 2 L
menyebabkan kerugian waktu dilaksanakan
2 Pastikan JSA di infokan ke pekerja
3 Pastikan APD digunakan
4 Pastikan semua pekerja
mengetahui potensi bahaya dari
pekerjaan yang akan dilakukan
5
Pastikan kembali mengenai semua
peralatan kerja yang akan
digunakan apakah dalam keadaan
baik dan aman untuk digunakan
1
2 Pengisian pasir ke sand pot 1 Mata kemasukan pasir sandblast 3 3 M mengetahui tugas dan tanggung 1 3 L
jawabnya
2 Pastikan pekerjaan tersebut
2 Terhirup debu sandblast dilakukan oleh orang yang
berpengalaman

3 Pergunakan APD yang telah
3 Pasir tumpah ditentukan
4
Pastikan pada saat menuangkan
pasir usahakan searah dengan
angin
1
Periksa dan pastikan mesin
3 Pelaksanaan Sandblasting 1 Mata kemasukan debu pasir 3 3 L kompresor dalam keadaan baik dan 1 3 L
aman untuk digunakan
2 Terhirup debu pasir 2 Pastikan selang sesuai standar
3 Pastikan air line dan tabung
3 Terkena sabetan sambungan
selang atau selang yang pecah berfungsi dengan baik
4
Pastikan sambungan selang udara
pada kompresor benar-benar kuat
dan harus diberikan klem
penyambung
5 Gunakan APD yang telah
ditentukan
6
Khusus untuk sandblaster gunakan
helm blasting standar yang ada
selang udara yang disalurkan ke air
receiver yang ada valve pengaturan
tekanan udara ke kompresor
1 Pastikan posisi tubuh pada saat

4 Housekeping 1 Tangan terjepit 2 2 M 1 2 L
mengangkat

2 ditentukan (safety helmet, safety
2 Tersandung shoes, kacamata, sarung tangan,
masker)

3 Terpeleset
4 Pasir tumpah

Meninggal dunia, cacat permanen/serius, kerusakan
13-25 High 5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
financial yang sangat besar
Hilang jam kerja (akibat kecelakaan), cacat

6-12 Medium 4 Probable Sering terjadi 4 Major permanen/sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
finansial besar




Penanggung Jawab : Abdus Salam
Jabatan : Site Manajer Civil
Jenis Pekerjaan : Pengecatan

Tanggal :
Alat Pelindung Diri (APD) : Safety Helmet, Safety Shoes, Safety Glass, Hand Glove, Masker,
Alat Kerja :
PR SV RR PR SV RR
Sebelum pekerjaan dilaksanakan,
1 Pekerjaan tidak dapat berjalan
1 Persiapan Peralatan Kerja 2 2 L 1 lakukan toolbox meeting terlebih 1 2 L
dengan baik dan tepat waktu dahulu
Informasikan semua prosedur dan

2 langkah kerja, potensi bahaya apa
yang dapat terjadi pada semua
pekerja
Gunakan APD (Helm safety, sepatu

3 safety, kacamata safety, sarung
tangan)
Periksa semua peralatan kerja yang

4 akan digunakan apakah kondisinya
dalam keadaan baik dan aman untuk
digunakan
Terhirup uap cat dan thinner,

Iritasi akibat alergi terhadap uap Pastikan pekerjaan pencampuran cat
1 cat dan thinner, tangan terkena
2 Pencampuran Cat 3 3 M 1 dilakukan oleh pekerja yang 1 3 L
material cat, mata atau badan berpengalaman
terkena tumpahan cat, thinner
terminum
2 Gunakan APD yang telah ditentukan
Pada saat menumpahkan atau

3 menuangkan cat atau thinner
pastikan posisi tidak berlawanan
dengan arah angin
Pastikan penempatan dan pemakaian

4 thinner harus di beri label, jangan
diletakkan dengan air minum
Tangan tergores material plate,

Membersihkan permukaan 1 mata kemasukan debu, terhirup 1 Pastikan selalu memperhatikan
3 3 3 M 1 3 L
yang akan di cat debu, pekerja menghisap debu bagian yang akan di cat
pasir dan partikel lainnya
Pastikan APD (helm safety, kacamata

2 safety, sarung tangan, masker) selalu
digunakan
Tangan terjepit, tersandung

1 Pastikan dan periksa peralatan dan
4 Pelaksanaan Pengecatan 1 material, terpeleset, cat tumpah 3 3 M 1 3 L
material yang akan dipakai
dan berserakan
Letakkan material cat pada tempat

yang aman agar tidak bereaksi
2 dengan material lainnya yang
berbahaya yang dapat menimbulkan
panas
3 Beri tanda atau label pada thinner
Pastikan sambungan pada selang

4 udara yang terdapat pada
kompressor benar-benar kuat dan
harus diberikan klem penyambung
5 Pastikan air line dan tabung dapat

berfungsi dengan baik

menggunakan APD yang sesuai
6 dengan pekerjaan (Safety helmet,
sepatu safety, kacamata safety,
sarung tangan)
Pastikan pada saat pelaksanaan

1 pekerjaan pekerja tidak boleh ada
2 Kebakaran 3 3 M 1 3 L
yang merokok karena banyak
material cat dan thinner
2 Jauhkan material cat dan thinner dari

titik api
3 pastikan APAR tersedia dan standby

di area pekerjaan
5 Housekeeping 1 Terpeleset, tersandung, tangan 2 2 M 1 Pastikan posisi tubuh pada saat 1 2 L

terjepit mengangkat
Gunakan APD yang telah ditentukan

2 (safety helmet, safety shoes,
kacamata, sarung tangan, masker)
Pastikan tempat pembuangan

2 Pencemaran lingkungan 2 2 M 1 sampah atau limbah tersedia sesuai 1 2 L
dengan kebutuhan

besar
Hilang jam kerja (akibat kecelakaan), cacat permanen/sebagian,

6-12 Medium 4 Probable Sering terjadi 4 Major kerusakan lingkungan sedang, kerugian finansial besar




Jenis Pekerjaan : Soil Investigasi

Tanggal :
Alat Kerja dan Alat Berat :
PR SV RR PR SV RR
1 Perijinan Kerja Kurang lengkapnya data 2 4 M 1 Pastikan data pendukung lengkap 1 2 L
1 Pastikan dilakukan pengamatan pada

2 Persiapan Pekerjaan Area soil investigasi 2 4 M 1 2 L
area kerja
2 Komunikasi antar pesonil
3 Diskusi potensi bahaya pada saat

persiapan pekerjaan
4 Penggunaan alat pelindung diri yang
sesuai

Material, Alat Kerja yang digunakan 2 4 M 1 2 L
area kerja
2 Memindahkan dan mengamankan

semua object yang berbahaya
3
Penggunaan peralatan yang sesuai

persiapan pekerjaan

sesuai
7 Lapor kepada supervisor atau HSE

Supervisor apabila ada kerusakan
Kelengahan dan Kelelahan 2 4 M 1 Pastikan kondisi kesehatan dari 1 2 L

pekerja dalam kondisi sehat
2 Istirahat yang cukup untuk
menajamkan dan merefresh fokus
3 Tidak bekerja sambil bersenda gurau
atau mengobrol berlebihan
4 Saling mengingatkan tentang resiko

yang akan dihadapi jika lengah atau
lelah
3 Soil Investigasi
Bekerja dengan alat mesin/alat Pastikan sisa dari pemadatan tanah

4 Housekeeping tajam, Terpeleset, Tersandung, 3 3 M 1 yang berserahkan ke jalan 1 2 L
Terkilir dibersihkan

besar





Penanggung Jawab : Khasbani
Jabatan : CM Civil
Jenis Pekerjaan : Pemasangan Pipa Drain

Tanggal :
Alat Kerja dan Alat Berat :
PR SV RR PR SV RR
Area penempatan dan jalur akses 1 Pastikan dilakukan pengamatan pada

2 Persiapan Pekerjaan 2 4 M 1 2 L
tidak clear area kerja

persiapan pekerjaan
sesuai

Material, Alat Kerja dan Alat Berat 2 4 M 1 2 L
area kerja
2 Pastikan posisi daripada alat berat

pada posisi yang aman

4 Penggunaan peralatan yang sesuai

persiapan pekerjaan

sesuai



lelah
3 Pemasangan Pipa Drain

Bekerja dengan alat mesin/alat Pastikan sisa dari pemadatan tanah

4 Housekeeping tajam, Terpeleset, Tersandung, 3 3 M 1 yang berserahkan ke jalan 1 2 L
Terkilir dibersihkan

besar





Jenis Pekerjaan : Penggalian, Pengurukan dan Pemadatan Tanah

Tanggal : 21 Agustus 2017
Alat Kerja dan Alat Berat : Vibro Roller, Stamper, Dump Truck
PR SV RR PR SV RR
Area penempatan dan jalur akses 1 Pastikan dilakukan pengamatan

tidak clear pada area kerja

persiapan pekerjaan
sesuai
1 Pastikan dilakukan pengamatan

Material, Alat Kerja dan Alat Berat 2 4 M 1 2 L
pada area kerja



persiapan pekerjaan

sesuai



lelah
Pastikan kondisi daripada alat berat

Penggalian, Pengurukan dan Bekerja dengan alat berat (dump truck,
1 (dump truck, backhoe loader, vibro
3 Backhoe Loader, Vibro Compactor), 3 3 M 1 2 L
Pemadatan Tanah compactor) dalam kondisi layak
pekerja dapat tertabrak, terlindas pakai
Semua operator alat berat dan

2 pendamping wajib menggunakan
APD selama berada di dalam area
proyek
Pastikan pada saat alat berat

3 beroperasi tidak ada pekerja yang
terlalu dekat dengan alat berat
tersebut
4 Tingkatkan kewaspadaan dan

Komunikasi antar pesonil

Pastikan pengaturan armada

6 pengakutan tanah diatur sedemikian
rupa agar tidak terjadi penumpukan
di area proyek
7 Pastikan supervisor standby pada

saat pekerjaan dilaksanakan
Pastikan rambu-rambu K3 terpasang
Pastikan sisa dari pemadatan tanah

Bekerja dengan alat mesin,
4 Housekeeping 3 3 M 1 yang berserahkan ke jalan 1 2 L
Terpeleset, Tersandung, Terkilir dibersihkan

13-25 High 5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian financial yang
sangat besar





Penanggung Jawab : Abdus Slam
Jenis Pekerjaan : Pengecoran Kepala Tiang Pancang

Alat Kerja dan Alat Berat : Concrete Pump, Concrete Vibrator, Tang, Kawat, Kunci Ring
PR SV RR PR SV RR


persiapan pekerjaan
sesuai

Material dan Alat bantu kerja 2 4 M 1 2 L
pada area kerja
2 Pastikan posisi daripada alat bantu

kerja pada posisi yang aman


persiapan pekerjaan

sesuai



lelah
Bekerja dengan alat mesin/alat tajam,

Pabrikasi Bekisting, besi Pekerja terkena alat/benda tajam 1 Memindahkan dan mengamankan
3 3 3 M 1 2 L
anchor kepala tiang pancang gergaji, linggis, palu, paku, tergores, semua object yang berbahaya
terpukul, terkilir, terjepit


persiapan pekerjaan

sesuai

Pemasangan Bekisting, besi Pekerja terkena alat/benda tajam 3 3 M 1 Penggunaan peralatan yang sesuai 1 2 L
anchor kepala tiang pancang gergaji, linggis, palu, paku, tergores,

sesuai


Pekerja terkena alat/benda tajam 1 Pastikan support yang dipasang
Support Bekisting 3 3 M 1 2 L
gergaji, linggis, palu, paku, tergores, dalam posisi kuat dan kencang
Pastikan support yang tidak

2 digunakan dikembalikan ke tempat
penyimpanan sebelumnya
Bekerja dengan peralatan pengecoran,

Pengecoran Kepala Tiang 1 Pastikan alat bantu pengecoran
4 pekerja dapat terjepit dan terkena 3 3 M 1 2 L
Pancang berada pada posisi yang aman
iritasi air semen

sesuai

5 Pastikan kondisi kesehatan dari


8 Pastikan rambu-rambu K3 terpasang
Pastikan sisa dari bahan concrete

Pekerja terpeleset, tersandung, 1 pump/pengecoran dibuang pada
5 Housekeeping 3 3 M 1 2 L
terkilir tempat yang telah ditentukan pada
tempat yang telah ditentukan

sangat besar





Penanggung Jawab : Abdus Slam
Pemasangan Bekisting, Pembesian, PengecoranPondasi

Jenis Pekerjaan : Tanki
Alat Pelindung Diri (APD) : Safety Helmet, Safety Shoes, Safety Glass, Hand Glove, Masker Las, Face Shield, Apron
Alat Kerja dan Alat Berat : Pahat beton, Crane, Alat Tiang Pancang, Mesin Gerinda, Alat bogem
PR SV RR PR SV
1 Perijinan Kerja Kurang lengkapnya data 2 4 M 1 Pastikan data pendukung lengkap 1 2

2 Persiapan Pekerjaan 2 4 M 1 2

persiapan pekerjaan
sesuai

Material, Alat Kerja dan Alat Berat 2 4 M 1 2
area kerja



persiapan pekerjaan

sesuai

Kelengahan dan Kelelahan 2 4 M 1 Pastikan kondisi kesehatan dari 1 2


lelah
Mobilisasi besi tulangan Penempatan besi tulangan, pekerja 1 Pastikan penempatan besi tulangan
3 2 4 M 1 2
pondasi dapat terjepit, terkilir, tersandung sesuai lokasi yang sudah ditentukan
2 Jumlah daripada besi tulangan tidak

melebih kapasitas
Pastikan pekerja sudah memahami

3 tugas dan tanggung jawab masing-
masing personil
Pastikan driver sudah menganalisa

4 jalur akses menuju tempat
penyimpanan besi tulangan
Driver dan assisten driver wajib

5 menggunakan APD (safety helm,
safety shoes)
6 Pastikan supervisor berada di lokasi
Pastikan pada saat pengangkatan

Loading Unloading besi
4 Kejatuhan besi tulangan, sling putus 2 4 M 1 besi tulangan tidak ada pekerja di 1 2
tulangan pondasi bawahnya
Pastikan kapasitas pengangkatan besi

2 tulangan tidak melebihi kapasitas
yang etlah ditentukan
3 Pelaksana harus standby di lokasi

pekerjaan
Pastikan kondisi daripada crane

4 service dan wire sling dalam kondisi
layak pakai
Gunakan tali tagline untuk

5 menyeimbangkan arah laju daripada
besi tulangan
6 Rambu-rambu K3L terpasang
Penempatan bekisting, pekerja dapat

1 Pastikan penempatan daripada
5 Pemasangan Bekisting terjepit, terkilir, tersandung, terjatuh, 2 4 M 1 2
bekisting sudah ditentukan
terpukul, terbentur

masing personil
3 Pastikan alat bantu kerja yang

digunakan dalam kondisi layak pakai
Pengecoran slab beton Bekerja dengan alat concrete pump, 1 Pastikan penempatan posisi alat
6 2 4 M 1 2
pondasi tanki pekerja dapat terjepit, terkilir, terbentur sudah ditentukan

masing personil
Pastikan potongan sisa material

7 Housekeeping 3 3 M 1 bekisting dan besi di kumpulkan pada 1 2
Terpeleset, Tersandung, Terkilir tempat yang telah ditentukan

besar




Disetujui oleh
PT. Pertamina
Hasil dari Resiko

RR
L
L
L
L
L
L
L
rusakan lingkungan
financial yang sangat
ermanen/sebagian,
nsial besar
jaan, kerugian
lar, kerugian
ada cidera/luka,

Jabatan : CM Civil
Jenis Pekerjaan : Pemancangan dan Bobok Tiang Pancang

Alat Pelindung Diri (APD) : Safety Helmet, Safety Shoes, Safety Glass, Hand Glove, Masker Las, Face Shield, Apron
Alat Kerja dan Alat Berat : Pahat beton, Crane, Alat Tiang Pancang, Mesin Gerinda, Alat bogem
PR SV RR PR SV


persiapan pekerjaan
sesuai
Pastikan alat pancang dalam kondisi

Material, Alat Kerja dan Alat Berat 2 4 M 1 siap pakai dan memiliki SILO yang 1 2
berlaku
Pastikan operator alat pancang

2 memiliki SIO Operator yang masih
berlaku

area kerja



persiapan pekerjaan

sesuai



lelah
Pastikan Toolbox Meeting

dilaksanakan sebelum pekerjaan
3 Pemancangan Tiang Pancang Kejatuhan tiang pancang 4 5 H 1 pemancangan dimulai dan dibacakan 1 2
isi daripada JSA pemancangan tiang
pancang
Pastikan alat bantu pengikatan tiang

2 pancang sudah benar terikat dengan
benar


sesuai
6 Pastikan rambu-rambu K3 terpasang
7 Barricade area kerja yang sedang di

kerjakan
Pastikan pada saat tiang pancang

8 sedang diangkat tidak ada pekerja
yang berada dibawahnya
Bekerja dengan alat pengelasan, Pastikan pekerja memahami dan

Pengelasan Sambungan Tiang Pekerja terkena paparan sinar
4 3 3 M 1 mengerti akan tugas dan tanggung 1 2
Pancang pengelasan, tergores, terluka, jawabnya
cidera, cacat

sesuai
Pastikan pekerja telah mendapatkan
4 pengarahan mengenai pekerjaan dan
bahaya dari pekerjaan tersebut
5 Pastikan APAR tersedia di lokasi kerja

Pastikan tabung bertekanan

6 diposisikan berdiri tegak dan di ikat
dengan kencang
5 Bobok Tiang Pancang
Pile digerinda tepat pada Bekerja dengan alat mesin/alat tajam, Pastikan pekerja memahami dan
batas elevasi dengan Pekerja terkena alat/benda tajam, 3 3 M 1 mengerti akan tugas dan tanggung 1 2
menggunakan mesin gerinda tergores, terluka, cidera, cacat jawabnya

sesuai
Bobok beton dengan Bekerja dengan alat mesin/alat tajam, Pastikan pekerja telah mendapatkan
menggunakan pahat beton Pekerja terkena alat/benda tajam, 3 3 M 1 pengarahan mengenai pekerjaan dan 1 2
dan dipukul dengan alat tergores, terluka, cidera, cacat bahaya dari pekerjaan tersebut
bodem
Pastikan pada saat

Pemotongan wire di lakukan Bekerja dengan alat mesin/alat tajam,
1 memindahkan/mengangkat
dengan mesin gerinda potong tergores, terluka,alat/benda
Pekerja terkena tajam, 3 3 M 1 2
potongan pancang gunakan wire
cidera, cacat sling yang diikat dengan kencang
Pastikan potongan dari pada besi

6 Housekeeping 3 3 M 1 wire bobok beton di kumpulkan pada 1 2
Terpeleset, Tersandung, Terkilir tempat yang telah ditentukan

besar




Disetujui oleh
PT. Pertamina
Hasil dari Resiko

RR
L
L
L
L
L
L
L
rusakan lingkungan
ermanen/sebagian,
nsial besar
jaan, kerugian
lar, kerugian
ada cidera/luka,

Jenis Pekerjaan : Loading Unloading Plate

Tanggal :
Alat Kerja dan Alat Berat : Mobile Crane, Trailer, Wire dan Webbing Sling, Tali tag line, Forklif
PR SV RR PR SV


persiapan pekerjaan
sesuai
5 Pastikan untuk penempatan material

plate sudah ditentukan
1 Pastikan semua personil dalam

kondisi fit dan fokus
2 Pastikan operator memiliki SIO

operator yang masih berlaku
3 Pastikan crane memiliki SILO yang

masih berlaku
Pastikan dilakukan pengamatan pada

area kerja



persiapan pekerjaan

sesuai

personil apabila ada kerusakan


lelah
Kejatuhan plate yang bisa berakibat 1 Pastikan kondisi dari wire atau
3 Loading Unloading Plate 2 6 M 1 2
fatality webbing sling layak pakai
2 Pastikan tali tagline terpasang dan

digunakan sebagai peyeimbang
3 Pastikan plate sudah terikat dengan

kencang dan aman
4 Pastikan pekerja yang terlibat sudah

mengerti tugas masing-masing
5 Pastikan komunikasi terjalin dengan

baik
6 Semua pekerja harus saling

mengawasi dan mengingatkan
7 Pastikan pada saat pengangkatan

tidak ada orang di bawahnya
8 Pasang baricade di lokasi kerja dan

safety sign
9 Pelaksana stand di lokasi kerja pada

saat transfer plate
10 Pastikan pada saat penempatan plate

jangan terlalu tinggi penumpukannya
Pastikan pada setiap layer dilengkapi

11 dengan alas balok atau sejenisnya
untuk penempatan material plate
Pastikan terpal penutup plate di

6 Housekeeping 3 3 M 1 kumpulkan pada tempat yang telah 1 2
Terpeleset, Tersandung, Terkilir ditentukan


besar


Disetujui oleh
PT. Pertamina
Hasil dari Resiko

RR
L
L
L
L
L
erusakan lingkungan
permanen/sebagian,
nsial besar
rjaan, kerugian
lar, kerugian
ada cidera/luka,

Jenis Pekerjaan : Loading Unloading Pipa

Tanggal : 23 Oktober 2017
Alat Kerja dan Alat Berat : Mobile Crane, Trailer, Wire dan Webbing Sling, Tali tag line
PR SV RR PR SV


persiapan pekerjaan
sesuai

tiang pancang sudah ditentukan



masih berlaku

area kerja



persiapan pekerjaan

sesuai



lelah
Kejatuhan pipa yang bisa berakibat 1 Pastikan kondisi dari wire atau
3 Loading Unloading Pipa 2 6 M 1 2
fatality webbing sling layak pakai

3 Pastikan pipa sudah terikat dengan

kencang dan aman


baik



safety sign

saat transfer pipa
10 Pastikan pada saat penempatan pipa

jangan terlalu tinggi penumpukannya
Pastikan pada setiap layer dilengkapi

11 dengan alas balok atau sejenisnya
untuk penempatan material pipa
12 Pastikan stopper untuk pipa tersedia

dan dipasang
Pastikan sisa dari stopper di

Terpeleset, Tersandung, Terkilir
ditentukan


besar


Disetujui oleh
PT. Pertamina
Hasil dari Resiko

RR
L
L
L
L
L
erusakan lingkungan
permanen/sebagian,
nsial besar
rjaan, kerugian
lar, kerugian
ada cidera/luka,

Jabatan : CM Civil
Jenis Pekerjaan : Loading Unloading Tiang Pancang

Alat Kerja dan Alat Berat : Mobile Crane, Trailer, Wire dan Webbing Sling, Tali tag line
PR SV RR PR SV


persiapan pekerjaan
sesuai

tiang pancang sudah ditentukan



masih berlaku

area kerja



persiapan pekerjaan

sesuai



lelah
Loading Unloading Tiang Kejatuhan Tiang Pancang yang bisa 1 Pastikan kondisi dari wire atau
3 2 6 M 1 2
Pancang berakibat fatality webbing sling layak pakai

3 Pastikan spoon pile sudah terikat

dengan kencang dan aman


baik



safety sign

saat transfer tiang pancang
10 Pastikan stopper untuk tiang pancang

tersedia dan dipasang

safety sign

saat transfer tiang pancang
13 Pastikan stopper untuk tiang pancang

tersedia dan dipasang
Pastikan sisa dari stopper di

Terpeleset, Tersandung, Terkilir ditentukan


besar


Disetujui oleh
PT. Pertamina
Hasil dari Resiko

RR
L
L
L
L
L
erusakan lingkungan
permanen/sebagian,
nsial besar
rjaan, kerugian
lar, kerugian
ada cidera/luka,

Jabatan : CM Civil
Jenis Pekerjaan : Pemasangan Pagar

Alat Kerja dan Alat Berat : Scaffolding
PR SV RR PR SV RR


persiapan pekerjaan
sesuai

pagar sudah ditentukan

Material dan Ala bantu kerja 2 4 M 1 2 L
pada area kerja

kerja pada posisi yang aman



persiapan pekerjaan

sesuai



lelah
Material, Alat Kerja, pekerja terjepit,

1 Pastikan kondisi daripada pekerja
3 Pemasangan Pagar terjatuh, terkilir, tertimpa material 2 4 M 1 2 L
siap bekerja dan sehat
pagar
2 Pastikan alat bantu kerja layak pakai
3 Gunakan APD yang sesuai

5 Pastikan alat bantu naik di siapkan
7 Pastikan supervisor standby di lokasi

pada saat pekerjaan dilakukan
Pastikan pada saat pengangkatan

8 tidak ada pekerja yang berada di
depannya
9 Pastikan rambu K3L terpasang
Material, Alat Kerja, pekerja terjepit,

4 Pengecoran Tiang Pagar 3 3 M 1 Pastikan alat bantu kerja layak pakai 1 2 L
terjatuh, terkilir
Bekerja dengan alat kerja, Terpeleset, 1 Pastikan sisa dari bahan pengecoran
4 Housekeeping 3 3 M 1 2 L
Tersandung, Terkilir dibersihkan.

sangat besar

6-12 Medium 4 Probable Sering terjadi 4 Major
kerusakan lingkungan sedang, kerugian finansial besar




Jsa TBBM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jsa TBBM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JSA AND RISK ASSESSMENT FORM

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

Jenis Pekerjaan : Fabrikasi Besi

Pastikan dilakukan pengamanan

2. Memindahkan dan mengamankan

3. Penggunaan peralatan yang sesuai

4. Menggunakan APD yang sesuai

Pastikan dilakukan pengamanan

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

2. Pastikan alat kerja pada posisi yang

3. Memindahkan dan mengamankan

Tangan terjepit dan atau terkilir, 1. Menginformasikan bahaya apa saja

3. Pastikan penempatan besi sudah

4. Memastikan jumlah dari besi yang

Memastikan kondisi kesehatan

Pastikan dilakukan pengamanan

2. Pastikan alat kerja pada posisi yang

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

3. Memindahkan dan mengamankan

Risk Ranking (RR) = Probability/Likehood (PR) x Severity/Consequence (SV)

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

Jenis Pekerjaan : Pengelasan dan Menggerinda

Pastikan kembali mengenai semua

Kenali dan pelajari pekerjaan yang

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

Pastikan APD digunakan (Safety

2 Pastikan posisi badan pada saat

Pastikan posisi pada saat

Pastikan perlatan atau alat bantu

Meletakkan material dimeja 1 Pastikan meja las telah disiapkan

2 Gunakan alat bantu / alat angkat

Pastikan untuk tegangan listrik di

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

Pastikan penempatan tabung

Pisahkan antara tabung bertekanan

3 Pastikan setiap tabung bertekanan

Pastikan tabung bertekanan yang

Pastikan untuk tegangan listrik di

Pastikan kabel listrik telah

3 Pastikan kabel listrik tidak ada yang

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

Periksa secara berkala alat dan

Pastikan dalam pekerjaan

3 Pastikan pekerja dalam kondisi

Gunakan APD yang telah

5 Pastikan APAR berada di lokasi

6 Pastikan pelaksana pekerjaan

Pastikan di dekat area pengelasan

Pastikan mesin las dan kabel dalam

1 Mata terkena percikan bunga api 1 Pastikan mesin gerinda di lengkapi

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

Gunakan batu gerinda sesuai

Gunakan pelindung muka

Pastikan di dekat area pengelasan

Periksa dan pastikan mesin gerinda

1 Pastikan posisi tubuh pada saat

Gunakan APD yang telah

Risk Ranking (RR) = Probability/Likehood (PR) x Severity/Consequence (SV)

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

Meninggal dunia, cacat permanen/serius, kerusakan

Hilang jam kerja (akibat kecelakaan), cacat

Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian

Penanganan P3K, tidak terlalu bantuan dari lar, kerugian