FORMS & CHECKLIST No.

MHU-OHSE-OHS-440
Tgl Penerbitan: 20 Nov 2015
“IZIN PEKERJAAN PANAS / HOT WORK PERMIT” Tgl Persetujuan: 01 Maret 2019
No. Revisi: 02
Divisi: OHSE Halaman: 1 dari 1
Departemen: OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY (OHS)

Jenis Pekerjaan (berikan tanda “√”)

Pengelasan
Penggerindaan
Pemotongan
Lainnya ……………………
Perusahaan : ……………………… Lokasi : ………………………
Tanggal : ……………………… Blok/Site : ………………………
Pengawas : ……………………… Waktu : ………………s/d……………

Checklist kondisi keamanan lokasi (berikan tanda “√”) Y T NIL

1 Terdapat bahan mudah terbakar
2 Jika Ya, apakah diletakkan pada jarak aman ( lebih dari 6 meter)
3 Bebas dari uap yang mudah terbakar
4 Bebas dari suhu panas yang berlebihan

Pemeriksaan Alat Kerja (berikan tanda “√”) Y T NIL

1 Menggunakan pemantik api khusus untuk torch?
2 Flash back arrestor terpasang ?
3 Regulator tabung dalam kondisi baik ?
4 Selang gas dalam kondisi baik ?
6 Clamp hose terpasang dengan baik ?
7 Mesin/alat yang digunakan dalam kondisi baik?
8 Kabel yang digunakan dalam kondisi baik ?
9 Kondisi tabung dalam keadaan berdiri dan terikat ?
10 Material Safety Data Sheet (MSDS)
Keterangan. Y : Ya T : Tidak NIL : Tidak ada/Tidak Sesuai

Alat Pelindung Diri Tanggap Darurat dan Pencegahan

(berikan tanda “√”) (berikan tanda “√”)
Kacamata keselamatan (Goggle) Monitoring atmosfir
Pelindung wajah (Face shield) Rambu peringatan
Helm welder (Welding helmet) Barikade / Isolasi area
Sarung tangan kulit (Leather gloves) Tabir pengaman
Pelindung tubuh (Coverall/apron) Exhaust / Portable exhaust fan
Pelindung Pernafasan (Respirator) Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Jenis : ……..
Sepatu keselamatan (Safety shoes) Berat : ……...
Lainnya ……………………... Lainnya ……………………...

Catatan Tambahan:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Dibuat oleh : (Pengawas) Diperiksa : (OHS Dept. MHU) Disetujui : (Area Authority MHU)
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tandatangan : Tandatangan : Tandatangan :

Keterangan :
Lembar asli (original) ditempatkan dilokasi kerja
Lembar salinan (copy) ditempatkan di ruang penanggung jawab area MHU (Area Authority MHU)