Identifikasi Bahaya Dan Aspek, Penilaian Dan Penetapan Pengendalian Risiko (IBAP3R) Konstruksi Gedung

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN ASPEK, PENILAIAN DAN PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO (IBAP3R)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PERSIAPAN TANGGAL :
Penilaian
Pengendalian untuk mengurangi risiko
Risiko
R/NR/E/N/AN
Bahaya (Fisika, Kimia,
Biologi, Ergonomi)/ Faktor Penyebab/
Aktivitas/ Risiko/ Legal/ Risiko Sisa Penanggung
No Aspek Lingkungan (Air, Sumber Bahaya (Tenaga, Alat, Evaluasi *)
Kondisi Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian: menjadi Jawab
Tanah, Udara, Sumber Metode, Bahan, Lingkungan) S P TR
Daya Alam) (I) Eliminasi s/d (V) APD
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembersihan Lahan R FISIKA
1. Lubang drainase licin 1. hujan cidera R R R1 - 1. Pencahayaan memadai, rambu "area R R R1 OK PELAKSANA
licin", memakai sepatu boot yang anti
slip.
2 Penebangan pohon R FISIKA

1. Ketinggian lebih dari 1. Penebangan diatas ketinggian Cidera, patah T R M5 - 1. Pemasangan tangga kerja yang aman, R R R1 OK PELAKSANA
2 meter tulang barikade lokasi penebangan pohon,
rambu larangan menjatuhkan material
langsung dari atas ke bawah, pastikan
pekerja sehat dan tidak fobia
ketinggian, memakai safety harness.
2. Dahan di atas 2. Pohon tinggi Cidera kepala M R M3 - 2. Menggunakan tali untuk menurunkan R R R1 OK PELAKSANA
ketinggian dahan, barikade lokasi penebangan,
rambu bahaya kejatuhan dan, memakai
helmet.
3 Pengangkutan R BIOLOGI
sampah 1. Jamur/bakteri 1. Cemaran sampah dan busuk Gatal-gatal R M M2 - 1. Memakai sarung tangan dan masker R R R1 OK PELAKSANA
4 Pemasangan Pagar R FISIKA

Proyek 1. Pukulan martil 1. Pemakuan kayu kaso Luka memar R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Konsentrasi dalam bekerja, memakai R R R1 OK PELAKSANA
dan Men. PU No. sarung tangan
KEP.174/MEN/1986 Nomor
104/KPTS/1986 tentang K3
pada Tempat Kegiatan
Konstruksi
2. Material tajam 2. Seng Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Memakai sarung tangan R R R1 OK PELAKSANA
dan Men. PU No.
Konstruksi
5 Pembongkaran R FISIKA
bangunan
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2
Pembongkaran 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
bangunan 1. Ketinggian lebih dari 1. Pembongkaran bangunan yang cedera (patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding layak pakai, ceklist R R R1 OK PELAKSANA
2 meter tinggi tulang), dan Men. PU No. scaffolding / tangga, pastikan pekerja
meninggal KEP.174/MEN/1986 Nomor sehat dan tidak fobia ketinggian,
104/KPTS/1986 tentang K3 memakai safety harness.
Konstruksi
2. Bongkaran diatas 2. Pembongkaran bangunan yang Cidera M M M6 Keputusan Bersama Menaker 2. Menggunakan katrol atau tali untuk R R R1 OK PELAKSANA
ketinggian tinggi dan Men. PU No. menurunkan material, barikade lokasi
KEP.174/MEN/1986 Nomor pembongkaran bangunan, rambu
104/KPTS/1986 tentang K3 larangan menjatuhkan material
pada Tempat Kegiatan langsung dari atas ke bawah, memakai
Konstruksi helmet.
3. Material tajam 3. Material paku dari bongkaran Luka tusuk M M M6 Keputusan Bersama Menaker 3. Pencahayaan memadai, menyediakan R R R1 OK PELAKSANA
dan Men. PU No. tempat khusus bongkaran, barikade
KEP.174/MEN/1986 Nomor area bongkaran, rambu bahaya tertusuk
104/KPTS/1986 tentang K3 paku, rambu area wajib sepatu safety,
pada Tempat Kegiatan sepatu safety.
Konstruksi
4. Listrik 4. Instalasi listrik, alat listrik Shock, pingsan, M M M6 PUIL 4. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK HSE dan ME
kematian instalasi listik, mematikan aliran
listrik ketika melakukan
pembongkaran, memakai APD
khusus pekerjaan listrik.
Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini
R/N : Rutin/Normal Diisi dengan tahap hierarki pengendalian Disetujui oleh, Dibuat oleh,
NR/AN : Non Rutin/Abnormal TINGGI
T9 T7 M4 (I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag Um.
P r o b a b i l i t y (P)
(T)
E : Emergency/Darurat (II) Substitusi
MEDIUM
TR : Tingkat Risiko (M)
T8 M6 M2 (III) Pengendalian Teknik
S : Severity (Keparahan) (IV) Pengendalian Administrasi
RENDAH
P : Probability (Kecenderungan) (R)
M5 M3 R1 (V) Alat Pelindung Diri
T : Tinggi
TINGGI MEDIUM RENDAH
S : Medium (T) (M) (R)
R : Rendah SKALA
…………...………………. ……………...……………………….
S e v e r i t y (S)
*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

"Ok" - jika pengendalian efektif dan memenuhi persyaratan/peraturan/perundangan.
" REV" - jika pengendalian harus direvisi karena hasil penegndalian tidak efektif, masih ada kecelakaan/tidak sesuai persyaratan/peraturan/perundangan.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Terkait adanya Legal/Persyaratan maka Bahaya/Aspek otomatis Signifikan
52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMBANGUNAN BASECAMP TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN Bahaya (Fisika, Kimia,
Faktor Penyebab/
Biologi, Ergonomi)/ Risiko Sisa
Aktivitas/ Sumber Bahaya (Tenaga, Risiko/ Legal/ Penanggung
No Aspek Lingkungan (Air, menjadi Evaluasi *)
Kondisi Alat, Metode, Bahan, Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian: Jawab
Tanah, Udara, Sumber S P TR
Lingkungan) (I) Eliminasi s/d (V) APD
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengelasan R FISIKA
1. Listrik 1. Alat las terhubung Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK HSE dan
dengan listrik kematian, instalasi listik, lokasi kerja bebas Operasi dan
kerusakan aset genangan air dan bahan mudah ME
(jika kebakaran) terbakar.
2. Percikan/bunga las 2. Proses pengelasan Luka bakar pada M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Ada flashback arrestor, menjauhkan R R R1 OK HSE dan
mata atau sekitar dan Men. PU No. material yang mudah terbakar, Operasi dan
wajah, kerugian KEP.174/MEN/1986 Nomor menyediakan APAR, menggunakan ME
aset (jika 104/KPTS/1986 tentang K3 face shield.
kebakaran)
Konstruksi
KIMIA
1. Uap/fume asap las 1. ap/fume dari hasil Gangguan M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Ventilasi yang cukup, memakai R R R1 OK HSE dan
pengelasan pernapasan dan Men. PU No. masker Operasi dan
KEP.174/MEN/1986 Nomor ME
Konstruksi
2. Gas asitelin 2. Bahan untuk pengelasan Kebakaran T R M5 Keputusan Bersama Menaker 2. Pengecekan tabung gas, menjauhkan R R R1 OK HSE dan
dan Men. PU No. material yang mudah terbakar, letak Operasi dan
KEP.174/MEN/1986 Nomor tabung vertikal dan dirantai, jauhkan ME
104/KPTS/1986 tentang K3 dari sinar matahari langsung, pasang
label bahaya gas mudah terbakar,
Konstruksi
menyediakan APAR.
2 Pengecatan R 1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas luka, patah tulang, T R M5 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE,
2 meter ketinggian material rusak, dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan Pelaksana
kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor pekerja sehat dan tidak fobia ketinggian,
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KIMIA
1. Zat kimia 1. Material cat yang mudah Gangguan R T M4 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Ventilasi memadai, MSDS tersedia, R R R1 OK HSE,
terhirup pernapasan, pusing Pengelolaan B3, PerMenLH memakai masker Pelaksana
No. 3 Th 2008 ttg Simbol
dan Label B3
N TANAH & AIR
1. Zat kimia 1. Material cat Pencemaran tanah R T M4 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Wadah tidak bocor, pemberian R R R1 OK HSE,
dan air Pengelolaan B3, PerMenLH simbol dan label Pelaksana
dan Label B3
2. Sampah kaleng bekas 2. Pengecatan Pencemaran tanah R R R1 PP No. 18 Th 1999 ttg 2. Penyediaan tempat sampah khusus R R R1 OK HSE,
cat, kuas cat dan air, Pengelolaan Limbah B3 jo B3, Sampah B3 tidak dicampur Pelaksana
ketidaknyamanan PP No. 85 Th 1999 ttg dengan sampah non-B3 kerjasama
Perubahan Atas PP No. 18 dengan pihak pengumpul/transporter
Th 1999 ttg Pengelolaan limbah B3
Limbah B3, PerMen LH
No. 14 Tahun 2013 tentang
Simbol dan Label Limbah
B3, KepKa Bapedal No. 1
Th 1995 ttg Tata Cara
Penyimpanan dan
Pengumpulan Limbah B3
3 Pemasangan asbes KIMIA
1. serbuk asbes 1. Pemasangan atap dari Gangguan R R R1 Keputusan Bersama Menaker 1. Masker R R R1 OK HSE,
asbes pernapasan, terkena dan Men. PU No. Pelaksana
penyakit asbestosis KEP.174/MEN/1986 Nomor
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. ketinggian lebih dari 2. Pekerjaan diatas luka, patah tulang, T R M5 Keputusan Bersama Menaker 2. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE,
1,5 meter ketinggian material rusak, dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan Pelaksana
Konstruksi
4 Pemasangan lantai R FISIKA

keramik
1. pecahan/potongan 1. Pemotongan keramik Luka gores R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Potongan diletakkan ditempat yang R R R1 OK HSE,
keramik dan Men. PU No. aman dan tidak menghalangi akses Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor jalan, pasang lampu penerangan
104/KPTS/1986 tentang K3 cukup, barikade lokasi pekerjaan
keramik, memakai sarung tangan.
Konstruksi
2. Alat potong tajam 2. Terbuat dari mata pisau Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, alat potong R R R1 OK HSE,
dan Men. PU No. memiliki guarding, konsentrasi Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor dalam bekerja, memakai sarung
104/KPTS/1986 tentang K3 tangan.
Konstruksi
KIMIA
1. debu potongan 1. Pemotongan keramik Gangguan R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Penyiraman lokasi pemotongan R R R1 OK HSE,
keramik pernapasan dan Men. PU No. secara rutin, Pemasangan rambu Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor wajib masker
Konstruksi
2. Permukaan licin dan 2. Licin, housekeeping Luka memar / kaki R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, R R R1 OK HSE,
material menghalangi kurang terkilir dan Men. PU No. menyediakan tempat khusus Pelaksana
akses jalan KEP.174/MEN/1986 Nomor penyimpanan material keramik dan
104/KPTS/1986 tentang K3 sisa potongan, bersihkan setiap
genangan, memakai sepatu safety.
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R T M4 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK HSE,
(jongkok, punggung, cidera Keselamatan Kerja yang benar sesuai ergonomi, Pelaksana
membungkuk) stretching
5 Memasang material R FISIKA

kusen alumunium,
daun pintu kaca dan 1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas luka, patah tulang, M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE,
besi 2 meter ketinggian material rusak, dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan Pelaksana
Konstruksi
2. Material tajam 2. Sisi kaca atau besi Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Susunan potongan kaca/besi rapi R R R1 OK HSE,
dan Men. PU No. tidak berantakan, proteksi bagian Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor yang tajam, penyimpanan material
104/KPTS/1986 tentang K3 tidak menghalangi akses jalan
pekerja, pencahayaan memadai,
Konstruksi
handling minimal 2 orang, memakai
sarung tangan.
3. Terjepit daun pintu 3. Pemasangan pintu, area Memar R M M2 Keputusan Bersama Menaker 3. Pengguanaan sarung tangan R R R1 OK HSE,
kerja sempit dan Men. PU No. Pelaksana
Konstruksi
4. Tertimpa material 4. Manual handling Cidera kaki, patah R M M2 Keputusan Bersama Menaker 4. Pemasangan lampu penerangan yang R R R1 OK HSE,
tulang dan Men. PU No. cukup pada aktivitas malam hari, Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor handling minimal 2 orang, memakai
104/KPTS/1986 tentang K3 sarung tangan dan sepatu safety.
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5. Alat tajam 5. Pemakaian pahat Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 5. Pencahayaan memadai, handle pahat R R R1 OK HSE,
dan Men. PU No. kuat, konsentrasi dalam bekerja, Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor memakai sarung tangan.
Konstruksi
ERGONOMI
Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R T M4 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK HSE,
6 Pemasangan AC R FISIKA
1. Listrik 1. kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK HSE dan
kematian instalasi listik, memakai APD Operasi dan
khusus pekerjaan listrik. ME
Kimia
1. Menghirup gas freon 1. Pekerja tidak Sesak nafas M R M3 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemeriksaan terhadap gas freon R R R1 OK HSE
saat mengisi freon. menggunakan APD Keselamatan Kerja yang akan diisikan ke AC,
(masker hemical pemeriksaan berkala alat dan bahan
respirator) yang berhubungan dengan pekerjaan
pengsian freon, memakai masker
7 pemasangan instalasi R FISIKA

listrik dan air untuk
kerja 1. Listrik 1. kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK HSE dan
kematian instalasi listik Operasi dan
ME
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. ketinggian lebih dari 2. Pekerjaan diatas luka, patah tulang, M M M6 Keputusan Bersama Menaker 2. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE dan
2 meter ketinggian material rusak, dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan Operasi dan
kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor pekerja sehat dan tidak fobia ketinggian, ME
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
8 Pemasangan alat R Kimia
sanitary
1. Semen 1. Bahan kimia, proses Gangguan R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Ventilasi memadai, memakai masker. R R R1 OK HSE,
pekerjaan sanitary pernapasan dan Men. PU No. Pelaksana
Konstruksi
2. Tertimpa alat kerja 2. Manual handling Cidera kaki, patah R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Pemasangan lampu penerangan yang R R R1 OK HSE,
(kunci) tulang dan Men. PU No. cukup pada aktivitas malam hari, Pelaksana
Konstruksi
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R T M4 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK HSE,
9 Pengeboran air kerja R FISIKA

1. Tertimpa alat kerja (bor) 1. Manual handling Cidera kaki, patah R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Pemasangan lampu penerangan yang R R R1 OK HSE,
tulang dan Men. PU No. cukup pada aktivitas malam hari, Pelaksana
Konstruksi
2. Pompa berat 2. Manual handling Cidera kaki atau R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Pemasangan lampu penerangan yang R R R1 OK HSE,
tangan dan Men. PU No. cukup pada aktivitas malam hari, Pelaksana
Konstruksi
3. Permukaan licin 3. Hasil pengeboran cidera R R R1 - 3. Pencahayaan memadai, rambu "area R R R1 OK HSE,
licin", memakai sepatu boot yang anti Pelaksana
slip.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R T M4 Keputusan Bersama Menaker 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK HSE,
punggung dan Men. PU No. yang benar sesuai ergonomi, Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor stretching
Konstruksi
TINGGI
T9 T7 M4
NR/AN : Non Rutin/Abnormal (I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag Um.
(T)
E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

T8 M6 M2
TR : Tingkat Risiko (M) (III) Pengendalian Teknik
S : Severity (Keparahan) RENDAH
M5 M3 R1
(IV) Pengendalian Administrasi
(R)
P : Probability (Kecenderungan) (V) Alat Pelindung Diri
T : Tinggi TINGGI MEDIUM RENDAH
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………….


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMBUATAN DAN AKTIVITAS DI BAK CUCI KENDARAAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Biologi, Ergonomi)/ Faktor Penyebab/ Risiko Sisa
Aktivitas/ Risiko/ Legal/ Penanggung
No Aspek Lingkungan (Air, Sumber Bahaya (Tenaga, Alat, menjadi Evaluasi *)
Kondisi Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian: Jawab
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penggalian R 1. Kedalaman lubang 1. Hasil galian > 1.5 meter Cidera R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Barikade area galian, pasang rambu R R R1 OK HSE dan
galian dan Men. PU No. bahaya galian, penerangan memadai. Pelaksana
Konstruksi
2 Fabrikasi besi R FISIKA

1. Besi berat dan besar 1. Pemotongan/ cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pencahayaan memadai, sepatu safety R R R1 OK HSE dan
pembengkokan besi. akibat terjepit dan Men. PU No. atau boot dan sarung tangan Pelaksana
atau tertimpa KEP.174/MEN/1986 Nomor
Konstruksi
2. Listrik 1. Digerakkan dengan listrik Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK HSE dan
kematian instalasi listik, memakai APD khusus Operasi dan
pekerjaan listrik. ME
3. Material tajam 3. Potongan besi atau kawat kaki tertusuk M R M3 Keputusan Bersama Menaker 3. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK HSE,
kawat dan Men. PU No. tidak berantakan, proteksi bagian Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor yang tajam, penyimpanan material
104/KPTS/1986 tentang K3 tidak menghalangi akses jalan
Konstruksi
sarung tangan.
4. Putaran atau gerakan 4. Mesin bar bender atau bar Cedera jari T R M5 Keputusan Bersama Menaker 1. Mamasang guarding, proteksi bagian R R R1 OK HSE,
alat cutter tangan sobek dan Men. PU No. yang berputar, rambu bahaya alat Pelaksana
dan perlu KEP.174/MEN/1986 Nomor berputar, pencahayaan memadai,
perawatan 104/KPTS/1986 tentang K3 memakai sepatu safety dan sarung
berupa jahit tangan.
Konstruksi
luka
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
N LINGKUNGAN
1. Serbuk besi hasil M Pemotongan besi tidak Pencemaran R R R1 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Pembuatan alas untuk menampung R R R1 OK HSE,
proses pemotongan menggunakan alas tanah Perlindungan dan serbuk besi yang diakibatkan dari Pelaksana
Pengelolaan Lingkungan pemotongan besi
Hidup
3. Install besi R FISIKA
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE,
2 meter tulang, material dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan Pelaksana
rusak, kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor pekerja sehat dan tidak fobia ketinggian,
Konstruksi
2. Besi berat dan besar 1. Perakitan besi cidera, memar M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK HSE,
akibat terjepit dan Men. PU No. tidak berantakan, barikade lokasi Pelaksana
atau tertimpa KEP.174/MEN/1986 Nomor pembesian, proteksi bagian yang
104/KPTS/1986 tentang K3 tajam, penyimpanan material tidak
menghalangi akses jalan pekerja,
Konstruksi
pencahayaan memadai, handling
minimal 2 orang, memakai sarung
tangan dan sepatu safety.
3. Material tajam 3. Pengikatan kawat, besi stek kaki tertusuk M R M3 Keputusan Bersama Menaker 3. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK HSE,
kawat dan Men. PU No. tidak berantakan, barikade lokasi Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor pembesian, proteksi bagian yang
104/KPTS/1986 tentang K3 tajam, penyimpanan material tidak
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4. Pengecoran N LINGKUNGAN
1. Ban kendaraan kotor 1. Proses pengecoran dan Komplain R M M2 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Menyediakan washing bay, spanduk R R R1 OK HSE,
ceceran tanah masyarakat Perlindungan dan Pengelolaan mengenai adanya kegiatan proyek, Pelaksana
akibat jalan Lingkungan Hidup penyiraman jalan rutin
kotor
2. Emisi kendaraan 2. Pengoperasian alat berat Gangguan R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2. Pengukuran emisi, memakai masker R R R1 OK HSE,
pernapasan, 2001 ttg Penetapan Baku Pelaksana
pencemaran Mutu Udara Ambien dan
udara Baku Tingkat Kebisingan di
Prop. DKI Jakarta
R KIMIA
1. Material iritan 1. Penuangan material beton Luka memar/ M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pencahayaan memadai, barikade R R R1 OK HSE,
iritasi kulit dan Men. PU No. lokasi pengecoran, rambu bahaya Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor pengecoran, MSDS, memakai sarung
104/KPTS/1986 tentang K3 tangan dan pakaian pelindung.
Konstruksi
5. Pencucian kendaraan NR FISIKA

1. Manuver kendaraan 1. Pengoperasian alat berat cidera M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Penyesuaian jalur masuk dan keluar truk R R R1 OK HSE,
setelah dibersihkan dan Men. PU No. mixer , Pencahayaan memadai, flagman, Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor supir berpengalaman, rompi refletor
Konstruksi
2. Area licin Genangan air Cidera R T M4 Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, sepatu safety atau R R R1 OK HSE,
dan Men. PU No. boot Pelaksana
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
R/N : Rutin/Normal
TINGGI
Diisi dengan tahap hierarki pengendalian Disetujui oleh, Dibuat oleh,
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………….


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : MOBILISASI & DEMOBILISASI TANGGAL :
Penilaian
Risiko
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mobilisasi Alat, R FISIKA
tenaga kerja dan 1. Laju kendaraan/alat 1. Mobilisasi alat dan kendaraan Luka, cidera, T M T8 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Melakukan pengecekan kendaraan sbelum R R R1 OK HSE &
material berat umum patah tulang, Keselamatan Kerja Psl 5 digunakan (checklist alat), pengemudi memiliki Operator
Meninggal (cara-cara dan sikap yg SIM, sosialisasi traffic manajemen, rambu
aman dalam lalin, pencahayaan memadai, petugas flagman,
melaksanakan pekerjaan) lampu rotary di setiap bukaan, kondisi operator
fit dan tidak mengantuk, shift bagi operator,
memakai safety belt.
2. Alat berat Tersangkut 2. Dimensi alat besar, kabel PLN Gangguan R R R1 UU No, 1 th 1970 ttg 2. Survey lokasi yang aman untuk dilalui R R R1 OK HSE &
kabel PLN terlalu rendah intalasi umum, Keselamatan Kerja Psl 5 kendaraan besar, penetapan rute mobilisasi Operator
konslete, (cara-cara dan sikap yg kendaraan/aalat besar.
Tersangkut kabel aman dalam
PLN melaksanakan pekerjaan)
KIMIA
1. Debu 1. Jalan akses merupakan jalan Iritasi mata, R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 1. Melakukan penyiraman jalan secara rutin saat R R1 OK HSE &
tanah,dan berpasir. gangguan 2001 ttg Penetapan Baku jalan sangat berdebu, memakai masker dan Operator
pernafasan Mutu Udara Ambien dan kacamata.
Baku Tingkat Kebisingan
di Prop. DKI Jakarta
N
LINGKUNGAN
1. Ban kendaraan kotor 1. Proses pengecoran dan Komplain R T M4 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Menyediakan washing bay, spanduk R R R1 OK HSE &
ceceran tanah masyarakat Perlindungan dan mengenai adanya kegiatan proyek, Operator
akibat jalan Pengelolaan Lingkungan penyiraman jalan rutin
kotor Hidup
2. Emisi kendaraan 2. Pengoperasian alat berat Gangguan R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2. Pengukuran emisi, memakai masker R R R1 OK HSE &
pernapasan, 2001 ttg Penetapan Baku Operator
pencemaran Mutu Udara Ambien dan
udara Baku Tingkat Kebisingan
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Debu 3. Jalan akses merupakan jalan Komplain R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 3. Melakukan penyiraman jalan secara rutin saat R R R1 OK HSE &
tanah,dan berpasir. masyarakat 2001 ttg Penetapan Baku jalan sangat berdebu, memakai masker dan Operator
Mutu Udara Ambien dan kacamata.
Baku Tingkat Kebisingan
2 Loading dan/atau NR FISIKA

unloading alat
dan/atau bahan
1. Material berat 1. Material berat cidera M M M6 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Menggunakan alat bantu angkat angkut, R R R1 OK HSE &
Keselamatan Kerja Psl 5 barikade lokasi loading, pencahayaan memadai, Operator
(cara-cara dan sikap yg rambu bahaya alat berat, memakai sepatu
aman dalam safety, helmet, sarung tangan.
melaksanakan pekerjaan)
N LINGKUNGAN
1. Ceceran oli atau 1. Pengoperasian alat berat Pencemaran R M M2 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Pembersihan rutin R R R1 OK HSE &
pelumas atau BBM tanah Perlindungan dan Operator
Pengelolaan Lingkungan
Hidup, PP No. 74 Th
2001 ttg Pengelolaan B3,
PerMenLH No. 3 Th
2008 ttg Simbol dan
Label B3
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
R/N : Rutin/Normal
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………….


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : AKTIVITAS BASECAMP TANGGAL :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Aktivitas/ Sumber Bahaya Risiko/ Legal/ Penanggung
Kondisi (Tenaga, Alat, Metode, Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian: Jawab
Bahan, Lingkungan) (I) Eliminasi s/d (V) APD
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Lalu lintas jalan R FISIKA
depan basecamp/
Keluar masuk 1. Laju kendaraan/alat 1. Mobilisasi alat Luka, cidera, patah T M T8 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Melakukan pengecekan kendaraan sebelum R R R1 OK HSE &
personil proyek dan berat tulang, Meninggal Keselamatan Kerja Psl 5 (cara- digunakan (checklist alat), pengemudi memiliki Operator,
tamu cara dan sikap yg aman dalam SIM, pemisahan area masuk/keluar untuk alat security
melaksanakan pekerjaan) berat dan pejalan kaki, sosialisasi traffic
manajemen, rambu lalin, pencahayaan memadai,
petugas flagman, lampu rotary di setiap bukaan,
kondisi operator fit dan tidak mengantuk, shift
bagi operator.
2. Debu 2. Jalan akses merupakan Iritasi mata, R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2001 2. Melakukan penyiraman jalan secara rutin saat R R1 OK HSE &
jalan tanah,dan gangguan pernafasan ttg Penetapan Baku Mutu jalan sangat berdebu, memakai masker dan Operator
berpasir. Udara Ambien dan Baku kacamata.
Tingkat Kebisingan di Prop.
DKI Jakarta
N LINGKUNGAN
1. Sampah Kegiatan proyek dan Tempat bersarangnya R M M2 PP No. 81 Tahun 2012 tentang Penyediaan tempat sampah di area depan base R R1 OK HSE & GA
domestik nyamuk, sumbatan, Pengelolaan Sampah Rumah camp, bekerjasama dengan dinas kebersihan
genangan air kotor, Tangga dan Sampah Sejenis kota, rambu larangan membuang sampah
banjir, komplain Sampah Rumah Tangga sembarangan.
warga,
ketidaknyamanan
2 Keluar masuk R LINGKUNGAN

personil proyek dan
tamu 1. Potensi pencurian 1. Lingkungan rawan Kehilangan aset M R M3 - 1. Pasang CCTV, dibuat identitas personil, identitas R R R1 OK Security
pencurian dan visitor dan buku visitor, serta melakukan
pengangguran. induction pada visitor, kerjasama dengan pihak
kepolisian.
3 Operasional R FISIKA
administratif kantor
proyek 1. Bising 1. Suara dari aktivitas Ketidaknyamanan R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Material bangunan kantor terbuat dari bahan R R R1 OK Ka Op M/E,
proyek 13/MEN/X/2011 tentang Nilai kedap suara, menanam tumbuhan penyerap suara Pelaksana K3
Ambang Batas Faktor Fisika seperti perdu, bambu jepang, dll
dan Faktor Kimia di Tempat
Kerja
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Listrik 2. Pengguanaan alat Kebakaran, T R M5 PUIL 2. Panel listrik dibuat standar tertutup dan kabel R R R1 OK Ka Op M/E,
elektronik konsleting, rapi, memasang stabilizer, kabel listrik harus Pelaksana K3
terhentinya dapat menampung beban yang ada, Instruksi
pekerjaan, kerugian kerja, safety briefing, pengadaan APAR.
aset
3. Radiasi komputer 3. Komputer tipe lama Mata mudah lelah R T M4 KepMenKes no. 3. Pengadaan monitor LCD (low radiation), R R R1 OK GA, Ka Op
1405/MENKES/2002 tentang pemasangan fasilitas penerangan yang memadai, M/E, SO
kesehatan lingkungan kerja Pengukuran pencahayaan di ruang kerja
perkantoran dan industri
4. Udara lembab, pengap 4. desain ruangan sempit, aset rusak,gangguan R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 4. Ruangan diperlebar, dipasang ventilasi atau R R1 OK HSE & GA
sirkulasi udara kurang pernafasan Keselamatan Kerja exhaust fan, pembersihan rutin
5. Pencahayaan kurang 5. Penerangan ruangan Gangguan M R M3 PerMen Perburuhan No 7 5. Pemasangan lampu TL, memanfaatkan cahaya R R R1 OK A2B, SO,
kurang baik penglihatan, mata Tahun 1984 sinar matahari saat siang hari, memasang jendela, Pelaksana K3
berair pengukuran pencahayaan di ruang kerja.
6. Alat tajam 6. Alat kerja (gunting, Cidera M R M3 PerMen Perburuhan No 7 6. Pencahayaan cukup, konsentrasi dalam bekerja R R R1 OK A2B, SO,
cutter, pemotong Tahun 1984 Pelaksana K3
kertas)
7. Ceceran air di 7. Hujan, material lantai Cidera karena M R M3 PerMen Perburuhan No 7 7. Pemasangan lampu di area sekitar tangga, R R R1 OK A2B, SO,
permukaan/tangga licin licin terjatuh Tahun 1984 pencahayaan memadai, pengukuran Pelaksana K3
pencahayaan, tangga ber-handrail.
R ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Kegiatan sedentary Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Penyediaan kursi kerja yang ergonomis, R R1 OK HSE & GA
(membungkuk, (duduk terus menerus), punggung, sakit Keselamatan Kerja melakukan stretching (peregangan)
menengadah, miring) desain kursi tidak pinggang dan leher,
egonomis dengan pusing
postur tubuh
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
N LINGKUNGAN
1. Sampah dapur 1. Pencucian, kegiatan Tempat bersarangnya R M M2 PP No. 81 Tahun 2012 tentang 1. Dibuatkan bak sampah organik, larangan R R1 OK HSE & GA
domestik nyamuk, sumbatan, Pengelolaan Sampah Rumah membuang sampah di saluran wastafle,
genangan air kotor Tangga dan Sampah Sejenis pembersihan rutin.
Sampah Rumah Tangga
2. Debu masuk ke area 2. Kegiatan lapangan Peningkatan kadar R M M2 KepGub DKI No. 551 Th 2001 2. Pemasangan himbauan agar pintu selalu ditutup, R R1 OK HSE & GA
kantor proyek debu di udara, ttg Penetapan Baku Mutu dan sepatu sandal tidak diperkenankan untuk
Gangguan saluran Udara Ambien dan Baku aktivitas didalam kantor, pengukuran kualitas
pernafasan bagi Tingkat Kebisingan di Prop. udara ruangan kantor, pengepelan rutin.
pekerja, karyawan DKI Jakarta
proyek dan
masyarakat sekitar,
Penurunan kualitas
udara di dalam kantor
proyek
3. Material kimia 3. Tonner dari fotocopy Pencemaran tanah R M M2 PP No. 85 Th 1999 3. Penyediaan tempat sampah B3, larangan R R1 OK HSE & GA
atau printer Perubahan Atas Peraturan membuang sampah sembarangan, kerjasama
Pemerintah No. 18 Th 1999 dengan pengumpul/transporter limbah B3.
Tentang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun
4. Pemakaian kertas 4. Kegiatan administratif Pengurangan SDA R M M2 UU No. 32 Th 2009 ttg 4. Himbauan penghematan kertas dipasang di R R R1 OK SO
(pohon) Perlindungan dan Pengelolaan beberapa tempat, himbauan penggunaan kertas
Lingkungan Hidup reuse (penyediaan tempat kertas reuse).
5. Pemakaian listrik 5. Penggunaan alat Biaya Listrik Tiinggi, R M M2 Peraturan Menteri ESDM RI 5. Himbauan penghematan listrik dipasang di R R R1 OK SO
elektronik dan Pengurangan sumber No. 14 Tahun 2012 tentang beberapa tempat.
pencahayaan daya alam Manajemen Energi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4 MCK R FISIKA
1. Licin 1. Genangan air Cidera R M M2 Keputusan Menteri Kesehatan 1. Pencahayaan memadai, memastikan agar lantai R R1 OK HSE & GA
No 1405/Menkes/SK/XI/2002 dan dinding toilet dibersihkan secara rutin
tentang Persyaratan Kesehatan (checklist MCK), penggunaan alas kaki yang
Lingkungan Kerja Perkantoran tidak licin.
dan industri Poin III.B.2 (tata
cara pelaksanaan)
BIOLOGI
1. Sarang nyamuk 1. Tempat air kotor, Gatal-gatal, demam R M M2 Keputusan Menteri Kesehatan 1. Ventilasi memadai, bak mandi dan saluran R R1 OK Cleaning
jarang dikuras berdarah No 1405/Menkes/SK/XI/2002 pembuangan toilet dibersihkan secara rutin, Service
tentang Persyaratan Kesehatan pemberian pengharum ruangan didalam toilet,
Lingkungan Kerja Perkantoran fogging
dan industri Poin III.B.2 (tata
cara pelaksanaan)
N LINGKUNGAN
1. Limbah MCK 1. Aktivitas MCK Pencemaran air R T M4 Peraturan Gubernur Nomor 1. Dibuatkan cheklist kebersihan toilet, Pengukuran R R1 OK HSE & GA
122 Th 2005 tentang kualitas air limbah yang keluar ke saluran
Pengelolaan Air Limbah drainase kota.
Domestik di Prop. DKI Jakarta
2. Pemakaian air 2. Aktivitas MCK Pengurangan sumber R M M2 Peraturan Pemerintah RI No. 2. Penggunaan air PAM, himbauan penghematan R R1 OK SO
daya air 43 Tahun 2008 tentang Air air dipasang di area MCK.
Tanah.
Peraturan Menteri ESDM RI
No. 15 Tahun 2012 tentang
Penghematan Pengguanaan
Air Tanah.
5 Penyimpanan barang R Ergonomi

di gudang
1. Udara lembab, pengap 1. desain ruangan sempit, aset rusak,gangguan R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pencahayaan memadai, ruangan diperlebar, R R1 OK HSE & GA
sirkulasi udara kurang pernafasan Keselamatan Kerja dipasang ventilasi atau exhaust fan, pembersihan
rutin
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Posisi kerja sulit 2. Penataan kurang efisien Cidera otot R R M1 Keputusan Menteri Kesehatan 2. Pembuatan label barang/material, pemeriksaan R R1 OK HSE & GA
menjangkau (sulit No 1405/Menkes/SK/XI/2002 kelengkapan material/barang (checklist),
mengambil material dan tentang Persyaratan Kesehatan memastikan gudang dibershkan secara rutin.
sulit identifikasi Lingkungan Kerja Perkantoran
material) dan industri Poin III.B.2 (tata
cara pelaksanaan)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6 Penyimpanan AN LINGKUNGAN
material on site
1. Potensi pencurian 1. Lingkungan rawan Kehilangan aset M R M3 - 1. Pasang CCTV, dibuat identitas personil, identitas R R R1 OK Security
pencurian dan visitor dan buku visitor, serta melakukan
pengangguran. induction pada visitor, kerjasama dengan pihak
kepolisian.
2. Ceceran material iritan 2. Semen Pencemaran tanah R M M2 KepGub DKI No. 551 Th 2001 2. MSDS, penyediaan tempat khusus material yang R R1 OK HSE & GA
dan udara ttg Penetapan Baku Mutu mudah tertiup angin, tumpukan materiall tidak
Udara Ambien dan Baku langsung menyentuh tanah (pakai pallet)
DKI Jakarta
R FISIKA
1. Tumpukan material 1. Stok material Cidera R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Penyusunan material diikat, pencahayaan R1 OK HSE & GA
dan Men. PU No. memadai, penempatan tidak menghalangi akses
KEP.174/MEN/1986 Nomor jalan, memakai sepatu safety, sarung tangan
Konstruksi
2. Cuaca 2. Material rusak Aset rusak M R M3 UU No. 1 Th. 1970 tentang 2. Dibuatkan pelindung material, dilengkapi dengan R R1 OK HSE & GA
Keselamatan Kerja atap.
7 Handling material R Ergonomi

(dokumen, dll)
1. Beban berat 1. Odner atau box file cidera akibat tertimpa M M M6 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Menggunakan troley, pencahayaan memadai, R R1 OK HSE & GA
penuh dengan file/ arsip atau terjepit Keselamatan Kerja Psl 5 (cara- handling minimal 2 orang jika beban terlalu
cara dan sikap yg aman dalam berat, memakai sepatu kerja dan sarung tangan.
melaksanakan pekerjaan)
2. Benda tajam 2. Sisi odner, kertas Lecet M R M3 UU No. 1 Th. 1970 tentang 2. Sarung tangan R R1 OK HSE & GA
Keselamatan Kerja
8. Proses Evakuasi E EMERGENCY

dalam keadaan
darurat 1. Jalur sempit 1. Desain kurang sesuai, terkilir, cidera R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Menetapkan jalur evakuasi yang mudah dilalui, R R R1 OK Ka Ops,
lampu dan listrik utama memar, proses Keselamatan Kerja memasang lampu emergency. Pelaksana K3,
dimatikan ketika terjadi evakuasi terhambat SO
keadaan darurat.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Desakan dan kepanikan 2. Alur evakuasi Cidera, pingsan, R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 2. Menetapkan denah dan jalur evakuasi yang R R R1 OK Ka Ops,
semrawut kematian Keselamatan Kerja mudah dilalui, memasang lampu emergency, Pelaksana K3,
simulasi emergency, sosialisasi tim tanggap SO
darurat, sedia APAR (jika kebakaran),
menetapkan assembly point.
9. Aktivitas di barak R BIOLOGI

pekerja
1. Bau dan pengab 1. Sirkulasi kurang Gangguan R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Memasang ventilasi R R R1 OK Ka Ops,
pernapasan Keselamatan Kerja Pelaksana K3,
SO
2. Nyamuk dan serangga Sampah, tumpukan Demam berdarah M R M3 PerMen Perburuhan No 7 Sosialisasi hidup bersih dan 3 M, fogging rutin.
baju, genangan Tahun 1984
3. Personel proyek sakit Kondisi tubuh tidak fit Penyakit menular ke M R M3 PerMen Perburuhan No 7 Sosialisasi hidup bersih dan sehat, istirahat jika
menular (flu dan batuk) personel lain Tahun 1984 memungkinkan, penderita memakai masker jika
bekerja.
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………….


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PERBAIKAN ALAT KERJA TANGGAL :
Penilaian
Risiko
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Perbaikan dan LINGKUNGAN
perawatan alat N 1. Oli bekas 1. Pelumasan alat Pencemaran air R T M4 Jo PP No. 18 Th dan No. 1. Pengangkutan setiap 3 bulan sekali, R R R1 OK HSE &
atau tanah 85 Th 1999 ttg kerjasama dengan pihak pengumpul/ Operator
pengelolaan limbah B3 transporter berizin, gudang penyimpanan
berstandar.
AN 2. Wadah oli dan BBM 2. Tidak ada sumpit Pencemaran air M R M3 Jo PP No. 18 Th dan No. 2. Pengangkutan setiap 3 bulan sekali, R R R1 OK HSE &
bocor atau tanah 85 Th 1999 ttg kerjasama dengan pihak pengumpul/ Operator
pengelolaan limbah B3 transporter berizin, gudang penyimpanan
berstandar.
E 3. Kebakaran 3. BBM kontak dengan sumber Cidera, T R M5 Kep-01/bapedal/09/1995 3. Pengangkutan setiap 3 bulan sekali, R R R1 OK HSE &
api kerugian aset ttg tata cara dan kerjasama dengan pihak pengumpul/ Operator
persyaratan teknis transporter berizin, gudang penyimpanan
penyimpanan & berstandar, rambu larangan merokok atau
pengumpulan limbah B3
membuat api, menyediakan APAR.
N 4. Pemakaian solar 4. Untuk bahan bakar, Pengurangan R M M2 PP No. 70 Tahun 2009 4. Penggunaan solar sesuai kebutuhan, monitoring R R R1 OK Staf gudang
pembersihan spare part SDA tentang Konservasi biaya solar (BBM).
Energi.
Peraturan Menteri ESDM
RI No. 14 Tahun 2012
tentang Manajemen
Energi
KIMIA
NR 5. Material berbahaya 5. Material solar Gangguan M R M3 KEP/187/MEN/1999 5. Memasang simbol material B3 solar, R R R1 OK ME &
pernapasan, tentang Pengendalian MSDS, sosialisasi cuci tangan setelah Operator
keracunan jika Bahan Kimia Berbahaya kontak dengan material solar, memakai
tertelan. di Tempat Kerja sarung tangan karet, masker.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PERBAIKAN ALAT KERJA TANGGAL :
Penilaian
Risiko
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
R/N : Rutin/Normal
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………….


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PASANG DAN OPERASI MOBILE CRANE TANGGAL :
Penilaian
Risiko
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pekerjaan diatas NR Fisik
ketinggian
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE,
2 meter tulang, material dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan Pelaksana
104/KPTS/1986 tentang K3 larangan bekerja pada cuaca buruk,
pada Tempat Kegiatan memakai safety harness.
Konstruksi
2 Pemasangan/ R Fisik
perakitan JIB
section / Counter 1. Manuver alat mobile 1. Mobile crane beroperasi kematian T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 1. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK HSE &
Weight / Jacking crane tentang Pesawat Angkat dan angkat sesuai dengan kapasitas angkat Operasi
Angkut. alat, penggunaan tali pengontrol beban
Keputusan Bersama Menaker (tag line), checklist alat crane, sertifikat
dan Men. PU No. crane, Operator crane mempunyai SIO,
KEP.174/MEN/1986 Nomor memastikan rigger selalu standby saat
104/KPTS/1986 tentang K3 crane beroperasi, melaksanakan safety
pada Tempat Kegiatan briefing secara rutin, memasang rambu
Konstruksi dan/atau barikade khusus untuk area
crane beroperasi, menggunakan APD
lengkap dan sesuai (helm dan rompi
reflektor).
2. Permukaan licin 2. Pijakan terkena air hujan Terkilir, patah T R M5 Keputusan Bersama Menaker 2. Memakai sepatu safety anti slip. R R R1 OK HSE &
tulang, kematian dan Men. PU No. Operasi
Konstruksi
LINGKUNGAN
1. Manuver alat mobile 1. Mobile crane beroperasi Mengenai T R M5 - 1. Analisa jarak manuver alat berat, R R R1 OK HSE &
crane bangunan sekitar pemasangan section di area yang steril, Operasi
izin pelaksanaan proyek ke tetangga
sekitar.
3 Pemasangan Daya R Fisik
dan Pengetesan
1. Listrik 1. Terhubung dengan instalasi Pingsan, T R M5 PUIL 1. Panel listrik dibuat standar tertutup dan R R R1 OK HSE &
listrik kematian kabel rapi, kondisi area kerja kering, Operasi
memakai sepatu dan sarung tangan
khusus electrical.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4 Pengangkutan dan R Fisik
Pengangkatan
Material Berat 1. Beban berat 1. Material cidera akibat M M M6 NO. PER-05/MEN/1985 1. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK HSE &
tertimpa atau tentang Pesawat Angkat dan sesuai dengan kapasitas angkut Operasi
terjepit Angkut (pemberian identitas kapasitas angkat
pada semua alat), penyediaan jalan kerja
yang memadai, handling minimal 2 orang
jika beban terlalu berat, ada petugas
rigger, memakai sepatu kerja dan sarung
tangan.
2. Manuver alat mobile 1. Mobile crane beroperasi kematian T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 1. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK HSE &
crane tentang Pesawat Angkat dan angkat sesuai dengan kapasitas angkat Operasi
Angkut. alat, penggunaan tali pengontrol beban
Keputusan Bersama Menaker (tag line), checklist alat crane, sertifikat
dan Men. PU No. crane, operator crane mempunyai SIO,
KEP.174/MEN/1986 Nomor ada rigger yang bertugas, barikade lokasi
104/KPTS/1986 tentang K3 pengoperasian crane, memakai, helm dan
pada Tempat Kegiatan rompi reflektor.
Konstruksi
5 Maintenance mobile NR Fisik

crane
1. Dimensi alat terlalu 1. Alat mobile crane cidera akibat T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 1. Pencahayaan memadai, handling minimal R R R1 OK HSE &
besar tertimpa atau tentang Pesawat Angkat dan 2 orang jika beban terlalu berat, memakai Operasi
terjepit Angkut. sepatu kerja dan sarung tangan.
Keputusan Bersama Menaker
dan Men. PU No.
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Gerakan alat 2. Proses perbaikan atau cidera akibat T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 2. Pencahayaan memadai, handling minimal R R R1 OK HSE &
perawatan tertimpa atau tentang Pesawat Angkat dan 2 orang jika beban terlalu berat, Operasi
terjepit Angkut. memasang Lock-Out dan Tag-Out,
Keputusan Bersama Menaker barikade area alat berat, rambu larangan
dan Men. PU No. mengoperasikan tanpa sepengetahuan
KEP.174/MEN/1986 Nomor operator, memakai sepatu safety dan
104/KPTS/1986 tentang K3 sarung tangan.
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
R/N : Rutin/Normal
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………….


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PASANG DAN OPERASI GENSET TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Penurunan Genset R FISIKA
dari Truk
1. Dimensi genset berat 1. Ukuran genset yang berat dan Cidera akibat R M M2 Keputusan Bersama 1. Pencahayaan memadai, handling minimal R R R1 OK HSE &
besar dapat menimpa pekerja tertimpa atau Menaker dan Men. PU 2 orang jika beban terlalu berat, memakai Operasi
terjepit No. KEP.174/MEN/1986 sepatu kerja dan sarung tangan.
Nomor 104/KPTS/1986
tentang K3 pada Tempat
Kegiatan Konstruksi
2. Permukaan licin 2. Pijakan terkena air hujan Terkilir, patah R M M2 Keputusan Bersama 2. Memakai sepatu safety anti slip. R R R1 OK HSE &
tulang, kematian Menaker dan Men. PU Operasi
No. KEP.174/MEN/1986
Nomor 104/KPTS/1986
Kegiatan Konstruksi
2. Instalasi Kabel listrik R FISIKA

1. Listrik 1. Terhubung dengan instalasi Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK HSE &
listrik kematian instalasi listik, permukaan kerja harus Operasi
kering, memakai sepatu safety dan
sarung tangan khusus electrical.
3. Instalasi pemipaan R KIMIA

bahan bakar
1. Bahan mudah terbakar Pemakaian solar dan oli Kerugian aset M R M3 UU No. 32 Th 2009 ttg pengadaan rambu peringatan BBM R R R1 OK HSE &
Perlindungan dan sebagai material B3, APAR Operasi
Pengelolaan Lingkungan
Hidup, PP No. 74 Th
2001 ttg Pengelolaan B3,
PerMenLH No. 3 Th
2008 ttg Simbol dan
Label B3
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PASANG DAN OPERASI GENSET TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Bahan kimia Solar mudah terhirup Gangguan R R R1 PP No. 74 Th 2001 ttg Ventilasi memadai, pemasangan MSDS R R R1 OK HSE &
pernasan, pusing Pengelolaan B3, di sekitar tempat BBM, memakai masker. Operasi
PerMenLH No. 3 Th
2008 ttg Simbol dan
Label B3
4. Pengoperasian genset R FISIKA
1. Bising 1. Genset Gangguan R M M2 KEPMEN NAKER No. 1. Memasang rumah genset yang kedap R R R1 OK Ka Op M/E,
pendengaran Kep –13/MEN/X/2011 suara, rambu wajib ear plug/muff, Pelaksana K3
tentang Nilai Ambang pengukuran kebisingan, shift kerja,
Batas Faktor Fisika dan memakai ear plug/muff.
Faktor Kimia di Tempat
Kerja
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
S : Severity (Keparahan) RENDAH (IV) Pengendalian Administrasi
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………….


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PASANG DAN OPERASI TOWER CRANE TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Aktivitas/ Risiko/ Legal/
Kondisi Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian:
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pekerjaan R FISIKA
pengeboran (boring
machine) 1. Kebisingan 1. Alat bor Gangguan pendengaran R R R1 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Pengukuran kebisingan kerja di area R R R1 OK
13/MEN/X/2011 tentang Nilai kerja, Pemasangan rambu-rambu
Ambang Batas Faktor Fisika wajib APD seperti ear muff/ear plug),
dan Faktor Kimia di Tempat instruksi kerja melalui briefing,
Kerja Penyediaan ear muff/ear plug
2. Kedalaman lubang 2. Hasil galian > 1.5 meter Cidera R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Barikade area galian, pasang rambu R R R1 OK
galian dan Men. PU No. bahaya galian, penerangan memadai.
Konstruksi
3. Putaran mata bor 3. Adanya proses pengeboran pipa eksisting terkena M M M6 Keputusan Bersama 3. Mamasang guarding, proteksi R R R1 OK
bor, kerusakan aset, Menteri Tenaga Kerja dan bagian yang berputar, rambu
gangguan instalasi Menteri Pekerjaan Umum bahaya alat berputar, pencahayaan
umum, keluhan No. KEP.174/MEN/1986 memadai, barikade area
masyarakat, cidera. Nomor 104/KPTS/1986 pengeboran, memakai sepatu
safety dan sarung tangan.
2 Pemasangan/ R Fisik
perakitan JIB
section / Counter 1. Manuver alat mobile 1. Mobile crane beroperasi kematian T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 1. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
Weight / Jacking crane tentang Pesawat Angkat dan angkat sesuai dengan kapasitas angkat
Angkut. alat, penggunaan tali pengontrol
Keputusan Bersama Menaker beban (tag line), checklist alat crane,
dan Men. PU No. sertifikat crane, Operator crane
KEP.174/MEN/1986 Nomor mempunyai SIO, memastikan rigger
104/KPTS/1986 tentang K3 selalu standby saat crane beroperasi,
pada Tempat Kegiatan melaksanakan safety briefing secara
Konstruksi rutin, memasang rambu dan/atau
barikade khusus untuk area crane
beroperasi, menggunakan APD
lengkap dan sesuai (helm dan rompi
reflektor).
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Permukaan licin 2. Pijakan terkena air hujan Terkilir, patah tulang, T R M5 Keputusan Bersama Menaker 2. Memakai sepatu safety anti slip. R R R1 OK
kematian dan Men. PU No.
Konstruksi
N LINGKUNGAN
1. Manuver alat tower 1. Mobile crane beroperasi Mengenai bangunan T R M5 - 1. Analisa jarak manuver alat berat, R R R1 OK
crane sekitar pemasangan section di area yang
steril, izin pelaksanaan proyek ke
tetangga sekitar.
3. pekerjaan diatas R FISIKA

ketinggian untuk
pasang penangkal 1. Terjatuh 1. Pekerja kurang konsentrasi/ Terkilir, patah tulang, T R M5 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Penyediaan pencahayaan yang cukup, R R1 OK
petir kelelahan, alas berpijak licin. kematian Keselamatan Kerja Memastikan alat dalam kondisi yang
baik/alas berpijak tidak licin (checklist
alat), mempekerjakan pekerja yang
berpengalaman, melaksanakan safety
briefing secara rutin, larangan
menaiki TC saat cuaca buruk,
menggunakan APD lengkap dan
Pemasangan Daya R FISIKA sesuai (safety belt).
dan Pengetesan
1. Listrik 1. Alat bor, kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Penggunaan panel dan pengaman R R1 OK
kematian arus, briefing instruksi kerja instalasi
listrik atau M/E, Pasang
rambu/peringatan bahaya listrik, Pakai
Electrical Glove dan Electrical Shoes
4. Pekerjaan diatas NR Fisik

ketinggian
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah tulang, M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Pastikan pekerja sehat dan tidak fobia R R1 OK
2 meter dan memanjat. material rusak, dan Men. PU No. ketinggian, larangan bekerja pada
kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor cuaca buruk, operator memiliki SIO,
104/KPTS/1986 tentang K3 memakai safety harness dan sepatu
pada Tempat Kegiatan antislip.
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5. Pengangkutan dan R Fisik
Pengangkatan
besi,pemasangan 1. Beban berat 1. Material cidera akibat tertimpa M M M6 NO. PER-05/MEN/1985 1. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
tremi dan angkat atau terjepit tentang Pesawat Angkat dan sesuai dengan kapasitas angkut
bucket cor Angkut (pemberian identitas kapasitas angkat
pada semua alat), penyediaan jalan
kerja yang memadai, handling
minimal 2 orang jika beban terlalu
berat, ada petugas rigger, memakai
sepatu kerja dan sarung tangan.
2. Manuver alat mobile 2. Crane beroperasi kematian T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 2. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
crane tentang Pesawat Angkat dan angkat sesuai dengan kapasitas angkat
Angkut. alat, penggunaan tali pengontrol
Keputusan Bersama Menaker beban (tag line), checklist alat crane,
dan Men. PU No. sertifikat crane, operator crane
KEP.174/MEN/1986 Nomor mempunyai SIO, ada rigger yang
104/KPTS/1986 tentang K3 bertugas, barikade lokasi
pada Tempat Kegiatan pengoperasian crane, memakai, helm
Konstruksi dan rompi reflektor.
3. Kontur tanah tidak 3. Kondisi tanah berlumpur dan cidera, tulang, kematian, M M M6 NO. PER-05/MEN/1985 3. Uji kepadatan tanah sebelum R R R1 OK
stabil tidak stabil kerugian aset akibat tentang Pesawat Angkat dan pemasangan crane.
crane rubuh Angkut.
Keputusan Bersama Menaker
dan Men. PU No.
Konstruksi
4. Material diatas 4. Proses pengangkatan cidera akibat tertimpa T M T8 NO. PER-05/MEN/1985 4. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
ketinggian atau material jatuh tentang Pesawat Angkat dan sesuai dengan kapasitas angkut
Angkut (pemberian identitas kapasitas angkat
pada semua alat), memastikan ikatan
kuat pada hook crane, safety deck,
kondisi terminal barang layak,
inspeksi terminal barang, ada rigger,
memakai helmet dan rompi reflektor.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
6. Pembongkaran R FISIKA
section TC
1. Pukulan palu 1. pembongkaran baut Cidera R R R1 Keputusan Bersama Menaker 1. Penerangan memadai, handle palu R R R1 OK
dan Men. PU No. kuat, sarung tangan
Konstruksi
2. Section TC diatas 2. Pembangunan gedung yang Cidera T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 2. Penurunan sectionTC menggunakan R R R1 OK
ketinggian tinggi tentang Pesawat Angkat dan mobil crane, Section TC diikatkan
Angkut. kerangka section TC yang belum
Keputusan Bersama Menaker dibongkar menggunakan tali tambang,
dan Men. PU No. ada rigger, memakai helmet dan
KEP.174/MEN/1986 Nomor sepatu safety.
Konstruksi
TINGGI
NR/AN : Non Rutin/Abnormal
T9 T7 M4
(I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
AIAN DAN PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO (IBAP3R)
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
Dibuat oleh,
Koordiantor K3L Proyek/Kabag Um.
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PENGGALIAN DAN PENGURUGAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menggunakan R FISIKA
Excavator untuk
penanganan material 1. Kontur tanah tidak 1. Kondisi tanah berlumpur dan cidera, tulang, M M M6 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 1. Uji kepadatan tanah sebelum R R R1 OK
tanah dari dasar ke stabil tidak stabil kematian, Pesawat Angkat dan Angkut. penempatan excavator, perataan dan
atas dengan truck kerugian aset Keputusan Bersama Menaker dan pemadatan lahan/tanah.
ataupun sebaliknya akibat crane Men. PU No. KEP.174/MEN/1986
(penggalian atau rubuh Nomor 104/KPTS/1986 tentang
pengurugan) K3 pada Tempat Kegiatan
Konstruksi
2. Manuver alat excavator 2. Excavator beroperasi Cidera T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 2. Pencahayaan memadai, barikade R R R1 OK
(swing bucket) Pesawat Angkat dan Angkut. lokasi pengoperasian excavator dan
Keputusan Bersama Menaker dan galian, rambu bahaya alat berat
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 sedang beroperasi, ada pengawas
Nomor 104/KPTS/1986 tentang yang bertugas, memakai helm dan
K3 pada Tempat Kegiatan rompi reflektor.
Konstruksi
LINGKUNGAN
1. Emisi 1. Pengperasian alat berat Penurunan M R M3 KepGub DKI No. 551 Th 2001 ttg 1. Perawatan excavator secara periodik, R R R1 OK
tingkat kualitas Penetapan Baku Mutu Udara Pemantauan dan pengukuran kualitas
udara Ambien dan Baku Tingkat udara ambien
Kebisingan di Prop. DKI Jakarta
2. Penggalian sumur FISIKA

bor
1. Putaran alat bor 1. Gerakan alat bor Cidera Keputusan Bersama Menaker dan 1. Barikade lokasi pengeboran, pasang R R R1 OK
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 rambu bahaya di area galian,
Nomor 104/KPTS/1986 tentang memakai sarung tangan
K3 pada Tempat Kegiatan
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3. Aktivitas buangan R FISIKA
tanah dan
pengurugan 1. Laju kendaraan/alat 1. Mobilisasi alat dan kendaraan Luka, cidera, T M T8 UU No, 1 th 1970 ttg Keselamatan 1. Melakukan pengecekan kendaraan R R R1 OK
berat umum patah tulang, Kerja Psl 5 (cara-cara dan sikap yg sbelum digunakan (checklist alat),
Meninggal akibat aman dalam melaksanakan pengemudi memiliki SIM,
tabrakan pekerjaan) sosialisasi traffic manajemen, rambu
lalin, pencahayaan memadai, petugas
flagman, lampu rotary di setiap
bukaan, kondisi operator fit dan tidak
mengantuk, shift bagi operator,
2. Kontur tanah tidak 2. Kondisi tanah berlumpur dan Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Uji kepadatan tanah, barikade galian. R R R1 OK
stabil tidak stabil longsor Men. PU No. KEP.174/MEN/1986
Nomor 104/KPTS/1986 tentang
Konstruksi
3. Manuver dump truck 3. Dumpt truck beroperasi Cidera T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 3. Pencahayaan memadai, cek R R R1 OK
Pesawat Angkat dan Angkut. kendaraan/alaat berat, barikade
Keputusan Bersama Menaker dan lokasi galian, rambu bahaya alat
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 berat sedang beroperasi, ada
Nomor 104/KPTS/1986 tentang pengawas yang bertugas, ada
K3 pada Tempat Kegiatan flagman, operator DT memiliki SIM,
Konstruksi memakai helm dan rompi reflektor.
4. Kedalaman lubang 4. Hasil galian > 1.5 meter Cidera akibat M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Barikade area galian, pasang rambu R R R1 OK
galian terperosok Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 bahaya galian, penerangan memadai,
Nomor 104/KPTS/1986 tentang
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5. Sisi galian licin 5. Lubang galian tergenang air hujan Cidera M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 5. Membuat pegangan atau tali di area R R R1 OK
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 galian terutama pada jalan-jalan
Nomor 104/KPTS/1986 tentang terjal dekat lokasi galian, membuat
K3 pada Tempat Kegiatan jalan setapak yang diberikan
Konstruksi perkerasan, barikade area galian,
pasang rambu bahaya awas licin,
penerangan memadai,
6. Material urugan 6. Proses urugan Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama Menetri 6. Penempatan material di lokasi yang R R R1 OK
tertimpa/ Tenaga Kerja dan Menteri stabil, barikade area
tertimbun urugan Pekerjaan Umun No. pengurugan/galian, pengawasan,
KEP.174/MEN/1986 Nomor memakai rompi refletor (sebagai
104/KPTS/1986 tentang tanda ada personel di area urugan)
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
pada Tempat Kegiatan Konstruksi
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R T M4 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara R R R1 OK
(jongkok, punggung, cidera Keselamatan Kerja mengangkat yang benar sesuai
membungkuk) ergonomi, stretching
N LINGKUNGAN
1. Debu 1. Debu dari tanah galian, tiupan Komplain R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2001 ttg 1. Melakukan penyiraman jalan secara R R R1 OK
angin, kemarau. masyarakat, Penetapan Baku Mutu Udara rutin saat jalan sangat berdebu,
pencemaran Ambien dan Baku Tingkat pemantauan dan pengukuran kualitas
udara Kebisingan di Prop. DKI Jakarta udara ambien., memakai masker dan
kacamata.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
R/N : Rutin/Normal
TINGGI
T9 T7 M4
NR/AN : Non Rutin/Abnormal (I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMBUATAN STP TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Aktivitas/ Sumber Bahaya (Tenaga, Risiko/ Legal/
Kondisi Alat, Metode, Bahan, Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian:
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Penggalian NR FISIKA
1. Kontur tanah tidak 1. Kondisi tanah berlumpur cidera, tulang, M M M6 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 1. Uji kepadatan tanah sebelum R R R1 OK
stabil dan tidak stabil kematian, Pesawat Angkat dan Angkut. penempatan excavator, pPerataan dan
kerugian aset Keputusan Bersama Menaker dan pemadatan lahan/tanah.
akibat crane Men. PU No. KEP.174/MEN/1986
rubuh Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3
2. Manuver alat excavator 2. Excavator beroperasi Cidera T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 2. Pencahayaan memadai, barikade lokasi R R R1 OK
(swing bucket) Pesawat Angkat dan Angkut. pengoperasian excavator dan galian,
Keputusan Bersama Menaker dan rambu bahaya alat berat sedang
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 beroperasi, ada pengawas yang
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 bertugas, memakai helm dan rompi
pada Tempat Kegiatan Konstruksi reflektor.
3. Kedalaman lubang 3. Hasil galian > 1.5 meter Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Barikade area galian, pasang rambu R R R1 OK
galian terperosok Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 bahaya galian, penerangan memadai,
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3
4. Sisi galian licin 4. Lubang galian tergenang Cidera M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Membuat pegangan atau tali di area R R R1 OK
air hujan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 galian terutama pada jalan-jalan terjal
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 dekat lokasi galian, membuat jalan
pada Tempat Kegiatan Konstruksi setapak yang diberikan perkerasan,
barikade area galian, pasang rambu
bahaya awas licin, penerangan
memadai,
LINGKUNGAN
1. Emisi 1. Pengperasian alat berat Penurunan M R M3 KepGub DKI No. 551 Th 2001 ttg 1. Perawatan excavator secara periodik, R R R1 OK
tingkat kualitas Penetapan Baku Mutu Udara Ambien Pemantauan dan pengukuran kualitas
udara dan Baku Tingkat Kebisingan di udara ambien
Prop. DKI Jakarta
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Debu 2. Debu dari tanah galian, Komplain R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2001 ttg 2. Melakukan penyiraman jalan secara R R R1 OK
tiupan angin, kemarau. masyarakat, Penetapan Baku Mutu Udara Ambien rutin saat jalan sangat berdebu,
pencemaran dan Baku Tingkat Kebisingan di pemantauan dan pengukuran kualitas
udara Prop. DKI Jakarta udara ambien., memakai masker dan
kacamata.
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas luka, patah M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
2 meter ketinggian tulang, material Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 ceklist scaffolding / tangga, pastikan
rusak, kematian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pekerja sehat dan tidak fobia ketinggian,
pada Tempat Kegiatan Konstruksi memakai safety harness.
2. Besi berat dan besar 1. Perakitan besi cidera, memar M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK
akibat terjepit Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 tidak berantakan, barikade lokasi
atau tertimpa Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pembesian, proteksi bagian yang
pada Tempat Kegiatan Konstruksi tajam, penyimpanan material tidak
3. Material tajam 3. Pengikatan kawat, besi kaki tertusuk M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK
stek kawat Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 tidak berantakan, barikade lokasi
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pembesian, proteksi bagian yang
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3. Pengelasan R FISIKA
1. Listrik 1. Alat las terhubung Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK
dengan listrik kematian, instalasi listik, lokasi kerja bebas
kerusakan aset genangan air dan bahan mudah
(jika terbakar.
kebakaran)
2. Percikan/bunga las 2. Proses pengelasan Luka bakar M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Ada flashback arrestor, menjauhkan R R R1 OK
pada mata atau Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 material yang mudah terbakar,
sekitar wajah, Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 menyediakan APAR, menggunakan
kerugian aset pada Tempat Kegiatan Konstruksi face shield.
(jika
kebakaran)
KIMIA
1. Uap/fume asap las 1. ap/fume dari hasil Gangguan M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Ventilasi yang cukup, memakai R R R1 OK
pengelasan pernapasan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 masker
2. Gas asitelin 2. Bahan untuk pengelasan Kebakaran T R M5 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Pengecekan tabung gas, menjauhkan R R R1 OK
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 material yang mudah terbakar, letak
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 tabung vertikal dan dirantai, jauhkan
pada Tempat Kegiatan Konstruksi dari sinar matahari langsung, pasang
menyediakan APAR.
4. Pengecoran N LINGKUNGAN
1. Ban kendaraan kotor 1. Proses pengecoran dan Komplain R M M2 UU No. 32 Th 2009 ttg Perlindungan 1. Menyediakan washing bay, spanduk R R R1 OK
ceceran tanah masyarakat dan Pengelolaan Lingkungan Hidup mengenai adanya kegiatan proyek,
akibat jalan penyiraman jalan rutin
kotor
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Pengecoran Bahaya (Fisika, Kimia,
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Emisi kendaraan 2. Pengoperasian alat berat Gangguan R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2001 ttg 2. Pengukuran emisi, memakai masker R R R1 OK
pernapasan, Penetapan Baku Mutu Udara Ambien
pencemaran dan Baku Tingkat Kebisingan di
udara Prop. DKI Jakarta
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
R KIMIA
1. Material iritan 1. Penuangan material Luka memar/ M R M3 KEP/187/MEN/1999 tentang 1. Pencahayaan memadai, barikade R R R1 OK
beton atau mencampur iritasi kulit Pengendalian Bahan Kimia lokasi pengecoran, rambu bahaya
adukan beton integral Berbahaya di Tempat Kerja pengecoran, MSDS, memakai
sarung tangan dan pakaian
pelindung.
R FISIKA
1. Ledakan pipa 1. Pipa tersendat, karena Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Perhatikan slump (kelacakan) beton, R R R1 OK
split kasar dan beton tulang, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 pengecekan sambungan clamp,
setting (mengeras), pipa kerusakan Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pengecekan ulang pipa secara
baja tipis karena gesekan material pada Tempat Kegiatan Konstruksi berkala
beton
2. Pipa concrete jatuh 2. Penempatan pipa Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Perhatikan penempatan titik pipa R R R1 OK
vertical , Kekuatan pipa, tulang, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 agar tidak vertical dan perhatikan
clamp, elbow lepas/loss kerusakan Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 setiap sambungan pipa, clamp,
material pada Tempat Kegiatan Konstruksi elbow untuk diperiksa secara rutin
3. Diatas ketinggian 3. Pengecoran dilakukan Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
pengecoran diatas ketinggian tulang, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 briefing, shift kerja, menggunakan
kematian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 safety harness
4. Putaran molen truck 4. Proses pembuatan Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
mixer material beton tulang, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 briefing, shift kerja, rambu larangan
kematian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 berada di mulut molen.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5. Suhu panas 5. Proses pembuatan Dehidrasi, M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 5. Penyediaan air minum R R R1 OK
material beton pingsan 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
Ambang Batas Faktor Fisika dan
Faktor Kimia di Tempat Kerja
6. Permukaan tangga 6. Basah, hujan Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 6. Penerangan yang memadai, R R R1 OK
molen licin tulang, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 memelihara kebersihan tangga
kematian akibat Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 molen, cek kekuatan tangga,
terperosok pada Tempat Kegiatan Konstruksi schedule maintenance truck mixer
kedalam molen dan molen, shift kerja.
7. Mobilisasi truck 7. Pengecoran dilakukan Cidera berat, M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 7. Adanya flagman, pemberian R R R1 OK
mixer yang tinggi secara masal kerusakan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 rambu-rambu dan batas kecepatan
property, Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 maksimum, Rekayasa pengalihan
Meninggal pada Tempat Kegiatan Konstruksi arus lalu lintas, koordinasi dengan
pihak aparat terkait
R KIMIA
1. Debu 1. Debu hasil pengecoran Gangguan M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Pembersihan area dengan R R R1 OK
dari truck mixer, tiupan pernapasan, 13/MEN/X/2011 tentang Nilai menggunakan truk tangki air secara
angin gangguan Ambang Batas Faktor Fisika dan rutin dan berkala, penyediaan
penglihatan Faktor Kimia di Tempat Kerja Masker N95 3M 8210, penyediaan
safety glasses
R ERGONOMI
1. Pekerjaan terus Pengecoran dilakukan Kelelahan, M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan Shift kerja, safety briefing, R R R1 OK
menerus secara masal pingsan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 melakukan stretching
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5. Pemasangan STP FISIKA
1. Manuver crane service 1. Pengangkatan STP cidera M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Pencahayaan memadai, Pemasangan R R R1 OK
(fabrikan) dengan crane Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 Guard Line, ada rigger, helmet, rompi
service Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 reflektor
ERGONOMI
R/N : Rutin/Normal
TINGGI
T9 T7 M4
NR/AN : Non Rutin/Abnormal (T) (I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag
T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE,
Pelaksana
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMANCANGAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Mengangkat tiang R FISIKA
pancang dengan
mobile crane 1. Beban berat 1. Material tiang pancang cidera akibat M M M6 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 1. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
tertimpa atau Pesawat Angkat dan Angkut sesuai dengan kapasitas angkut
terjepit (pemberian identitas kapasitas angkat
tangan.
2. Manuver alat mobile 1. Mobile crane beroperasi, kematian T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 1. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
crane Mengangkat tiang pancang Pesawat Angkat dan Angkut. angkat sesuai dengan kapasitas angkat
Keputusan Bersama Menaker dan alat, penggunaan tali pengontrol beban
Men. PU No. (tag line), checklist alat crane, sertifikat
KEP.174/MEN/1986 Nomor crane, operator crane mempunyai SIO,
104/KPTS/1986 tentang K3 pada ada rigger yang bertugas, barikade lokasi
Tempat Kegiatan Konstruksi pengoperasian crane, memakai, helm dan
rompi reflektor.
3. Kontur tanah tidak 3. Kondisi tanah berlumpur dan cidera, tulang, M M M6 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 3. Uji kepadatan tanah sebelum pemasangan R R R1 OK
stabil tidak stabil kematian, Pesawat Angkat dan Angkut. crane, pemadatan tanah, membuat
kerugian aset Keputusan Bersama Menaker dan perkerasan permukaan.
akibat crane Men. PU No.
rubuh atau KEP.174/MEN/1986 Nomor
terguling 104/KPTS/1986 tentang K3 pada
Tempat Kegiatan Konstruksi
2. Pemancangan dengan R FISIKA

menggunakan
hydrolic jack 1. Beban berat 1. Alat pancang berat dan cidera akibat M M M6 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 1. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
hammer dimensi terlalu besar tertimpa atau Pesawat Angkat dan Angkut sesuai dengan kapasitas angkut
terjepit (pemberian identitas kapasitas angkat
tangan.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Bising 2. Alat pancang Gangguan M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 2. Shift kerja, memakai earplug atau R R R1 OK
pendengaran 13/MEN/X/2011 tentang Nilai earmuff
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R T M4 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK
(jongkok, punggung, cidera Keselamatan Kerja yang benar sesuai ergonomi,
3. Bobok Kepala Tiang R FISIKA

Pancang
1. Percikan api 1. Terkena persikan api alat las Luka bakar M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. pasang rambu bahaya kebakaran instruksi R R R1 OK
(pemotong besi) Men. PU No. kerja pembersihan lahan
KEP.174/MEN/1986 Nomor briefing sebelum pekerjaan, rambu dan
104/KPTS/1986 tentang K3 pada APAR, tim TTD dan alat komunikasi
Tempat Kegiatan Konstruksi TTD tersedia
2. Listrik 2. Alat las terhubung dengan Shock, pingsan, M M M6 PUIL 2. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK
listrik kematian, instalasi listik, lokasi kerja bebas
(jika terbakar.
kebakaran)
pada mata atau Men. PU No. material yang mudah terbakar,
sekitar wajah, KEP.174/MEN/1986 Nomor menyediakan APAR, menggunakan
kerugian aset 104/KPTS/1986 tentang K3 pada face shield.
(jika
kebakaran)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
4. Pecahan beton tiang 4. Hasil bobokan dari pukulan Cidera mata dan M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Pergunakan alat manual dalam kondisi R R R1 OK
pancang palu sekitar wajah Men. PU No. baik, cek gagang bodem/palu/linggis
KEP.174/MEN/1986 Nomor dalam keadaan kuat dan tidak goyah,
104/KPTS/1986 tentang K3 pada Isolasi area dari aktivitas pekerja lain,
Tempat Kegiatan Konstruksi Pemasangan rambu wajib goggle, sarung
tangan, helm, dan sepatu safety,
Penggunaan alat pelindung diri (helm,
sepatu safety, kaca mata pengaman dan
sarung tangan)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5. Pukulan alat (palu, 5. Pembobokan kepala tiang Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 5. Pergunakan alat manual dalam kondisi R R R1 OK
bodem, linggis) pancang Men. PU No. baik, cek gagang bodem/palu/linggis
KEP.174/MEN/1986 Nomor dalam keadaan kuat dan tidak goyah,
104/KPTS/1986 tentang K3 pada Pemasangan rambu wajib menggunakan
Tempat Kegiatan Konstruksi sarung tangan, Menggunakan sarung
tangan
R KIMIA
1. Uap/fume asap las 1. ap/fume dari hasil Gangguan M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Ventilasi yang cukup, memakai R R R1 OK
pengelasan pernapasan Men. PU No. masker
104/KPTS/1986 tentang K3 pada
2. Gas asitelin 2. Bahan untuk pengelasan Kebakaran T R M5 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Pengecekan tabung gas, menjauhkan R R R1 OK
Men. PU No. material yang mudah terbakar, letak
KEP.174/MEN/1986 Nomor tabung vertikal dan dirantai, jauhkan
104/KPTS/1986 tentang K3 pada dari sinar matahari langsung, pasang
menyediakan APAR.
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE &
Operasi
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : BORE PILE TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pengoperasian alat R FISIKA
bor
1. Bising 1. Alat bor Gangguan M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Shift kerja, memakai earplug atau R R R1 OK
pendengaran 13/MEN/X/2011 tentang Nilai earmuff
2. Manuver alat bor 2. Pembuangan tanah yang dibor Cidera M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Pencahayaan memadai, barikade area R R R1 OK
ke penimbunan sementara Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 borepile, rambu bahaya terkena manuver
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 alat berat, memakai rompi reflektor,
pada Tempat Kegiatan Konstruksi helmet dan sepatu safety.
3. Kedalaman lubang 3. Hasil galian > 1.5 meter Cidera M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Barikade area galian, pasang rambu R R R1 OK
galian Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 bahaya galian, penerangan memadai,
4. Sisi galian licin 4. Lubang galian tergenang air Cidera M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Barikade area galian, pasang rambu R R R1 OK
hujan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 bahaya galian, penerangan memadai,
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 sepatu boot anti slip
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
2 meter tulang, material Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 ceklist scaffolding / tangga, pastikan
rusak, kematian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pekerja sehat dan tidak fobia
pada Tempat Kegiatan Konstruksi ketinggian, memakai safety harness.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
akibat terjepit Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 tidak berantakan, barikade lokasi
atau tertimpa Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pembesian, proteksi bagian yang
3. Material tajam 3. Pengikatan kawat, besi stek, kaki tertusuk M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK
Sambungan besi dari ex- kawat Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 tidak berantakan, barikade lokasi
pengecoran Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pembesian, proteksi bagian yang
ERGONOMI
listrik kematian, instalasi listik, menjauhkan material
kerusakan aset yang mudah terbakar, safety briefing,
(jika menyediakan APAR,
kebakaran)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pada mata atau Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 material yang mudah terbakar, safety
sekitar wajah, Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 briefing, menyediakan APAR,
kerugian aset pada Tempat Kegiatan Konstruksi menggunakan face shield
(jika
kebakaran)
KIMIA 3.
1. Uap/fume asap las 1. ap/fume dari hasil Gangguan M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Ventilasi yang cukup, safety briefing, R R R1 OK
pengelasan pernapasan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 menggunakan masker
2. Gas asitelin 2. Bahan untuk pengelasan Kebakaran M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 2. Pengecekan tabung gas, menjauhkan R R R1 OK
13/MEN/X/2011 tentang Nilai material yang mudah terbakar, safety
Ambang Batas Faktor Fisika dan briefing, menyediakan APAR,
4. Pengecoran R FISIKA
1. Tertabrak truck / 1. Tidak menggunakan Meninggal T R M5 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Pemasangan lampu area berbahaya, R R R1 OK
terlindas prosedur kerja yang benar Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 Penugasan personel pengatur jalan
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 raya dengan signal light, Pengemudi
pada Tempat Kegiatan Konstruksi punya SIM dan ber pengalaman /
Adanya SIO, Pasang lampu
penerangan jalan bila diperlukan,
Pemasangan rambu " Hati-hati keluar
masuk kendaraan proyek", Pemberian
rambu petunjuk jalur lalu lintas
distribusi truck mixer / kendaraan
proyek, Pemasangan trafic cone
diarea pemberhentian truck mixer
saat pengecoran
N LINGKUNGAN
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Emisi kendaraan 1. Pengoperasian alat berat Gangguan R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2001 ttg 1. Pengukuran emisi, Menyiram lokasi R R R1 OK
pernapasan, Penetapan Baku Mutu Udara mobilisasi secara rutin sehari sekali,
pencemaran Ambien dan Baku Tingkat Pemasangan rambu wajib masker,
udara Kebisingan di Prop. DKI Jakarta Menggunakan masker
2. Ban kendaraan kotor 2. Proses pengecoran dan Komplain R T M4 - 2. Menyediakan washing bay, spanduk R R R1 OK
ceceran tanah masyarakat mengenai adanya kegiatan proyek,
kotor
R KIMIA
1. Zat adiktif 1. Menggunakan beton Luka memar/ M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Pengaturan penuangan beton bebas R R R1 OK
integral pada campuran iritasi kulit 13/MEN/X/2011 tentang Nilai dari aktivitas pekerja lain,
beton Ambang Batas Faktor Fisika dan pemasangan lampu penerangan yang
Faktor Kimia di Tempat Kerja cukup saat pengecoran beton,
Barikade area saat penuangan beton
dari pekerja lain
R FISIKA
1. Ledakan pipa 1. Pipa tersendat, karena split Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Perhatikan slump (kelacakan) beton, R R R1 OK
kasar dan beton setting tulang, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 pengecekan sambungan clamp,
(mengeras), pipa baja tipis kerusakan Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pengecekan ulang pipa secara berkala
karena gesekan beton material pada Tempat Kegiatan Konstruksi
2. Pipa concrete jatuh 2. Penempatan pipa vertical , Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Perhatikan penempatan titik pipa agar R R R1 OK
Kekuatan pipa, clamp, tulang, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 tidak vertical dan perhatikan setiap
elbow lepas/loss kerusakan Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 sambungan pipa, clamp, elbow untuk
material pada Tempat Kegiatan Konstruksi diperiksa secara rutin
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3. Diatas ketinggian 3. Pengecoran dilakukan Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
pengecoran diatas ketinggian tulang, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 briefing, shift kerja, menggunakan
kematian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 safety harness
4. Putaran molen truck 4. Proses pembuatan material Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
mixer beton tulang, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 briefing, shift kerja, rambu larangan
kematian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 berada di mulut molen.
5. Suhu panas 5. Proses pembuatan material Dehidrasi, M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 5. Penyediaan air minum R R R1 OK
beton pingsan 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
6. Terperosok kedalam 6. Mencampur adukan beton Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 6. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
molen integral secara manual tulang, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 briefing, memelihara kebersihan
melalui mulut molen, kematian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 tangga molen, shift kerja, rambu
tangga molen licin pada Tempat Kegiatan Konstruksi larangan berada di mulut molen.
7. Mobilisasi truck 7. Pengecoran dilakukan Cidera berat, M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 7. Adanya flagman, pemberian rambu- R R R1 OK
mixer yang tinggi secara masal kerusakan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 rambu dan batas kecepatan
property, Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 maksimum, Rekayasa pengalihan
Meninggal pada Tempat Kegiatan Konstruksi arus lalu lintas, koordinasi dengan
KIMIA
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Debu 1. Debu hasil pengecoran dari Gangguan M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Pembersihan area dengan R R R1 OK
truck mixer, tiupan angin pernapasan, 13/MEN/X/2011 tentang Nilai menggunakan truk tangki air secara
gangguan Ambang Batas Faktor Fisika dan rutin dan berkala, penyediaan Masker
penglihatan Faktor Kimia di Tempat Kerja N95 3M 8210, penyediaan safety
glasses
ERGONOMI
1. Pekerjaan terus 1. Pengecoran dilakukan Kelelahan, M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Shift kerja, safety briefing, R R R1 OK
menerus secara masal pingsan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 melakukan stretching
5. Pembuangan lumpur R
dari seluruh
pekerjaan bore pile 1. Kedalaman lubang 1. Hasil galian > 1.5 meter Cidera M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Barikade area galian, pasang rambu R R R1 OK
galian Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 bahaya galian, penerangan memadai,
2. Genangan air didalam 2. Hujan, proses dewatering, Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Pencahayaan memadai, Penambahan R R R1 OK
galian tertutup lumpur terperosok Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 Dump Truck untuk pembuangan lumpur,
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 Pemasangan rambu-rambu peringatan di
pada Tempat Kegiatan Konstruksi area berbahaya, pemasangan barikade, di
area berbahaya
ERGONOMI
LINGKUNGAN
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Lumpur meluap 1. Hasil borepile Komplain M R M3 - 1. Penambahan Dump Truck untuk R R R1 OK
masyarakat, pembuangan lumpur, Penambahan
kotor, Pagar tanggul di sisi dalam proyek dengan
proyek rubuh beton di sekeliling area proyek yang
sehingga berbatasan dengan gedung sebelah,
genangan lumpur pengangkutan lumpur dilakukan rutin
meluap ke
gedung sebelah
6. Penggunaan material R KIMIA

bentonite
1. Zat iritan 1. Material bentonite Iritasi kulit, gatal R M M2 KEP/187/MEN/1999 tentang 1. Memakai sarung tangan R R R1 OK
Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya di Tempat Kerja
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN KINGPOST(KOLOM BAJA PENYANGGA SEMENTARA UNTUK TANGGAL :
PENDUKUNG METODE PEKERJAAN BASEMENT TOPDOWN)
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
listrik kematian, kerusakan instalasi listik, lokasi kerja bebas
aset (jika kebakaran) genangan air dan bahan mudah
terbakar.
2. Percikan/bunga las 2. Proses pengelasan Luka bakar pada mata M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Ada flashback arrestor, R R R1 OK
atau sekitar wajah, dan Men. PU No. menjauhkan material yang mudah
kerugian aset (jika KEP.174/MEN/1986 Nomor terbakar, menyediakan APAR,
kebakaran) 104/KPTS/1986 tentang K3 menggunakan face shield.
Konstruksi
KIMIA
1. Uap/fume asap las 1. ap/fume dari hasil pengelasan Gangguan pernapasan M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Ventilasi yang cukup, memakai R R R1 OK
13/MEN/X/2011 tentang Nilai masker
Ambang Batas Faktor Fisika
Kerja
2. Gas asitelin 2. Bahan untuk pengelasan Kebakaran T R M5 KEPMEN NAKER No. Kep – 2. Pengecekan tabung gas, R R R1 OK
13/MEN/X/2011 tentang Nilai menjauhkan material yang mudah
Ambang Batas Faktor Fisika terbakar, letak tabung vertikal dan
dan Faktor Kimia di Tempat dirantai, jauhkan dari sinar
Kerja
matahari langsung, pasang label
bahaya gas mudah terbakar,
menyediakan APAR.
2. Pemasangan R FISIKA
Kingpost
1. Manuver crane 1. Pengangkatan kingpost dengan cidera M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pencahayaan memadai, Pemasangan R R R1 OK
service crane service dan Men. PU No. Guard Line, ada rigger, helmet, rompi
KEP.174/MEN/1986 Nomor reflektor
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Material kingpost 2. Material terbuat dari baja Cidera akibat terjepit M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, R R R1 OK
terlalu berat yang solid material dan Men. PU No. Pemasangan Guard Line, handling
KEP.174/MEN/1986 Nomor dilakukan minimal 2 orang, sarung
104/KPTS/1986 tentang K3 tangan
Konstruksi
3. Pukulan alat (palu) 3. Pembobokan Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker 3. Pergunakan alat manual dalam kondisi R R R1 OK
TINGGI
dan Men. PU No. baik, cek gagang palu dalam keadaan
(T)
T9 T7 M4
KEP.174/MEN/1986 Nomor kuat dan tidak goyah, Pemasangan
MEDIUM
(M)
T8 M6 M2 104/KPTS/1986 tentang K3 rambu wajib menggunakan sarung
pada Tempat Kegiatan tangan.
RENDAH
(R)
M5 M3 R1
Konstruksi
(T) (M) (R)
SKALA 4. Material diatas 4. Proses pengangkatan cidera akibat tertimpa T M T8 NO. PER-05/MEN/1985 4. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
ketinggian
S e v e r i t y (S)
atau material jatuh tentang Pesawat Angkat dan sesuai dengan kapasitas angkut
Angkut (pemberian identitas kapasitas angkat
pada semua alat), memastikan ikatan
kuat pada hook crane, safety deck,
kondisi terminal barang layak, inspeksi
terminal barang, ada rigger, memakai
helmet dan rompi reflektor.
ERGONOMI
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)

(T) (M) (R)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
TINGGI
Daya (T)Alam) T9 T7 M4 (I) Eliminasi s/d (V) APD
MEDIUM
T8 M6 M2 S P TR
(M)
1 2 3 4
RENDAH 5 6 7 8 9 10 11
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE &
Operasi
HSE,
Pelaksana
Dibuat oleh,
Penanggung
Jawab
12
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : DIAFRAGMA WALL (DINDING PENAHAN) TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
bentonite precast
1. Manuver crane service 1. Pengangkatan bentonite dengan cidera M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Pencahayaan memadai, Pemasangan R R R1 OK
crane service Men. PU No. Guard Line, ada rigger, helmet, rompi
KEP.174/MEN/1986 Nomor reflektor
2. Material kingpost 2. Material terbuat dari baja yang Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Pencahayaan memadai, Pemasangan R R R1 OK
terlalu berat solid terjepit material Men. PU No. Guard Line, handling dilakukan minimal
KEP.174/MEN/1986 Nomor 2 orang, sarung tangan
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
2 meter tulang, material Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan
rusak, kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor pekerja sehat dan tidak fobia
104/KPTS/1986 tentang K3 pada ketinggian, memakai safety harness.
akibat terjepit Men. PU No. tidak berantakan, barikade lokasi
atau tertimpa KEP.174/MEN/1986 Nomor pembesian, proteksi bagian yang
104/KPTS/1986 tentang K3 pada tajam, penyimpanan material tidak
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3. Material tajam 3. Pengikatan kawat, besi stek. kaki tertusuk M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK
kawat Men. PU No. tidak berantakan, barikade lokasi
KEP.174/MEN/1986 Nomor pembesian, proteksi bagian yang
104/KPTS/1986 tentang K3 pada tajam, penyimpanan material tidak
4. Material diatas 4. Proses pengangkatan cidera akibat T M T8 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 4. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
ketinggian tertimpa atau Pesawat Angkat dan Angkut sesuai dengan kapasitas angkut
material jatuh (pemberian identitas kapasitas angkat
pada semua alat), memastikan ikatan kuat
pada hook crane, safety deck, kondisi
terminal barang layak, inspeksi terminal
barang, ada rigger, memakai helmet dan
rompi reflektor.
3. Pengecoran R Fisik
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Tertabrak truck / 1. Tidak menggunakan Meninggal T R M5 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Pemasangan lampu area berbahaya, R R R1 OK
terlindas prosedur kerja yang benar Men. PU No. Penugasan personel pengatur jalan
KEP.174/MEN/1986 Nomor raya dengan signal light, Pengemudi
104/KPTS/1986 tentang K3 pada punya SIM dan ber pengalaman /
Adanya SIO, Pasang lampu
penerangan jalan bila diperlukan,
rambu petunjuk jalur lalu lintas
distribusi truck mixer / kendaraan
proyek, Pemasangan trafic cone
diarea pemberhentian truck mixer
saat pengecoran
N LINGKUNGAN
1. Emisi kendaraan 1. Pengoperasian alat berat Gangguan R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2001 1. Pengukuran emisi, Menyiram lokasi R R R1 OK
pernapasan, ttg Penetapan Baku Mutu Udara mobilisasi secara rutin sehari sekali,
2. Ban kendaraan kotor 2. Proses pengecoran dan Komplain R T M4 - 2. Menyediakan washing bay, spanduk R R R1 OK
ceceran tanah masyarakat mengenai adanya kegiatan proyek,
kotor
R KIMIA
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Zat adiktif 1. Menggunakan beton integral Luka memar/ M R M3 KEP/187/MEN/1999 tentang 1. Pengaturan penuangan beton bebas R R R1 OK
pada campuran beton iritasi kulit Pengendalian Bahan Kimia dari aktivitas pekerja lain,
Berbahaya di Tempat Kerja pemasangan lampu penerangan yang
cukup saat pengecoran beton,
Barikade area saat penuangan beton
dari pekerja lain
R FISIKA
1. Ledakan pipa 1. Pipa tersendat, karena split Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Perhatikan slump (kelacakan) beton, R R R1 OK
kasar dan beton setting tulang, Men. PU No. pengecekan sambungan clamp,
(mengeras), pipa baja tipis kerusakan KEP.174/MEN/1986 Nomor pengecekan ulang pipa secara berkala
karena gesekan beton material 104/KPTS/1986 tentang K3 pada
2. Pipa concrete jatuh 2. Penempatan pipa vertical , Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Perhatikan penempatan titik pipa agar R R R1 OK
Kekuatan pipa, clamp, tulang, Men. PU No. tidak vertical dan perhatikan setiap
elbow lepas/loss kerusakan KEP.174/MEN/1986 Nomor sambungan pipa, clamp, elbow untuk
material 104/KPTS/1986 tentang K3 pada diperiksa secara rutin
3. Diatas ketinggian 3. Pengecoran dilakukan diatas Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
pengecoran ketinggian tulang, Men. PU No. briefing, shift kerja, menggunakan
kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor safety harness
4. Putaran molen truck 4. Proses pembuatan material Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
mixer beton tulang, Men. PU No. briefing, shift kerja, rambu larangan
kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor berada di mulut molen.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5. Suhu panas 5. Proses pembuatan material Dehidrasi, M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 5. Penyediaan air minum R R R1 OK
beton pingsan 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
6. Terperosok kedalam 6. Mencampur adukan beton Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 6. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
molen integral secara manual tulang, Men. PU No. briefing, memelihara kebersihan
melalui mulut molen, tangga kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor tangga molen, shift kerja, rambu
molen licin 104/KPTS/1986 tentang K3 pada larangan berada di mulut molen.
TINGGI
T9 T7 M4
(T)
7. Mobilisasi
MEDIUM
T8 M6
truck M2 7. Pengecoran dilakukan Cidera berat, M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 7. Adanya flagman, pemberian rambu- R R R1 OK
mixer yang tinggi
(M)
secara masal kerusakan Men. PU No. rambu dan batas kecepatan
RENDAH
(R)
M5 M3 R1 property, KEP.174/MEN/1986 Nomor maksimum, Rekayasa pengalihan
Meninggal 104/KPTS/1986 tentang K3 pada arus lalu lintas, koordinasi dengan
SKALA
(T) (M) (R)
S e v e r i t y (S)
KIMIA
1. Debu 1. Debu hasil pengecoran dari Gangguan M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Pembersihan area dengan R R R1 OK
truck mixer, tiupan angin pernapasan, 13/MEN/X/2011 tentang Nilai menggunakan truk tangki air secara
gangguan Ambang Batas Faktor Fisika dan rutin dan berkala, penyediaan Masker
penglihatan Faktor Kimia di Tempat Kerja N95 3M 8210, penyediaan safety
glasses
ERGONOMI
1. Pekerjaan terus 1. Pengecoran dilakukan Kelelahan, M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Shift kerja, safety briefing, R R R1 OK
menerus secara masal pingsan Men. PU No. melakukan stretching
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
4. Bor Ground R FISIKA
Anchor
1. Listrik 1. Alat bor, kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK
kematian instalasi listik
2. Kejatuhan dan terjepit 2. Pengoperasian terhadap alat Cidera M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Pencahayaan memadai, Handling R R R1 OK
alat bor bor ground anchor dengan Men. PU No. dengan 2 orang atau lebih, safety
manual handling KEP.174/MEN/1986 Nomor briefing, sarung tangan dan safety
104/KPTS/1986 tentang K3 pada shoes.
3. Material hasil 3. Proses washing bersamaan Iritas mata M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Kacamata safety R R R1 OK
washing bor dengan pengeboran (adanya Men. PU No.
material yang keluar KEP.174/MEN/1986 Nomor
bersamaan dengan air dari 104/KPTS/1986 tentang K3 pada
proses washing)
4. Material dari atas 4. Proses bor ground anchor Cidera kepala M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Memasang terpal, memasang rambu R R R1 OK
terjatuh saat mengikat waller beam, atau tubuh Men. PU No. bahaya material dari atas, sepatu
sehingga material dari atas KEP.174/MEN/1986 Nomor safety.
jatuh kebawah akibat 104/KPTS/1986 tentang K3 pada
getaran dari bor tsb.
5. Material grouting 5. Bersifat iritan Gatal R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep – 5. Memakai pakaian lengan panjang, R R R1 OK
13/MEN/X/2011 tentang Nilai sarung tangan
TR : Tingkat Risiko (III) Pengendalian Teknik
TINGGI
T9 T7 M4
t y (P)
(T)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
S : Severity (Keparahan) TINGGI
T9 T7 M4 (IV) Pengendalian Administrasi
(T)
P : Probability (Kecenderungan) MEDIUM

T8 M6 M2
(V) Alat Pelindung Diri
(M)
T : Tinggi
RENDAH
S : Medium (R)
M5 M3 R1
R : Rendah TINGGI
(T)
MEDIUM
(M)
RENDAH
(R)
…………...………………. ……………...……………………
SKALA
S e v e r i t y (S)

52-01-01-01-Rev 0
TINGGI
T9 T7 M4
(T) TINGGI
T9 T7 M4
(T)
MEDIUM MEDIUM
T8 M6 M2
T8 M6 M2
(M)
(M)
RENDAH
M5 M3 R1
RENDAH (R)
M5 M3 R1
(R) TINGGI MEDIUM RENDAH
(T) (M) (R)
SKALA
(T) (M) (R) S e v e r i t y (S)
SKALA
S e v e r i t y (S)
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
Penanggung
Jawab
12
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMBESIAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 Fabrikasi besi R FISIKA
1. Besi berat dan besar 1. Pemotongan/ cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Pencahayaan memadai, sepatu safety R R R1 OK
pembengkokan besi. akibat terjepit atau Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 atau boot dan sarung tangan
tertimpa Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3
2. Listrik 1. Digerakkan dengan Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK
listrik kematian instalasi listik, memakai APD khusus
pekerjaan listrik.
3. Material tajam 3. Potongan besi atau kaki tertusuk M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK
kawat kawat Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 tidak berantakan, proteksi bagian
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 yang tajam, penyimpanan material
pada Tempat Kegiatan Konstruksi tidak menghalangi akses jalan
sarung tangan.
4. Putaran atau gerakan 4. Mesin bar bender atau Cedera jari tangan T R M5 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Mamasang guarding, proteksi bagian R R R1 OK
alat bar cutter sobek dan perlu Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 yang berputar, rambu bahaya alat
perawatan berupa Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 berputar, pencahayaan memadai,
jahit luka pada Tempat Kegiatan Konstruksi memakai sepatu safety dan sarung
tangan.
N LINGKUNGAN
1. Serbuk besi hasil M Pemotongan besi tidak Pencemaran tanah R R R1 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Pembuatan alas untuk menampung R R R1 OK
proses pemotongan menggunakan alas Perlindungan dan Pengelolaan serbuk besi yang diakibatkan dari
Lingkungan Hidup pemotongan besi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Pengangkatan Besi R FISIKA
dengan manual
atau TC 1. Beban berat 1. Material cidera akibat M M M6 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 1. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
tertimpa atau terjepit Pesawat Angkat dan Angkut sesuai dengan kapasitas angkut
(pemberian identitas kapasitas angkat
tangan.
2. Manuver alat crane 2. Tower crane beroperasi kematian T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 2. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
Pesawat Angkat dan Angkut. angkat sesuai dengan kapasitas angkat
Keputusan Bersama Menaker dan alat, penggunaan tali pengontrol beban
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 (tag line), checklist alat crane, sertifikat
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 crane, operator crane mempunyai SIO,
pada Tempat Kegiatan Konstruksi ada rigger yang bertugas, barikade lokasi
pengoperasian crane, memakai, helm dan
rompi reflektor.
ketinggian tertimpa atau Pesawat Angkat dan Angkut sesuai dengan kapasitas angkut
material jatuh (pemberian identitas kapasitas angkat
pada semua alat), memastikan ikatan kuat
pada hook crane, safety deck, kondisi
terminal barang layak, inspeksi terminal
barang, ada rigger, memakai helmet dan
rompi reflektor.
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas luka, patah tulang, M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
2 meter ketinggian material rusak, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 ceklist scaffolding / tangga, pastikan
kematian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pekerja sehat dan tidak fobia
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
akibat terjepit atau Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 tidak berantakan, barikade lokasi
tertimpa Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pembesian, proteksi bagian yang
3. Material tajam 3. Pengikatan kawat, besi kaki tertusuk M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK
stek, Sambungan besi kawat Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 tidak berantakan, barikade lokasi
dari ex-pengecoran Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pembesian, proteksi bagian yang
Ergonomi
1. Pekerjaan terus Percepatan waktu Kelelahan, pingsan M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan Shift kerja, safety briefing, R R R1 OK
menerus Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 melakukan stretching
R/N : Rutin/Normal TINGGI

T9 T7 M4
NR/AN : Non Rutin/Abnormal (T)

E : Emergency/Darurat MEDIUM
(M)
T8 M6 M2 (II) Substitusi
TR : Tingkat Risiko RENDAH
M5 M3 R1
(III) Pengendalian Teknik
(R)

(T) (M) (R)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
TINGGI
T9 T7 M4
(T)
S P TR
MEDIUM
T8 M6 M2
(M)
1 2 3 RENDAH
4 5 6 7 8 9 10 11
M5 M3 R1
(R)
P : Probability (Kecenderungan) (T) (M) (R) (V) Alat Pelindung Diri
SKALA
T : Tinggi
S e v e r i t y (S)
S : Medium
R : Rendah …………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Pelaksana
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE &
Operasi
Dibuat oleh,
Penanggung
Jawab
12
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : BEKISTING (KAYU/PAPAN) TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Menggergaji kayu R FISIKA
1. Alat tajam 1. Alat gergaji cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Handle dalam kondisi baik dan tidak R R R1 OK
dan Men. PU No. licin, ceklist perkakas, pencahayaan
KEP.174/MEN/1986 Nomor memadai, memakai sarung tangan.
2. Serpihan tajam 2. Serbuk kayu Mata merah, luka R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Memakai sarung tangan. R R R1 OK
akibat serbuk dan Men. PU No.
masuk ke kuku KEP.174/MEN/1986 Nomor
N LINGKUNGAN
1. Serbuk gergaji 1. Pemotongan kayu tidak Saluran air R M M2 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Pembuatan alas untuk menampung R R R1 OK
mengotori saluran air menggunakan alas menjadi mampat Perlindungan dan Pengelolaan serbuk kayu yang diakibatkan dari
Lingkungan Hidup pemotongan kayu, sisa serbuk kayu
dikumpulkan dan dibuang dalam
wadah ke tempat pembuangan
sampah, serbuk kayu dimanfaatkan
untuk penanganan tumpahan material
B3 cair.
2. Debu 2. Pekerjaan di ruang Penurunan tingkat R M M2 KepGub DKI No. 551 Th 2. Ventilasi memadai, pemantauan dan R R R1 OK
terbuka kualitas udara 2001 ttg Penetapan Baku pengukuran kualitas udara ambien
Mutu Udara Ambien
2. Pengangkutan R FISIKA
(Kayu/Papan)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
2.
1 Pengangkutan
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(Kayu/Papan)
1. Material berat 1. Pengangkutan kayu luka, patah tulang, M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Penyediaan jalan kerja yang memadai, R R R1 OK
dalam jumlah besar material rusak dan Men. PU No. pencahayaan memadai, handling
KEP.174/MEN/1986 Nomor minimal 2 orang jika beban terlalu
104/KPTS/1986 tentang K3 pada berat, memakai sepatu kerja dan
sarung tangan.
2. Material tajam 2. Paku Luka tusuk atau M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Menyediakan tempat khusus untuk R R R1 OK
gores dan Men. PU No. sampah paku, pembersihan area sisa
KEP.174/MEN/1986 Nomor material bekisting secara rutin,
104/KPTS/1986 tentang K3 pada menggunakan safety shoes dan sarung
tangan
ERGONOMI
3. Pengangkatan R FISIKA
Bekisting
1. Beban berat 1. Material kayu dalam cidera akibat M M M6 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 1. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
(Kayu/Papan) jumlah banyak saat tertimpa atau terjepit Pesawat Angkat dan Angkut sesuai dengan kapasitas angkut (pemberian
diangkat. identitas kapasitas angkat pada semua
alat), penyediaan jalan kerja yang
memadai, handling minimal 2 orang jika
beban terlalu berat, ada petugas rigger,
memakai sepatu kerja dan sarung tangan.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Pengangkatan
Bekisting
(Kayu/Papan) Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Manuver alat crane 2. Crane beroperasi kematian T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 tentang 2. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK
Pesawat Angkat dan Angkut. angkat sesuai dengan kapasitas angkat alat,
Keputusan Bersama Menaker penggunaan tali pengontrol beban (tag
dan Men. PU No. line), checklist alat crane, sertifikat crane,
KEP.174/MEN/1986 Nomor operator crane mempunyai SIO, ada rigger
104/KPTS/1986 tentang K3 pada yang bertugas, barikade lokasi
Tempat Kegiatan Konstruksi pengoperasian crane, memakai, helm dan
rompi reflektor.
ketinggian tertimpa atau Pesawat Angkat dan Angkut sesuai dengan kapasitas angkut (pemberian
material jatuh identitas kapasitas angkat pada semua
alat), memastikan ikatan kuat pada hook
crane, safety deck, kondisi terminal barang
layak, inspeksi terminal barang, ada rigger,
Ergonomi
1. Pekerjaan terus 1. Percepatan waktu Kelelahan, pingsan M T T7 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Shift kerja, safety briefing, melakukan R R R1 OK
menerus Keselamatan Kerja stretching
4. Menginstal R FISIKA
Kayu/Papan
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas luka, patah tulang, M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
2 meter ketinggian material rusak, dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan
104/KPTS/1986 tentang K3 pada memakai safety harness.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Material tajam 2. Paku yang berserakan Luka tusuk atau M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Menyediakan tempat khusus untuk R R R1 OK
saat proses bekisting gores dan Men. PU No. sampah paku, pembersihan area sisa
KEP.174/MEN/1986 Nomor material bekisting secara rutin,
104/KPTS/1986 tentang K3 pada menggunakan safety shoes dan sarung
tangan
3. Alat berat 3. Alat gergaji, perkakas luka, patah tulang, M R M3 Keputusan Bersama Menaker 3. Penyediaan jalan kerja yang memadai, R R R1 OK
material rusak dan Men. PU No. pencahayaan memadai, handling
KEP.174/MEN/1986 Nomor minimal 2 orang jika beban terlalu
104/KPTS/1986 tentang K3 pada berat, memakai sepatu kerja dan
sarung tangan.
T : Tinggi
S : Medium
R : Rendah …………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE &
Operasi
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMBOBOKAN BETON TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pembobokan Beton R FISIKA
1. Serpihan tajam dan 1. Pembobokan beton untuk luka, cidera M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Penyediaan pencahayaan yang cukup, R R R1 OK
keras pekerjaan struktur. pada mata dan dan Men. PU No. barikade pekerjaan, rambu peringatan
sekitar wajah KEP.174/MEN/1986 Nomor bahaya material terpental, kacamata
104/KPTS/1986 tentang K3 pada safety, helmet, sepatu safety.
2. Besi tajam 2. Stek besi dari pembesian atau Memar, luka M M M6 Keputusan Bersama Menaker 2. Penyediaan pencahayaan yang cukup, R R R1 OK
Ex-pengecoran, kawat. tusuk, luka dan Men. PU No. menyediakan tempat khusus buangan
gores KEP.174/MEN/1986 Nomor sisa besi dan bobokan, memakai
104/KPTS/1986 tentang K3 pada safety shoes dan sarung tangan
TINGGI
T9 T7 M4
(T)
MEDIUM
(M) 3. Pukulan alat (palu,
T8 M2 M6
3. Proses pembobokan beton Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker 3. Pergunakan alat manual dalam R R R1 OK
RENDAH bodem,
M5
linggis)
M3 R1
dan Men. PU No. kondisi baik, cek gagang
(R)
KEP.174/MEN/1986 Nomor bodem/palu/linggis dalam keadaan
TINGGI
(T)
MEDIUM
(M)
RENDAH
(R)
104/KPTS/1986 tentang K3 pada kuat dan tidak goyah, Pemasangan
SKALA Tempat Kegiatan Konstruksi
S e v e r i t y (S)
rambu wajib menggunakan sarung
tangan, Menggunakan sarung tangan
T : Tinggi
S : Medium
R : Rendah …………...………………. ……………...……………………

INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMBOBOKAN BETON TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE &
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PENGECORAN TANGGAL :
Penilaian
R/NR/E/N/AN Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Gerakan alat berat 1. Truk mixer Meninggal T R M5 Keputusan Bersama Menaker 1. Pemasangan lampu area berbahaya, R R R1 OK HSE dan
dan Men. PU No. Penugasan personel pengatur jalan raya Operasi
KEP.174/MEN/1986 Nomor dengan signal light, Pengemudi punya SIM
104/KPTS/1986 tentang K3 pada dan ber pengalaman / Adanya SIO, Pasang
lampu penerangan jalan bila diperlukan,
rambu petunjuk jalur lalu lintas distribusi
truck mixer / kendaraan proyek,
Pemasangan trafic cone diarea
pemberhentian truck mixer saat pengecoran
2. Ledakan pipa 2. Pipa tersendat, Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker 2. Perhatikan slump (kelacakan) beton, R R R1 OK HSE dan
karena split kasar tulang, dan Men. PU No. pengecekan sambungan clamp, pengecekan Operasi
dan beton setting kerusakan KEP.174/MEN/1986 Nomor ulang pipa secara berkala
(mengeras), pipa material 104/KPTS/1986 tentang K3 pada
baja tipis karena
gesekan beton
3. Pipa concrete jatuh 3. Penempatan pipa Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker 3. Perhatikan penempatan titik pipa agar tidak R R R1 OK HSE dan
vertical , Kekuatan tulang, dan Men. PU No. vertical dan perhatikan setiap sambungan Operasi
pipa, clamp, elbow kerusakan KEP.174/MEN/1986 Nomor pipa, clamp, elbow untuk diperiksa secara
lepas/loss material 104/KPTS/1986 tentang K3 pada rutin
4. Diatas ketinggian 4. Pengecoran Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker 4. Penerangan yang memadai, safety briefing, R R R1 OK HSE dan
pengecoran dilakukan diatas tulang, dan Men. PU No. shift kerja, menggunakan safety harness Operasi
ketinggian kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
R/NR/E/N/AN Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5. Putaran molen truck 5. Proses pembuatan Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker 5. Penerangan yang memadai, safety briefing, R R R1 OK HSE dan
mixer material beton tulang, dan Men. PU No. shift kerja, rambu larangan berada di mulut Operasi
kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor molen.
6. Suhu panas 6. Proses pembuatan Dehidrasi, M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 6. Penyediaan air minum R R R1 OK HSE dan
material beton pingsan 13/MEN/X/2011 tentang Nilai Operasi
7. Terperosok kedalam 7. Mencampur adukan Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker 7. Penerangan yang memadai, safety briefing, R R R1 OK HSE dan
molen beton integral secara tulang, dan Men. PU No. memelihara kebersihan tangga molen, shift Operasi
manual melalui kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor kerja, rambu larangan berada di mulut
mulut molen, tangga 104/KPTS/1986 tentang K3 pada molen.
molen licin
8. Mobilisasi truck 8. Pengecoran Cidera berat, M T T7 Keputusan Bersama Menaker 8. Adanya flagman, pemberian rambu-rambu R R R1 OK HSE dan
mixer yang tinggi dilakukan secara kerusakan dan Men. PU No. dan batas kecepatan maksimum, Rekayasa Operasi
masal property, KEP.174/MEN/1986 Nomor pengalihan arus lalu lintas, koordinasi
Meninggal 104/KPTS/1986 tentang K3 pada dengan pihak aparat terkait
9. Debu 9. Debu hasil Gangguan M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 9. Pembersihan area dengan menggunakan R R R1 OK HSE dan
pengecoran dari pernapasan, 13/MEN/X/2011 tentang Nilai truk tangki air secara rutin dan berkala, Operasi
truck mixer, tiupan gangguan Ambang Batas Faktor Fisika dan penyediaan Masker N95 3M 8210,
angin penglihatan Faktor Kimia di Tempat Kerja penyediaan safety glasses
R KIMIA
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
R/NR/E/N/AN Risiko
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Zat adiktif 1. Menggunakan beton Luka memar/ M R M3 KEP/187/MEN/1999 tentang 1. Pengaturan penuangan beton bebas dari R R R1 OK HSE dan
integral pada iritasi kulit Pengendalian Bahan Kimia aktivitas pekerja lain, pemasangan lampu Operasi
campuran beton Berbahaya di Tempat Kerja penerangan yang cukup saat pengecoran
beton, Barikade area saat penuangan beton
dari pekerja lain
ERGONOMI
1. Pekerjaan terus 1. Pengecoran Kelelahan, M T T7 Keputusan Bersama Menaker 1. Shift kerja, safety briefing, melakukan R R R1 OK HSE dan
menerus dilakukan secara pingsan dan Men. PU No. stretching Operasi
masal, percepatan KEP.174/MEN/1986 Nomor
waktu 104/KPTS/1986 tentang K3 pada
N LINGKUNGAN
1. Emisi kendaraan 1. Pengoperasian alat Gangguan R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2001 1. Pengukuran emisi, Menyiram lokasi R R R1 OK HSE dan
berat pernapasan, ttg Penetapan Baku Mutu Udara mobilisasi secara rutin sehari sekali, Operasi
2. Ban kendaraan kotor 2. Proses pengecoran Komplain R T M4 - 2. Menyediakan washing bay, spanduk R R R1 OK HSE dan
dan ceceran tanah masyarakat mengenai adanya kegiatan proyek, Operasi
kotor
R/N : Rutin/Normal TINGGI Diisi dengan tahap hierarki pengendalian Disetujui oleh, Dibuat oleh,
T9 T7 M4
(T)
NR/AN : Non Rutin/Abnormal (I) Eliminasi Kapro Koordiantor K3L
(M)
RENDAH
S : Severity (Keparahan) (R)
M5 M3 R1 (IV) Pengendalian Administrasi
P : Probability (Kecenderungan)
T : Tinggi (T) (M) (R)
SKALA
S : Medium
S e v e r i t y (S)
R : Rendah …………...………………. ……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
TINGGI
(T)
T9 T7 M4
Penilaian
R/NR/E/N/AN Risiko
Bahaya (Fisika, Kimia, MEDIUM
T8
(M) Faktor Penyebab/
M6 M2
No Aspek Lingkungan
RENDAH
M5(Air, menjadi Evaluasi *)
Kondisi (R) (Tenaga,R1Alat, Metode,
M3
Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian: Jawab
Daya Alam)TINGGI
(T)
MEDIUM
(M)
RENDAH
(R)
SKALA
S P TR
S e v e r i t y (S)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : BOR GROUND ANCHOR (PENGIKAT ANTARA BORE PILE DENGAN CAPPING BEAM ATAU WALLER BEAM) TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
No Aspek Lingkungan Sumber Bahaya (Tenaga, Alat, menjadi Evaluasi *)
(Air, Tanah, Udara, Metode, Bahan, Lingkungan) S P TR
Sumber Daya Alam) (I) Eliminasi s/d (V) APD
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Bor Ground R FISIKA
Anchor
1. Listrik 1. Alat bor, kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R1 OK
kematian instalasi listik, memakai APD khusus
pekerjaan listrik.
2. Alat bor berat 2. Pengoperasian terhadap alat Cidera M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Pencahayaan memadai, Handling R R1 OK
bor ground anchor dengan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 dengan 2 orang atau lebih, safety
manual handling Nomor 104/KPTS/1986 tentang briefing, sarung tangan dan safety
K3 pada Tempat Kegiatan shoes.
Konstruksi
3. Percikan material 3. Proses washing bersamaan Iritas mata M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Kacamata safety, faceshield R R1 OK
dengan pengeboran (adanya Men. PU No. KEP.174/MEN/1986
material yang keluar Nomor 104/KPTS/1986 tentang
bersamaan dengan air dari K3 pada Tempat Kegiatan
TINGGI Konstruksi
(T)
T9 T7 M4
proses washing)
MEDIUM
T8 M6 M2
(M)
RENDAH
M5 M3 R1
(R)
4.TINGGI
(T)Material
MEDIUM
(M) dari
(R) atas
RENDAH
4. Proses bor ground anchor saat Cidera kepala M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Memasang terpal, memasang rambu R R1 OK
SKALA
terjatuh mengikat waller beam, atau tubuh Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 bahaya material dari atas, sepatu
S e v e r i t y (S)
sehingga material dari atas Nomor 104/KPTS/1986 tentang safety.
jatuh kebawah akibat getaran K3 pada Tempat Kegiatan
Konstruksi
dari bor tsb.
T : Tinggi
S : Medium
R : Rendah …………...………………. ……………...……………………

INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : BOR GROUND ANCHOR (PENGIKAT ANTARA BORE PILE DENGAN CAPPING BEAM ATAU WALLER BEAM) TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
No Aspek Lingkungan Sumber Bahaya (Tenaga, Alat, menjadi Evaluasi *)
(Air, Tanah, Udara, Metode, Bahan, Lingkungan) S P TR
Sumber Daya Alam) (I) Eliminasi s/d (V) APD
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEKERJAAN MASS CONCRETE TANGGAL : 31/9/14
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Aktivitas/ Sumber Bahaya Risiko/ Legal/
Kondisi (Tenaga, Alat, Metode, Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian:
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Laju kendaraan/alat 1. Mobilisasi alat dan Luka, cidera, patah T M T8 UU No, 1 th 1970 ttg Keselamatan 1. Melakukan pengecekan kendaraan sbelum R R R1 Rev.1
berat kendaraan umum tulang, Meninggal Kerja Psl 5 (cara-cara dan sikap yg digunakan (checklist alat), pengemudi
aman dalam melaksanakan pekerjaan) memiliki SIM, sosialisasi traffic
manajemen, rambu lalin, pencahayaan
memadai, petugas flagman, lampu rotary di
setiap bukaan, kondisi operator fit dan tidak
mengantuk, shift bagi operator dan flagman,
2. Ledakan pipa 2. Pipa tersendat, Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Perhatikan slump (kelacakan) beton, R R R1 OK
karena split kasar tulang, kerusakan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 pengecekan sambungan clamp,
dan beton setting material Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pengecekan ulang pipa secara berkala
(mengeras), pipa pada Tempat Kegiatan Konstruksi
baja tipis karena
gesekan beton
3. Pipa concrete jatuh 3. Penempatan pipa Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Perhatikan penempatan titik pipa agar R R R1 OK
vertical , Kekuatan tulang, kerusakan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 tidak vertical dan perhatikan setiap
pipa, clamp, elbow material Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 sambungan pipa, clamp, elbow untuk
lepas/loss pada Tempat Kegiatan Konstruksi diperiksa secara rutin
4. Diatas ketinggian 4. Pengecoran Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
pengecoran dilakukan diatas tulang, kematian Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 briefing, shift kerja, menggunakan
ketinggian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 safety harness
5. Putaran molen truck 5. Proses pembuatan Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 5. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
mixer material beton tulang, kematian Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 briefing, shift kerja, rambu larangan
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 berada di mulut molen.
6. Suhu panas 6. Proses pembuatan Dehidrasi, pingsan M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 6. Penyediaan air minum R R R1 OK
material beton 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7. Terperosok kedalam 7. Mencampur adukan Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 7. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
molen beton integral tulang, kematian Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 briefing, memelihara kebersihan tangga
secara manual Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 molen, shift kerja, rambu larangan
melalui mulut pada Tempat Kegiatan Konstruksi berada di mulut molen.
molen, tangga
molen licin
8. Mobilisasi truck 8. Pengecoran Cidera berat, M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 8. Adanya flagman, pemberian rambu- R R R1 OK
mixer yang tinggi dilakukan secara kerusakan property, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 rambu dan batas kecepatan maksimum,
masal Meninggal Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 Rekayasa pengalihan arus lalu lintas,
pada Tempat Kegiatan Konstruksi koordinasi dengan pihak aparat terkait
R KIMIA
1. Zat adiktif 1. Menggunakan beton Luka memar/ iritasi M R M3 KEP/187/MEN/1999 tentang 1. Pengaturan penuangan beton bebas dari R R R1 OK
integral pada kulit Pengendalian Bahan Kimia aktivitas pekerja lain, pemasangan
campuran beton Berbahaya di Tempat Kerja lampu penerangan yang cukup saat
pengecoran beton, Barikade area saat
penuangan beton dari pekerja lain
1. Debu 1. Debu hasil Gangguan M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Pembersihan area dengan menggunakan R R R1 OK
pengecoran dari pernapasan, 13/MEN/X/2011 tentang Nilai truk tangki air secara rutin dan berkala,
truck mixer, tiupan gangguan Ambang Batas Faktor Fisika dan penyediaan Masker N95 3M 8210,
angin penglihatan Faktor Kimia di Tempat Kerja penyediaan safety glasses
ERGONOMI
1. Pekerjaan terus 1. Pengecoran Kelelahan, pingsan M T T7 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Shift kerja, safety briefing, melakukan R R R1 OK
menerus dilakukan secara Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 stretching
masal, percepatan Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3
waktu pada Tempat Kegiatan Konstruksi
N LINGKUNGAN
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Emisi kendaraan 1. Pengoperasian alat Gangguan R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2001 ttg 1. Pengukuran emisi, Menyiram lokasi R R R1 OK
berat pernapasan, Penetapan Baku Mutu Udara Ambien mobilisasi secara rutin sehari sekali,
pencemaran udara dan Baku Tingkat Kebisingan di Prop. Pemasangan rambu wajib masker,
DKI Jakarta Menggunakan masker
2. Ban kendaraan kotor 2. Proses pengecoran Komplain R T M4 - 2. Menyediakan washing bay, spanduk R R R1 OK
dan ceceran tanah masyarakat akibat mengenai adanya kegiatan proyek,
jalan kotor penyiraman jalan rutin
Vibrator untuk R FISIKA

6. memadatkan dan
meratakan beton 1. Listrik 1. Alat las terhubung Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK
dengan listrik kematian, instalasi listik, menjauhkan material
kerusakan aset (jika yang mudah terbakar, safety briefing,
kebakaran) menyediakan APAR,
Penggunaan floor KIMIA

7. hardener
1. Debu 1. Sifat material Gangguan M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Pembersihan area dengan menggunakan R R R1 OK
mudah pernapasan dan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 truk tangki air secara rutin dan berkala,
berterbangan, tiupan penglihatan, Iritasi Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 memakai masker N95 3M 8210, dan
angin kulit pada Tempat Kegiatan Konstruksi goggle jika memungkinkan.
Pekerjaan screed KIMIA

8. jalan / lantai
1. Bahan kimia (semen) 1. Sifat material Gangguan M R M3 KEP/187/MEN/1999 tentang 1. Pembersihan area dengan menggunakan R R R1 OK
mudah pernapasan dan Pengendalian Bahan Kimia truk tangki air secara rutin dan berkala,
berterbangan, tiupan penglihatan, Iritasi Berbahaya di Tempat Kerja penyediaan Masker N95 3M 8210, dan
angin kulit goggle jika memungkinkan.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
T : Tinggi
S : Medium
R : Rendah …………...………………. ……………...……………………

TINGGI
T9 T7 M4
(T)
52-01-01-01-Rev 0 MEDIUM
(M)
T8 M6 M2
RENDAH
M5 M3 R1
(R)

(T) (M) (R)
SKALA
S e v e r i t y (S)
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operator
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Dibuat oleh,
Penanggung
Jawab
12
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : WATERPROOFING TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pekerjaan NR KIMIA
Waterproofing
TINGGI
(T)
1. Zat
T9 iritan
T7 M4 1. Material water prrofing Iritasi kulit R R R1 KEP/187/MEN/1999 tentang 1. MSDS, sarung tangan, masker R R1 OK
MEDIUM
Pengendalian Bahan Kimia
T8 M6 M2
(M)
Berbahaya di Tempat Kerja
RENDAH
M5 M3 R1
(R)

(T) (M) (R)
SKALA
Keterangan : Tabel
S e v e r iTingkat
t y (S) Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini
T : Tinggi
S : Medium
R : Rendah …………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN DINDING, BATUBATA, PLESTERAN, ACIAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Perakitan dan R FISIKA
pemasangan kolom
dan balok praktis 1. Material tajam 1. Perakitan dengan kawat Luka gores R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Penerangan memadai, memakai sarung R R R1 OK
dan besi tulangan. dan Men. PU No. tangan dan sepatu safety.
Konstruksi
2. Percikan cor 2. Pengisian kolom Cidera R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Penerangan memadai, barikade area R R R1 OK
dan Men. PU No. pengecoran, memakai sepatu safety,
KEP.174/MEN/1986 Nomor helmet.
Konstruksi
3. Debu 3. Material cor Gangguan R M M2 Keputusan Bersama Menaker 3. Memakai masker R R R1 OK

pernapasan dan Men. PU No.
Konstruksi
2. Pemasangan GRC R FISIKA

pra cetak beton
1. Debu 1. Material terdiri dari Iritasi kulit, R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Memakai masker R R R1 OK
semen Iritasi saluran 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
pernapasan/ Ambang Batas Faktor Fisika
ISPA dan Faktor Kimia di Tempat
Kerja
3. Pemasangan bata R FISIKA

ringan
1. Tertimpa bata ringan 1. Manual handling Cidera M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Pencahayaan memadai, pasang blue net R R R1 OK
dan Men. PU No. atau safety deck, rambu bahaya kejatuhan
KEP.174/MEN/1986 Nomor material dari atas, handling minimal 2
104/KPTS/1986 tentang K3 orang, memakai sepatu safety, helmet,
sarung tangan.
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. ketinggian lebih dari 2. Pekerjaan diatas luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker 2. Scaffolding dan tangga layak pakai, ceklist R R R1 OK
2 meter ketinggian tulang, material dan Men. PU No. scaffolding / tangga, pastikan pekerja sehat
rusak, kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor dan tidak fobia ketinggian, memakai safety
104/KPTS/1986 tentang K3 harness.
Konstruksi
3. Permukaan licin 3. Basah, hujan Luka memar / R M M2 Keputusan Bersama Menaker 3. Pencahayaan memadai, pembersihan area R R R1 OK
kaki terkilir dan Men. PU No. dari genangan air, memakai sepatu safety
KEP.174/MEN/1986 Nomor atau boot anti slip.
Konstruksi
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat yang R R R1 OK
punggung Keselamatan Kerja benar sesuai ergonomi, stretching
2. Pekerjaan terus 2. Percepatan waktu Kelelahan, M T T7 UU No. 1 Th. 1970 tentang 2. Shift kerja, safety briefing, melakukan R R R1 OK
menerus pingsan Keselamatan Kerja stretching
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
4. Pelesteran dan acian R FISIKA
termasuk listplank
2 meter ketinggian tulang, material dan Men. PU No. scaffolding / tangga, pastikan pekerja sehat
Konstruksi
2. ceceran adukan (pasir, 2. Proses plesteran Gatal R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Pemasangan rambu wajib menggunakan R R R1 OK
semen air) dan Men. PU No. sarung tangan, Menggunakan sarung tangan
Konstruksi
3. Debu 3. Proses plesteran Iritasi kulit, R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep – 3. Memakai masker R R1 OK
Iritasi saluran 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
pernapasan/ Ambang Batas Faktor Fisika
ISPA dan Faktor Kimia di Tempat
Kerja
ERGONOMI
(mwmbawa adukan punggung Keselamatan Kerja benar sesuai ergonomi, stretching
dengan manual)
E : Emergency/Darurat
TINGGI
(II) Substitusi
T9 T7 M4
(T)
S : Severity (Keparahan) MEDIUM (IV) Pengendalian Administrasi

T8 M6 M2
P : Probability (Kecenderungan) (M) (V) Alat Pelindung Diri
T : Tinggi RENDAH
M5 M3 R1
S : Medium (R)
R : Rendah TINGGI MEDIUM RENDAH …………...………………. ……………...……………………

(T) (M) (R)
SKALA
S e v e r i t y (S)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PASANG KERAMIK TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pemasangan lantai R FISIKA
keramik dan nat
keramik 1. Material tajam 1. pecahan/potongan keramik Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. penyimpanan material tidak R R R1 OK
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 menghalangi akses jalan pekerja,
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pencahayaan memadai, handling
pada Tempat Kegiatan Konstruksi minimal 2 orang, susunan potongan
keramik rapi tidak berantakan,
penerangan memadai, memakai
sarung tangan dan sepatu safety.
2. Alat potong tajam 2. Terbuat dari mata pisau Luka gores R M M2 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Pencahayaan memadai, alat potong R R R1 OK
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 memiliki guarding, konsentrasi dalam
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 bekerja, barikade area pemotongan
pada Tempat Kegiatan Konstruksi keramik, memakai sarung tangan.
3. Licin 3. Permukaan lantai basah Luka memar / M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Pencahayaan memadai, pembersihan R R R1 OK
kaki terkilir Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 area kerja rutin, material tidak
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 menghalangi akses jalan, memakai
pada Tempat Kegiatan Konstruksi sepatu safety/ boot anti slip.
KIMIA
1. Debu 1. Pemotongan keramik Gangguan R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Penyiraman lokasi pemotongan R R R1 OK
menghasilkan debu pernapasan 13/MEN/X/2011 tentang Nilai secara rutin, memakai masker.
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK
punggung Keselamatan Kerja yang benar sesuai ergonomi,
stretching
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PASANG KERAMIK TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TINGGI
T9 T7 M4 (I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag
(T)
(M)
TR : Tingkat Risiko
RENDAH
(III) Pengendalian Teknik
M5 M3 R1
P : Probability (Kecenderungan) TINGGI
(T)
MEDIUM
(M)
RENDAH
(R) (V) Alat Pelindung Diri
SKALA
T : Tinggi
S e v e r i t y (S)
S : Medium
R : Rendah …………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PASANG PLAFOND TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Memasang penggatung R FISIKA
plafond
1. ketinggian lebih dari 2 1. Pekerjaan diatas luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
meter ketinggian tulang, material dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan
Konstruksi
2. material tajam 2. Sisi alumunium Luka gores R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Penyimpanan material tidak menghalangi R R R1 OK
dan Men. PU No. akses jalan pekerja, pencahayaan
KEP.174/MEN/1986 Nomor memadai, handling minimal 2 orang,
104/KPTS/1986 tentang K3 proteksi sisi alumunium yang tajam,
penerangan memadai, memakai sarung
Konstruksi
2. Pemasangan gypsum R FISIKA

1. Material berat 1. Penumpukan material Luka gores, M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Memakai trolley untuk angkut material, R R R1 OK
dalam kapasitas besar cidera akibat dan Men. PU No. penyimpanan material tersusun rapih,
tertimpa atau KEP.174/MEN/1986 Nomor penyimpanan material tidak menghalangi
terjepit 104/KPTS/1986 tentang K3 akses jalan pekerja, pemasangan lampu
penerangan cukup, handling minimal 2
Konstruksi
orang, memakai sarung tangan dan
sepatu safety.
2. material gypsum (debu) 2. Pemotongan gypsum Gangguan R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep 2. Penyiraman lokasi pemotongan secara R R R1 OK
pernapasan –13/MEN/X/2011 tentang rutin, Pemasangan rambu wajib masker
Nilai Ambang Batas Faktor
Fisika dan Faktor Kimia di
Tempat Kerja
ERGONOMI
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
punggung Keselamatan Kerja yang benar sesuai ergonomi, stretching
3. Penggunaan bor dan R FISIKA

gerinda
1. Listrik 1. Alat bor, kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
kematian listik, memakai APD khusus pekerjaan
listrik.
2. Alat bor berat 2. Alat bor berat Cidera akibat M M M6 Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, Handling dengan R R R1 OK
kejatuhan alat dan Men. PU No. 2 orang atau lebih, safety briefing, sarung
KEP.174/MEN/1986 Nomor tangan dan safety shoes.
TINGGI
T9 T7 M4 104/KPTS/1986 tentang K3
(T)
MEDIUM
T8 M6 M2
(M) Konstruksi
RENDAH
M5 M3 R1
(R)
3.TINGGI
Percikan
MEDIUM material
RENDAH yang 3. Proses pengeboran/ Iritas mata M R M3 Keputusan Bersama Menaker 3. Barikade area kerja, kacamata safety, R R R1 OK
SKALA
(T) (M)
digerinda/dibor
(R)
penggerindaan dan Men. PU No. faceshield
S e v e r i t y (S) KEP.174/MEN/1986 Nomor
Konstruksi
KIMIA
1. Debu 1. Proses pengeboran/ Gangguan R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep 1. Memakai masker R R R1 OK
penggerindaan pernapasan –13/MEN/X/2011 tentang
Nilai Ambang Batas Faktor
Fisika dan Faktor Kimia di
Tempat Kerja
ERGONOMI
(menengadah, jongkok, punggung Keselamatan Kerja yang benar sesuai ergonomi, stretching
menunduk)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
T : Tinggi
S : Medium
R : Rendah …………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN DAN PENGGUNAAN SCAFFOLDING TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
perancah
1. Pasangan scaffolding 1. Struktur bangunan Kerusakan T M T8 Keputusan Bersama Menaker 1. Pembuatan ijin kerja pemasangan tangga R R R1 OK
yang terlalu tinggi tinggi scaffolding, dan Men. PU No. kerja scaffolding/platform, pemasangan
cidera akibat KEP.174/MEN/1986 Nomor scaffolding di beri suport bagian dasarnya
tertimpa 104/KPTS/1986 tentang K3 dengan material yang kuat dan rata (Jeck
base), pasangan tangga kerja dengan
Konstruksi
ketinggian lebih dari 4 x lebar basenya diberi
suport yang di ikatkan ke dinding (bangunan)
dengan bahan yang kuat, Penggunaan alat
bantu berupa katrol dan tambang yang kuat
saat menaikan scaffolding, Pasangan tangga
scaffolding dilengkapi dengan aksesorisnya
(Cross bresing, Join pen) yang terkunci aman,
bila diperlukan di pasang suport tambahan
pipa bresing baik horizontal maupun diagonal
2. ketinggian lebih dari 2 2. Pekerjaan diatas luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker 2. Scaffolding dan tangga layak pakai, ceklist R R R1 OK
meter ketinggian tulang, material dan Men. PU No. scaffolding / tangga, pastikan pekerja sehat
Konstruksi
3. kawat tajam 3. kawat untuk klem Luka gores R M M2 Keputusan Bersama Menaker 3. Pencahayaan yang cukup, sarung tangan R R R1 OK
perancah dan Men. PU No.
Konstruksi
R ERGONOMI
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN DAN PENGGUNAAN SCAFFOLDING TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
punggung Keselamatan Kerja benar sesuai ergonomi, stretching
2. Pembongkaran R FISIKA
scaffolding
1. Pasangan scaffolding 1. Struktur bangunan Kerusakan T M T8 Keputusan Bersama Menaker 1. Pengikat scaffolding benar-benar kuat saat R R R1 OK
yang terlalu tinggi tinggi scaffolding, dan Men. PU No. penurunan scaffolding, handling dilakukan
cidera akibat KEP.174/MEN/1986 Nomor minimal 2 orang, memakai sepatu safety,
tertimpa 104/KPTS/1986 tentang K3 helmet, san sarung tangan.
Konstruksi
2. ketinggian lebih dari 2 2. Pekerjaan diatas luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker 2. Scaffolding dan tangga layak pakai, ceklist R R R1 OK
meter ketinggian tulang, material dan Men. PU No. scaffolding / tangga, pastikan pekerja sehat
Konstruksi
TINGGI
T9 T7 M4

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEKERJAAN SANITARY TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pekerjaan Sanitary R KIMIA
1. Semen 1. Bahan kimia, proses pekerjaan Gangguan R M M2 KEP/187/MEN/1999 1. Penyiraman lokasi pemotongan R R R1 OK
sanitary pernapasan tentang Pengendalian Bahan secara rutin, Pemasangan rambu
Kimia Berbahaya di Tempat wajib masker
Kerja
FISIKA
1. Perkakas berat 1. Manual handling Cidera akibat R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Pencahayaan memadai, handle R R R1 OK
tertimpa perkakas dan Men. PU No. perkakas kuat, perkakas layak pakai,
KEP.174/MEN/1986 Nomor konsentrasi dalam bekerja, memakai
104/KPTS/1986 tentang K3 sarung tangan.
Konstruksi
ERGONOMI
(menengadah, jongkok, punggung Keselamatan Kerja yang benar sesuai ergonomi,
menunduk) stretching
TINGGI
NR/AN : Non Rutin/Abnormal T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN PINTU, JENDELA, DAN RAILING TANGGA TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Memasang material R FISIKA
kusen alumunium,
daun pintu kaca dan 1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
besi 2 meter ketinggian tulang, material Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 ceklist scaffolding / tangga, pastikan
rusak, kematian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 pekerja sehat dan tidak fobia
2. Material tajam 2. Sisi kaca atau besi Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Susunan potongan kaca/besi rapi R R R1 OK
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 tidak berantakan, proteksi bagian
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 yang tajam, penyimpanan material
pada Tempat Kegiatan Konstruksi tidak menghalangi akses jalan
sarung tangan.
3. Terjepit daun pintu 3. Pemasangan pintu, area Memar R M M2 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Pengguanaan sarung tangan R R R1 OK
kerja sempit Men. PU No. KEP.174/MEN/1986
4. Material berat 4. Dimensi material besar Cidera kaki, R M M2 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Pemasangan lampu penerangan yang R R R1 OK
dan berat patah tulang Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 cukup pada aktivitas malam hari,
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 handling minimal 2 orang, memakai
pada Tempat Kegiatan Konstruksi sarung tangan dan sepatu safety.
5. Alat tajam 5. Pemakaian pahat untuk Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 5. Pencahayaan memadai, handle pahat R R R1 OK
pekerjaan kayu Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 kuat, konsentrasi dalam bekerja,
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 memakai sarung tangan.
ERGONOMI
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Memasang talang R FISIKA
torong
2. Material tajam 2. Sisi besi bersifat tajam Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Susunan potongan besi rapi tidak R R R1 OK
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 berantakan, Penyimpanan material
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 tidak menghalangi akses jalan
pada Tempat Kegiatan Konstruksi pekerja, Pasang lampu penerangan
cukup, Pemasangan rambu wajib
APD (sarung tangan dan sepatu
safety), Pemakaian sarung tangan,
3. Material berat 3. Dimensi material besar Cidera kaki, R M M2 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Pemasangan lampu penerangan yang R R R1 OK
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 handling minimal 2 orang, memakai
pada Tempat Kegiatan Konstruksi sarung tangan dan sepatu safety.
ERGONOMI
Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R T M4 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK
3. Pemasangan selot R FISIKA
tanam, engsel
pintu,dan handel
pintu
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
Pemasangan selot
1 tanam, engsel
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pintu,dan handel 1. Pukulan alat (palu) 1. Pembobokan dinding Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Pencahayaan memadai, handle palu R R R1 OK
pintu Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 kuat, palu layak pakai, konsentrasi
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 dalam bekerja, memakai sarung
pada Tempat Kegiatan Konstruksi tangan.
3. Alat bor berat 3. Dimensi material besar Cidera kaki, R M M2 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Pemasangan lampu penerangan yang R R R1 OK
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 Pemasangan rambu wajib
pada Tempat Kegiatan Konstruksi menggunakan sepatu safety
4. Alat tajam 4. Alat bor Luka gores R M M2 Keputusan Bersama Menaker dan 4. Pencahayaan memadai, alat pahat R R R1 OK
Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 konsentrasi dalam bekerja, sarung
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 tangan, kacamata safety.
4. Pemasangan railing R FISIKA
INSTANSI/ PROYEK :
Pemasangan
PERIODE railing
EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3. ketinggian lebih dari 3. Pekerjaan diatas luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
2 meter ketinggian tulang, material Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 ceklist scaffolding / tangga,
rusak, kematian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 permukaan kerja bebas dari genangan
pada Tempat Kegiatan Konstruksi air, pastikan pekerja sehat dan tidak
fobia ketinggian, memakai safety
harness.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KIMIA
1. Material sealent 1. Termasuk zat berbahaya Gatal, R M M2 PP No. 74 Th 2001 ttg Pengelolaan 1. Himbauan atau poster cara cuci R R R1 OK
dan beracun keracunan B3, PerMenLH No. 3 Th 2008 ttg tangan yang tepat setelah menyentuh
Simbol dan Label B3 B3, memasang label B3, memakai
pakaian lengan panjang, sarung
tangan
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN RANGKA BAJA TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pemasangan Anchor R FISIKA
Bolt
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
2 meter ketinggian tulang, material dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan
2. Pukulan alat 2. Palu Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Pergunakan alat manual dalam kondisi baik, R R R1 OK
dan Men. PU No. cek gagang palu dalam keadaan kuat dan
KEP.174/MEN/1986 Nomor tidak goyah, Pemasangan rambu wajib
104/KPTS/1986 tentang K3 pada menggunakan sarung tangan.
listrik kematian, instalasi listik, lokasi kerja bebas
(jika terbakar.
kebakaran)
2. Percikan/bunga las 2. Proses pengelasan Luka bakar M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Ada flashback arrestor, menjauhkan R R R1 OK
pada mata atau dan Men. PU No. material yang mudah terbakar,
sekitar wajah, KEP.174/MEN/1986 Nomor menyediakan APAR, menggunakan
kerugian aset 104/KPTS/1986 tentang K3 pada face shield.
(jika
kebakaran)
KIMIA
1. Uap/fume asap las 1. ap/fume dari hasil Gangguan M R M3 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Ventilasi yang cukup, memakai masker R R R1 OK
pengelasan pernapasan 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Gas asitelin 2. Bahan untuk pengelasan Kebakaran T R M5 KEPMEN NAKER No. Kep – 2. Pengecekan tabung gas, menjauhkan R R R1 OK
13/MEN/X/2011 tentang Nilai material yang mudah terbakar, letak
Ambang Batas Faktor Fisika dan tabung vertikal dan dirantai, jauhkan
Faktor Kimia di Tempat Kerja dari sinar matahari langsung, pasang
menyediakan APAR.
Pembuatan laveling FISIKA

3.
1. Pukulan alat (palu) 1. Pembobokan kepala tiang Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pergunakan alat manual dalam kondisi baik, R R R1 OK
pancang dan Men. PU No. cek gagang palu dalam keadaan kuat dan
KEP.174/MEN/1986 Nomor tidak goyah, Pemasangan rambu wajib
104/KPTS/1986 tentang K3 pada menggunakan sarung tangan.
2. Alat tajam 2. Penggunaan pahat, Luka gores Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, alat pahat R R R1 OK
Proses chiping dan Men. PU No. konsentrasi dalam bekerja, sarung
KEP.174/MEN/1986 Nomor tangan.
3. Perkakas berat 3. Manual handling cidera M R M3 Tempat Kegiatan
Keputusan Konstruksi
Bersama Menaker 3. Pencahayaan memadai, handle perkakas R R1 OK
dan Men. PU No. kuat, perkakas layak pakai, konsentrasi
KEP.174/MEN/1986 Nomor dalam bekerja, memakai sarung tangan.
4. Penerimaan dan R FISIKA

penyimpanan
material 1. Susunan material 1. Penyimpanan material Kerusakan T R M5 Keputusan Bersama Menaker 1. Susunan material tidak boleh lebih dari R R R1 OK
terlalu tinggi material, dan Men. PU No. 2 m, pencahayaan memadai, material
pekerja KEP.174/MEN/1986 Nomor diikat, memakai sepatu safety, sarung
tertimpa 104/KPTS/1986 tentang K3 pada tangan.
material yang
ambruk, cidera.
Erection secara FISIKA

5. manual
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
Erection secara
1 manual 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 meter ketinggian tulang, material dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, memasang
rusak, kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor jaring penyelamat, pastikan pekerja
104/KPTS/1986 tentang K3 pada sehat dan tidak fobia ketinggian,
memakai safety harness.
2. Material besar dan 2. Erection rangka baja Cidera akibat T M T8 Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, memasang blue R R R1 OK
berat tertimpa dan Men. PU No. net, penggunaan scaffolding, memakai
material, KEP.174/MEN/1986 Nomor katrol atau tali pengikat, handling
kerusakan 104/KPTS/1986 tentang K3 pada dilakukan minimal 2 orang, memakai
material sepatu safety, helmet, dan sarung
tangan.
ERGONOMI
(jongkok, punggung Keselamatan Kerja yang benar sesuai ergonomi, stretching
membungkuk)
Touch up painting FISIKA

6.
2 meter ketinggian tulang, material dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan
KIMIA
1. Thinner 1. Zat kimia yang mudah Gangguan R M M2 KEP/187/MEN/1999 tentang 1. Ventilasi memadai, MSDS tersedia, R R R1 OK
terhirup pernapasan, Pengendalian Bahan Kimia memakai masker
pusing Berbahaya di Tempat Kerja
R/N : Rutin/Normal TINGGI Diisi dengan tahap hierarki pengendalian Disetujui oleh, Dibuat oleh,
T9 T7 M4
r o b a b i l i t y (P)
T8 M6 M2
(II) Substitusi
(M)
RENDAH
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
P r o b a b i l i t y (P) TINGGI
T9 T7 M4 S P TR
(T)
1 2 3 MEDIUM4 5 6 7 8 9 10 11
T8 M6 M2
(M)
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
Penanggung
Jawab
12
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PENGECATAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pengecatan R FISIKA
1.
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
2 meter tulang, material dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan
104/KPTS/1986 tentang K3 ketinggian, memakai safety harness.
Konstruksi
KIMIA
1. Zat kimia 1. Material cat yang mudah terhirup Gangguan R M M2 KEP/187/MEN/1999 tentang 1. Ventilasi memadai, MSDS tersedia, R R R1 OK
pernapasan, Pengendalian Bahan Kimia memakai masker tipe catridge
pusing Berbahaya di Tempat Kerja
LINGKUNGAN
N 1. Zat kimia 1. Material cat Pencemaran R M M2 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Wadah tidak bocor, sosialisasi R R R1 OK
tanah dan air Pengelolaan B3, PerMenLH instruksi kerja penanganan dan
No. 3 Th 2008 ttg Simbol penyimpanan B3, pemberian simbol
dan Label B3 dan label
,
N 1. Sampah kaleng bekas 1. Pengecatan Pencemaran R M M2 PP No. 18 Th 1999 ttg 1. Penyediaan tempat sampah khusus R R R1 OK
cat, kuas cat tanah dan air, Pengelolaan Limbah B3 jo B3, Sampah B3 tidak dicampur
ketidaknyamanan PP No. 85 Th 1999 ttg dengan sampah non-B3 kerjasama
Perubahan Atas PP No. 18 dengan pihak pengumpul/transporter
Th 1999 ttg Pengelolaan limbah B3
Limbah B3, PerMen LH No.
14 Tahun 2013 tentang
Simbol dan Label Limbah
B3, KepKa Bapedal No. 1 Th
1995 ttg Tata Cara
Penyimpanan dan
Pengumpulan Limbah B3
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PENGECATAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

T9 T7 M4
(T)
(M)
(R)
T : Tinggi
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA
R : Rendah S e v e r i t y (S) …………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN GRC TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pasang GRC R FISIKA
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
2 meter tulang, material dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga,
rusak, kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor memasang jaring penyelamat,
104/KPTS/1986 tentang K3 pastikan pekerja sehat dan tidak fobia
Konstruksi
2. Material GRC diatas 2. Pemasangan GRC diatas Cidera akibat M M M6 Keputusan Bersama Menaker 2. Memakai scaffolding atau alat bantu R R R1 OK
ketinggian ketinggian kejatuhan dan Men. PU No. tangga, memasang rangka dinding
material KEP.174/MEN/1986 Nomor GRC dengan katrol, memasang safety
104/KPTS/1986 tentang K3 net, safety deck, memakai helmet
Konstruksi
3. Alat tajam 3. Gerinda Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 3. Pencahayaan memadai, alat potong R R R1 OK
dan Men. PU No. memiliki guarding, konsentrasi dalam
KEP.174/MEN/1986 Nomor bekerja, sarung tangan.
Konstruksi
4. Listrik 4. Alat bor, kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 4. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK
kematian instalasi listik, permukaan kerja
dalam kondisi kering, memakai APD
5. Alat bor berat 5. Alat bor berat Cidera akibat M M M6 Keputusan Bersama Menaker 5. Pencahayaan memadai, Handling R R R1 OK
kejatuhan alat dan Men. PU No. dengan 2 orang atau lebih, safety
KEP.174/MEN/1986 Nomor briefing, sarung tangan dan safety
104/KPTS/1986 tentang K3 shoes.
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN GRC TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
6. Percikan material 6. Proses pengeboran/ Iritas mata M R M3 Keputusan Bersama Menaker 6. Barikade area kerja, kacamata safety, R R R1 OK
yang digerinda/dibor penggerindaan dan Men. PU No. faceshield
Konstruksi
KIMIA
1. debu potongan GRC 1. Pemotongan GRC Gangguan R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Penyiraman lokasi pemotongan R R R1 OK
menghasilkan debu, tiupan pernapasan dan Men. PU No. secara rutin, Pemasangan rambu
angin KEP.174/MEN/1986 Nomor wajib masker
Konstruksi
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK
(membungkuk, punggung Keselamatan Kerja Pemasangan poster cara mengangkat
menopang, menunduk) yang benar sesuai ergonomi,
stretching
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN ACP TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pemotongan Holow R FISIKA
1. rangka ACP
menggunakan cuting 1. Bising 1. Alat cuting wheel yang Gangguan R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Shift kerja, ear plug/ ear muff R R R1 OK
wheel berputar pendengaran 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
2. Putaran atau gerakan 2. Mesin cutting weel Cedera jari T R M5 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Mamasang guarding, proteksi bagian R R R1 OK
alat tangan sobek Men. PU No. yang berputar, rambu bahaya alat
dan perlu KEP.174/MEN/1986 Nomor berputar, pencahayaan memadai,
perawatan 104/KPTS/1986 tentang K3 pada memakai sepatu safety dan sarung
berupa jahit tangan.
luka
3. Listrik 3. Digerakkan dengan listrik Shock, pingsan, M M M6 PUIL 3. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK
kematian instalasi listik, memakai APD khusus
pekerjaan listrik.
Pemasangan ACP FISIKA

2.
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
2 meter tulang, material Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga,
rusak, kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor memasang jaring penyelamat,
104/KPTS/1986 tentang K3 pada pastikan pekerja sehat dan tidak fobia
2. Material ACP diatas 2. Pemasangan ACP diatas Cidera akibat M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Memasang safety net, safety deck, R R R1 OK
ketinggian ketinggian kejatuhan Men. PU No. jaring penyelamat, memakai helmet
material KEP.174/MEN/1986 Nomor
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN ACP TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
kaki terkilir Men. PU No. area kerja rutin, material tidak
KEP.174/MEN/1986 Nomor menghalangi akses jalan, memakai
104/KPTS/1986 tentang K3 pada sepatu safety/ boot anti slip.
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK
menopang, menunduk) yang benar sesuai ergonomi,
stretching
R/N : Rutin/Normal
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN GRANIT TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pemotongan besi R FISIKA
1. siku
1. Listrik 1. Alat bor, kabel terkelupas Shock, pingsan, T R M4 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R1 OK
kematian listik
2. Material tajam 2. Serpihan dari Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. penyimpanan material tidak menghalangi R R R1 OK
pemotongan besi siku dan Men. PU No. akses jalan pekerja, pencahayaan memadai,
KEP.174/MEN/1986 Nomor menyediakan tempat khusus sisa serpihan
104/KPTS/1986 tentang K3 tajam, memakai sarung tangan, kacamata
safety dan sepatu safety.
Konstruksi
3. Alat potong tajam 3. Terbuat dari mata pisau Luka gores R M M2 Keputusan Bersama Menaker 3. Pencahayaan memadai, alat potong R R R1 OK
dan Men. PU No. memiliki guarding, konsentrasi dalam
KEP.174/MEN/1986 Nomor bekerja, barikade area pemotongan besi,
104/KPTS/1986 tentang K3 memakai sarung tangan.
Konstruksi
KIMIA
1. Debu 1. Proses pengeboran/ Gangguan R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Memakai masker. R R R1 OK
penggerindaan pernapasan 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
Kerja
ERGONOMI
(menengadah, jongkok, punggung Keselamatan Kerja benar sesuai ergonomi, stretching
menunduk)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pemasangan granit R FISIKA
2.
2 meter ketinggian tulang, material dan Men. PU No. scaffolding / tangga, memasang jaring
rusak, kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor penyelamat, pastikan pekerja sehat dan
104/KPTS/1986 tentang K3 tidak fobia ketinggian, memakai safety
harness.
Konstruksi
2. Material granit diatas 2. Pemasangan ACP diatas Cidera akibat M M M6 Keputusan Bersama Menaker 2. Memasang safety net, safety deck, helmet R R R1 OK
ketinggian ketinggian kejatuhan dan Men. PU No.
material KEP.174/MEN/1986 Nomor
Konstruksi
3. Terjepit material 3. Pemasangan granit M R M3 Keputusan Bersama Menaker 3. Handling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK
granit dan Men. PU No. pencahayaan memadai
Konstruksi
4. Licin 4. Permukaan lantai basah Luka memar / M R M3 Keputusan Bersama Menaker 4. Pencahayaan memadai, pembersihan area R R R1 OK
kaki terkilir dan Men. PU No. kerja rutin, material tidak menghalangi
KEP.174/MEN/1986 Nomor akses jalan, memakai sepatu safety/ boot
104/KPTS/1986 tentang K3 anti slip.
Konstruksi
KIMIA
1. Material sealent 1. Termasuk zat berbahaya Gatal, R M M2 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Himbauan atau poster cara cuci tangan R R R1 OK
dan beracun keracunan Pengelolaan B3, PerMenLH No. yang tepat setelah menyentuh B3,
3 Th 2008 ttg Simbol dan Label memasang label B3, memakai pakaian
B3 lengan panjang, sarung tangan
ERGONOMI
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
menunduk)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Listrik 1. Alat las terhubung Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
dengan listrik kematian, listik, lokasi kerja bebas genangan air dan
kerusakan aset bahan mudah terbakar.
(jika
kebakaran)
2. Percikan/bunga las 2. Proses pengelasan Luka bakar M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Ada flashback arrestor, menjauhkan R R R1 OK
pada mata atau dan Men. PU No. material yang mudah terbakar,
sekitar wajah, KEP.174/MEN/1986 Nomor menyediakan APAR, menggunakan face
kerugian aset 104/KPTS/1986 tentang K3 shield.
(jika
Konstruksi
kebakaran)
KIMIA
Kerja
2. Gas asitelin 2. Bahan untuk pengelasan Kebakaran T R M5 KEPMEN NAKER No. Kep – 2. Pengecekan tabung gas, menjauhkan material R R R1 OK
13/MEN/X/2011 tentang Nilai yang mudah terbakar, letak tabung vertikal dan
Ambang Batas Faktor Fisika dirantai, jauhkan dari sinar matahari langsung,
dan Faktor Kimia di Tempat pasang label bahaya gas mudah terbakar,
Kerja menyediakan APAR.
3. Penempatan FISIKA
material granit
R 1. Tumpukan granit rubuh 1. Stok material granit Cidera M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Penyusunan material granit diikat, R R R1 OK
dan Men. PU No. penumpukkan material tidak lebih dari 2 m,
KEP.174/MEN/1986 Nomor pencahayaan memadai, penempatan tidak
104/KPTS/1986 tentang K3 menghalangi akses jalan, memakai helmet,
pada Tempat Kegiatan sepatu safety, sarung tangan
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
R/N : Rutin/Normal
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN CELCON TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pemasangan celcon R FISIKA
1.
1. Debu celcon 1. Semen : bewujud bubuk Iritasi kulit, R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep 1. Memakai masker R R R1 OK
Celcon : berasal dari bahan Iritasi saluran –13/MEN/X/2011 tentang
baku pasir kuarsa, kapur, pernapasan / Nilai Ambang Batas Faktor
semen. ISPA Fisika dan Faktor Kimia di
Tempat Kerja
Angin yang membuat debu
mudah terbang.
2. ketinggian lebih dari 2 2. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah T M T8 Keputusan Bersama 2. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
meter tulang, material Menaker dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, memasang
rusak, kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor jaring penyelamat, kondisi terminal
104/KPTS/1986 tentang K3 barang layak pakai, inspeksi terminal
barang, pastikan pekerja sehat dan tidak
Konstruksi
fobia ketinggian, memakai safety
harness.
3. Material celcon diatas 3. Pemasangan celcon diatas Cidera akibat T M T8 Keputusan Bersama 3. Pencahayaan memadai, analisa beban sesuai R R R1 OK
ketinggian ketinggian, transfer material kejatuhan Menaker dan Men. PU No. dengan kapasitas angkut (pemberian
dengan crane material KEP.174/MEN/1986 Nomor identitas kapasitas angkat pada semua alat),
104/KPTS/1986 tentang K3 memastikan ikatan kuat pada hook crane,
pada Tempat Kegiatan safety deck, kondisi terminal barang layak,
Konstruksi inspeksi terminal barang, ada rigger,
memasang rambu "kejatuhan material",
4. Material berat 4. Celcon Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama 4. Pemasangan lampu penerangan yang R R R1 OK
tertimpa Menaker dan Men. PU No. cukup pada aktivitas malam hari,
material KEP.174/MEN/1986 Nomor handling minimal 2 orang, memakai
5. Licin 5. Permukaan lantai basah Konstruksi
Luka memar / M R M3 Keputusan Bersama 5. Pencahayaan memadai, pembersihan R R R1 OK
kaki terkilir Menaker dan Men. PU No. area kerja rutin, material tidak
104/KPTS/1986 tentang K3 sepatu safety/ boot anti slip.
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN CELCON TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ERGONOMI
menopang, menunduk) yang benar sesuai ergonomi, stretching
2. Penempatan FISIKA
material celcon
1. Tumpukan celcon rubuh 1. Stok material celcon Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama 1. Penyusunan material celcon diikat, R R R1 OK
tertimpa material Menaker dan Men. PU No. penumpukkan material tidak melebihi 2
KEP.174/MEN/1986 Nomor m, pencahayaan memadai, penempatan
104/KPTS/1986 tentang K3 tidak menghalangi akses jalan,
memakai helmet, sepatu safety, sarung
Konstruksi
tangan
TINGGI
T9 T7 M4

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : OPERASIONAL GONDOLA TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Operasional gondola R FISIKA
1.
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker 1. Ceklist gondola secara rutin, R R R1 OK
2 meter tulang, material dan Men. PU No. maintenance rutin, larangan beroperasi
rusak, kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor saat cuaca buruk, pastikan pekerja sehat
104/KPTS/1986 tentang K3 dan tidak fobia ketinggian, memakai
safety harness.
Konstruksi
2. Material diatas 2. Pekerjaan diatas ketinggian Jatuh akibat T R M5 Keputusan Bersama Menaker 2. Larangan membawa material melebih R R R1 OK
gondola kelebihan dan Men. PU No. kapasitas yang ditentukan, pengikatan
beban, cidera KEP.174/MEN/1986 Nomor material.
Konstruksi
ERGONOMI
2. Gerakan terus menerus 2. Pekerjaan terus menerus Cidera otot, lelah R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 2. hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK
(repetetive) Keselamatan Kerja stretching
LINGKUNGAN
1. Material beterbangan 1. Tiupan angin, sifat material Gangguan tulang M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pemberian tali pada material R R R1 OK
yang ringan punggung dan Men. PU No.
Konstruksi
TINGGI
i l i t y (P)
(T)
MEDIUM
T8 M6 M2
(M)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : OPERASIONAL GONDOLA TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
TINGGI
1 2 3 4 T9 T7 M4
5 6 7 8 9 10 11
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Dibuat oleh,
Penanggung
Jawab
12
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : ME DARURAT TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Menggunakan R FISIKA
Aliran Listrik
1. Listrik 1. Penggunaan alat listrik, Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
kematian listik, pemasangan rambu peringatan pada
panel "bahaya tegangan tinggi",
pemasangan label (log out/ tag out) pada
panel listrik, pasang rambu bahaya (voltage
tinggi), memakai APD khusus pekerjaan
listrik.
E 2. Kebakaran 2. Hubungan arus pendek Kematian, T R M5 PUIL 2. Penggunaan kabel sesuai kapasitas, R R R1 OK
cidera, penggunaan alat listrik standart,
kerugian aset Penyambungan kabel harus diisolasi dengan
rapih dan menggunakan isolasi yang baik,
pemasangan rambu dilarang menyambung
kabel di panel selain petugas,
penginspeksian instalasi listrik secara
periodik (inspeksi elektrikal), panel kondisi
tertutup dan dikunci.
2. Memasang dan R Fisik

memindah lampu
penerangan untuk 1. Listrik 1. Penggunaan alat listrik, Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
kerja malam kematian listik, pemasangan rambu peringatan pada
panel listrik, pasang rambu bahaya (voltage
tinggi), memakai APD khusus pekerjaan
listrik.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Memasang dan
memindah lampu
penerangan untuk
kerja malam Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
E 2. Kebakaran 2. Hubungan arus pendek Kematian, T R M5 PUIL 2. Penggunaan kabel sesuai kapasitas, R R R1 OK
cidera, penggunaan alat listrik standart,
kerugian aset Penyambungan kabel harus diisolasi dengan
rapih dan menggunakan isolasi yang baik,
pemasangan rambu dilarang menyambung
kabel di panel selain petugas,
penginspeksian instalasi listrik secara
periodik (inspeksi elektrikal), panel kondisi
tertutup dan dikunci.
1. Listrik 1. Alat las terhubung dengan Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
listrik kematian, listik, lokasi kerja bebas genangan air dan
(jika
kebakaran)
2. Percikan/bunga las 2. Proses pengelasan Luka bakar M R M3 Keputusan Bersama 2. Ada flashback arrestor, menjauhkan R R R1 OK
pada mata atau Menaker dan Men. PU No. material yang mudah terbakar, menyediakan
sekitar wajah, KEP.174/MEN/1986 APAR, menggunakan face shield.
kerugian aset Nomor 104/KPTS/1986
(jika
Kegiatan Konstruksi
kebakaran)
KIMIA
1. Uap/fume asap las 1. ap/fume dari hasil Gangguan M R M3 KEPMEN NAKER No. 1. Ventilasi yang cukup, memakai masker R R R1 OK
pengelasan pernapasan Kep –13/MEN/X/2011
tentang Nilai Ambang
Batas Faktor Fisika dan
Kerja
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Gas asitelin 2. Bahan untuk pengelasan Kebakaran T R M5 KEPMEN NAKER No. 2. Pengecekan tabung gas, menjauhkan R R R1 OK
Kep –13/MEN/X/2011 material yang mudah terbakar, letak tabung
tentang Nilai Ambang vertikal dan dirantai, jauhkan dari sinar
Batas Faktor Fisika dan matahari langsung, pasang label bahaya gas
mudah terbakar, menyediakan APAR.
Kerja
4. Penggunaan bor R FISIKA

dan gerinda
1. Listrik 1. Alat bor, kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
kematian listik, memakai APD khusus pekerjaan
listrik.
2. Alat bor berat 2. Alat bor berat Cidera akibat M M M6 Keputusan Bersama 2. Pencahayaan memadai, Handling dengan 2 R R R1 OK
kejatuhan alat Menaker dan Men. PU No. orang atau lebih, safety briefing, sarung
KEP.174/MEN/1986 tangan dan safety shoes.
Nomor 104/KPTS/1986
Kegiatan Konstruksi
3. Percikan material 3. Proses pengeboran/ Iritas mata M R M3 Keputusan Bersama 3. Barikade area kerja, kacamata safety, R R R1 OK
yang digerinda/dibor penggerindaan Menaker dan Men. PU No. faceshield
KEP.174/MEN/1986
Nomor 104/KPTS/1986
Kegiatan Konstruksi
KIMIA
1. Debu 1. Proses pengeboran/ Gangguan R M M2 KEPMEN NAKER No. 1. Memakai masker R R R1 OK

penggerindaan pernapasan Kep –13/MEN/X/2011
Kerja
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ERGONOMI
menunduk)
R/N : Rutin/Normal
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan ME
HSE dan
Operasi dan
ME
Penanggung
Jawab
12
HSE dan ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PLUMBING TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penggalian dan R FISIKA
Urugan Tanah
1. Kejatuhan alat 1. Tidak menggunakan prosedur Luka memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pergunakan alat manual dalam kondisi baik, R R R1 OK HSE dan ME
manual (linggis, kerja yang benar dan Men. PU No. cek gagang bodem/palu/linggis dalam keadaan
pacul) KEP.174/MEN/1986 Nomor kuat dan tidak goyah, Pemasangan rambu
104/KPTS/1986 tentang K3 wajib menggunakan sarung tangan,
pada Tempat Kegiatan Menggunakan sarung tangan
Konstruksi
2 Memindahkan R FISIKA
Material Pipa
1. Material berat 1. Dimensi pipa besar dan Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pemasangan lampu penerangan yang R R R1 OK HSE,
berat tertimpa dan Men. PU No. cukup pada aktivitas malam hari, handling Pelaksana
material KEP.174/MEN/1986 Nomor minimal 2 orang, memakai sarung tangan
104/KPTS/1986 tentang K3 dan sepatu safety.
Konstruksi
2. Licin 2. Permukaan basah, hujan Luka memar / M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, pembersihan area R R R1 OK HSE,
kaki terkilir dan Men. PU No. kerja rutin, material tidak menghalangi Pelaksana
Konstruksi
R ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK HSE,
(membungkuk, punggung Keselamatan Kerja Pemasangan poster cara mengangkat yang Pelaksana
menopang, menunduk) benar sesuai ergonomi, stretching
3 Instalasi Kabel dan R FISIKA

Stop Kontak
1. Pukulan alat (palu) 1. Pembobokan dinding (untuk Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pencahayaan memadai, handle palu kuat, R R R1 OK HSE dan
instalasi didalam dinding) dan Men. PU No. palu layak pakai, konsentrasi dalam Operasi
KEP.174/MEN/1986 Nomor bekerja, memakai sarung tangan.
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PLUMBING TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Listrik 2. Penggunaan alat listrik, Shock, pingsan, M M M6 PUIL 2. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK HSE dan
kematian listik, pemasangan rambu peringatan pada Operasi dan
panel "bahaya tegangan tinggi", ME
panel listrik, pasang rambu bahaya
(voltage tinggi), memakai APD khusus
pekerjaan listrik.

T9 T7 M4
NR/AN : Non Rutin/Abnormal (T) (I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag Um.

T8 M6 M2
M5 M3 R1
P : Probability (Kecenderungan) (R) (V) Alat Pelindung Diri
S : Medium (T) (M) (R)
SKALA
R : Rendah …………...………………. ……………...……………………….
S e v e r i t y (S)


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : INSTALASI LISTRIK, PENERANGAN DAN TATA SUARA TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pemasangan Panel R FISIKA
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK
2 meter ketinggian tulang, material Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 ceklist scaffolding / tangga, memasang
rusak, kematian Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 jaring penyelamat, pastikan pekerja sehat
pada Tempat Kegiatan Konstruksi dan tidak fobia ketinggian, memakai
safety harness.
R ERGONOMI
(membungkuk, punggung Keselamatan Kerja Pemasangan poster cara mengangkat yang
2 Instalasi Kabel dan R FISIKA

Stop Kontak
1. Pukulan alat (palu) 1. Pembobokan dinding Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 1. Pencahayaan memadai, handle palu kuat, R R R1 OK
(untuk instalasi didalam Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 palu layak pakai, konsentrasi dalam
dinding) Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 bekerja, memakai sarung tangan.
2. serpihan bobokan 2. Serpihan bobokan cidera di area M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Penyediaan pencahayaan yang cukup, R R R1 OK
dinding, wajah, mata, Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 kacamata safety, helmet, sepatu safety,
Material berat dan luka Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 sarung tangan,
keras. pada Tempat Kegiatan Konstruksi
3. Debu 3. Proses pembobokan Gangguan M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Memakai masker. R R R1 OK
pernapasan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
4. Listrik 4. Penggunaan alat listrik, Shock, pingsan, M M M6 PUIL 4. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
kematian listik, pemasangan rambu peringatan pada
panel listrik, pasang rambu bahaya
(voltage tinggi), memakai APD khusus
pekerjaan listrik.
1. Listrik 1. Alat las terhubung Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
dengan listrik kematian, listik, lokasi kerja bebas genangan air dan
(jika
kebakaran)
pada mata atau Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 material yang mudah terbakar,
sekitar wajah, Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 menyediakan APAR, menggunakan face
kerugian aset pada Tempat Kegiatan Konstruksi shield.
(jika
kebakaran)
KIMIA
2. Gas asitelin 2. Bahan untuk pengelasan Kebakaran T R M5 KEPMEN NAKER No. Kep – 2. Pengecekan tabung gas, menjauhkan R R R1 OK
13/MEN/X/2011 tentang Nilai material yang mudah terbakar, letak
Ambang Batas Faktor Fisika dan tabung vertikal dan dirantai, jauhkan dari
Faktor Kimia di Tempat Kerja sinar matahari langsung, pasang label
bahaya gas mudah terbakar, menyediakan
APAR.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
dan gerinda
1. Listrik 1. Alat bor, kabel Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
terkelupas kematian listik, memakai APD khusus pekerjaan
listrik.
2. Alat bor berat 2. Alat bor berat Cidera akibat M M M6 Keputusan Bersama Menaker dan 2. Pencahayaan memadai, Handling dengan R R R1 OK
kejatuhan alat Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 2 orang atau lebih, safety briefing, sarung
Nomor 104/KPTS/1986 tentang K3 tangan dan safety shoes.
3. Percikan material 3. Proses pengeboran/ Iritas mata M R M3 Keputusan Bersama Menaker dan 3. Barikade area kerja, kacamata safety, R R R1 OK
yang digerinda/dibor penggerindaan Men. PU No. KEP.174/MEN/1986 faceshield
KIMIA
1. Debu 1. Proses pengeboran/ Gangguan R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Memakai masker R R R1 OK
penggerindaan pernapasan 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
ERGONOMI
menunduk)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5 Pengujian instalasi R FISIKA
listrik
1. Listrik 1. Alat bor, kabel Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
terkelupas kematian listik, mematikan aliran listrik ketika
melakukan pengujian, memakai APD

T9 T7 M4
(T)
(M)
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan ME
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PENGASPALAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Mobilisasi Alat, R FISIKA
tenaga kerja dan
material 1. Laju kendaraan/alat berat 1. Mobilisasi alat dan Luka, cidera, T M T8 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Melakukan pengecekan kendaraan sbelum R R R1 OK
kendaraan umum patah tulang, Keselamatan Kerja Psl 5 (cara- digunakan (checklist alat), pengemudi memiliki
Meninggal cara dan sikap yg aman dalam SIM, sosialisasi traffic manajemen, rambu lalin,
melaksanakan pekerjaan) barikade area pengaspalan, pencahayaan
memadai, petugas flagman, lampu rotary di
setiap bukaan, kondisi operator fit dan tidak
mengantuk, shift bagi operator, memakai safety
belt.
N LINGKUNGAN
1. Emisi gas buang 1. Pengoperasian Penurunan R M M2 KepMenLH No. 5 Th 2006 ttg 1. Pengukuran emisi, memakai masker R R R1 OK
kendaraan/alat berat kualitas udara Ambang Batas Emisi Gas Buang
Kendaraan Bermotor Lama,
KepGub DKI No. 551 Th 2001
ttg Penetapan Baku Mutu Udara
Ambien dan Baku Tingkat
2. Debu 2. Jalan akses merupakan Iritasi mata, R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2001 2. Melakukan penyiraman jalan secara rutin saat R R R1 OK
jalan tanah,dan berpasir. gangguan ttg Penetapan Baku Mutu Udara jalan sangat berdebu, memakai masker dan
pernafasan Ambien dan Baku Tingkat kacamata.
2 Operasional Mini R FISIKA

Vibro
Alat berat Proses patching Cidera kaki, M R M3 Keputusan Bersama Menaker Penerangan memadai, konsentrasi penuh, R R R1 OK
tangan tertimpa dan Men. PU No. memakai sepatu safety
alat berat KEP.174/MEN/1986 Nomor
Konstruksi
3 Operasional FISIKA
compresor 1. Lontaran selang 1. Alat bergerak Cidera M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Memakai sepatu safety, sarung tangan R R R1 OK
dan Men. PU No.
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Listrik 2. Alat terhubung dengan Shock, pingsan, M M M6 PUIL 2. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R1 OK
listrik kematian, listik, menjauhkan material yang mudah
kerusakan aset terbakar, safety briefing, menyediakan
(jika APAR,
kebakaran)
4 Operasional Jack FISIKA
hammer
1. Bising 1. Gerakan jack hammer Penurunan R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep – 1. Shift kerja, earplug/ ear muff R R R1 OK
pendengaran 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
2. Getaran 2. Gerakan jack hammer Gangguan R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep – 2. Shift kerja, sarung tangan karet R R R1 OK
peredaran darah 13/MEN/X/2011 tentang Nilai
ERGONOMI
menunduk)
5 Galian perkerasan FISIKA

existing
1. Alat tajam 1. Penggunaan cangkul Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pencahayaan memadai, handle cangkul R R R1 OK
dan Men. PU No. kuat, cangkul layak pakai, memakai sarung
KEP.174/MEN/1986 Nomor tangan dan sepatu safety.
Konstruksi
2. Permukaan licin 2. Genangan air hujan Cidera M M M6 Keputusan Bersama Menaker 2. Membuat pegangan atau tali di area galian R R R1 OK
dan Men. PU No. terutama pada jalan-jalan terjal dekat lokasi
KEP.174/MEN/1986 Nomor galian, membuat jalan setapak yang diberikan
104/KPTS/1986 tentang K3 perkerasan, barikade area galian, pasang rambu
pada Tempat Kegiatan bahaya awas licin, penerangan memadai,
Konstruksi
6 Pekerjaan Tack coat R KIMIA

INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
Pekerjaan Tack coat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Material panas 1. Pemanasan tack coat Luka bakar M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Barikade pekerjaan, pasang rambu "awas R R R1 OK
dan Men. PU No. material panas", memakai sarung tangan, sepatu
KEP.174/MEN/1986 Nomor safety
Konstruksi
N LINGKUNGAN
1. Percikan tack coat 1. Penyemprotan tack coat Mengotori R M M2 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Memasang papan dipinggir area yang akan R R R1 OK
ke area jalan yang akan bangunan atau Perlindungan dan disemprot.
diaspal jalan/trotoar Pengelolaan Lingkungan
sekitar, Hidup
pencemaran
tanah
7 Penghamparan R FISIKA
material hotmix
1. Material panas 1. Material hotmix Luka bakar M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Pembakaran pada lokasi yang aman dari bahaya R R R1 OK
dan Men. PU No. kebakaran dan menghindari pembakaran dekat
KEP.174/MEN/1986 Nomor bahan yang mudah terbakar, barikade pekerjaan,
104/KPTS/1986 tentang K3 memakai sarung tangan, sepatu safety
Konstruksi
2. Bahan mudah terbakar 2. Material hotmix Kerugian aset R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Pembakaran pada lokasi yang aman dari bahaya R R R1 OK
dan Men. PU No. kebakaran dan menghindari pembakaran dekat
KEP.174/MEN/1986 Nomor bahan yang mudah terbakar, APAR.
Konstruksi
3. Debu 3. Proses penghamparan Gangguan R M M2 Keputusan Bersama Menaker 3. Memakai masker. R R R1 OK

material pernapasan dan Men. PU No.
Konstruksi
LINGKUNGAN
N 1. Material B3 mudah 1. Suhu tinggi Kebakaran R R M1 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Menyediakan APAR, MSDS. R R1 OK
terbakar Pengelolaan B3, PerMenLH No.
3 Th 2008 ttg Simbol dan Label
B3
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

T9 T7 M4
(T)
(M)
RENDAH
S : Severity (Keparahan)
(R)
S : Medium SKALA


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE &
Operator
HSE &
Operator
HSE &
Operator
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE &
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE &
Operator
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE
Penanggung
Jawab
12
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN SALURAN AIR TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pemasangan batu kali R FISIKA
1. Material berat 1. Dimensi batu besar dan berat Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pemasangan lampu penerangan yang R R R1 OK
tertimpa dan Men. PU No. cukup pada aktivitas malam hari,
material KEP.174/MEN/1986 Nomor handling minimal 2 orang, memakai
Konstruksi
2. Licin 2. Permukaan basah, hujan Luka memar / M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, pembersihan R R R1 OK
kaki terkilir dan Men. PU No. area kerja rutin, material tidak
104/KPTS/1986 tentang K3 sepatu safety/ boot anti slip.
Konstruksi
ERGONOMI
menunduk)
2. Pelesteran batu kali R KIMIA

1. Zat iritan 1. Semen sebagai bahan Kulit gatal R M M2 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. MSDS, Sarung tangan, pakaian kerja R R R1 OK
plesteran Pengelolaan B3, PerMenLH
dan Label B3
2. Putaran molen truck 2. Proses pembuatan material Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker 2. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
mixer beton tulang, dan Men. PU No. briefing, shift kerja, rambu larangan
kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor berada di mulut molen.
Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3. Suhu panas 3. Proses pembuatan material Dehidrasi, M R M3 Keputusan Bersama Menaker 3. Penyediaan air minum R R R1 OK
beton pingsan dan Men. PU No.
Konstruksi
4. Terperosok kedalam 4. Mencampur adukan beton Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker 4. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
molen integral secara manual tulang, dan Men. PU No. briefing, memelihara kebersihan tangga
melalui mulut molen, tangga kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor molen, shift kerja, rambu larangan
molen licin 104/KPTS/1986 tentang K3 berada di mulut molen.
Konstruksi
ERGONOMI
menunduk)
N LINGKUNGAN
1. Debu 1. Material semen mudah Gangguan R M M2 KepGub DKI No. 551 Th 2001 1. Penyiraman rutin, memakai masker R R R1 OK
terbawa angin pernapasan ttg Penetapan Baku Mutu
Udara Ambien dan Baku
DKI Jakarta

T9 T7 M4 Diisi dengan tahap hierarki pengendalian Disetujui oleh, Dibuat oleh,
(T)
MEDIUM
E : Emergency/Darurat
(M)
RENDAH
S : Medium SKALA

INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN KANSTIN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pembongkaran dan R FISIKA
pemasangan kanstin
1. Material berat 1. Dimensi batu besar dan Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama 1. Pemasangan lampu penerangan yang cukup R R R1 OK
berat tertimpa Menaker dan Men. PU No. pada aktivitas malam hari, handling minimal
material KEP.174/MEN/1986 Nomor 2 orang, memakai sarung tangan dan sepatu
104/KPTS/1986 tentang K3 safety.
Konstruksi
2. Licin 2. Permukaan basah, hujan Luka memar / M R M3 Keputusan Bersama 2. Pencahayaan memadai, pembersihan area R R R1 OK
kaki terkilir Menaker dan Men. PU No. kerja rutin, material tidak menghalangi
Konstruksi
3. Pukulan alat (palu, 3. Pembongkaran kanstin Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama 3. Pencahayaan memadai, handle R R R1 OK
linggis, cangkul) Menaker dan Men. PU No. palu/cangkul/linggis kuat, alat kerja layak
KEP.174/MEN/1986 Nomor pakai, konsentrasi dalam bekerja, memakai
104/KPTS/1986 tentang K3 sarung tangan, sepatu safety.
Konstruksi
ERGONOMI
menunduk)
TINGGI
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN KANSTIN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMADATAN TANAH TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pengoperasian vibro R FISIKA
roller
1. Gerakan vibro roller 1. Vibro roller beroperasi Cidera akibat T R M5 Keputusan Bersama Menaker 1. Pencahayaan memadai, lampu alat berat R R R1 OK
terlindas dan Men. PU No. berfungsi dengan baik, barikade lokasi
KEP.174/MEN/1986 Nomor pengoperasian vibro roller, rambu bahaya alat
104/KPTS/1986 tentang K3 berat sedang beroperasi, ada pengawas/flagman
pada Tempat Kegiatan yang bertugas mengawasi alat dan sekitar alat,
Konstruksi memakai helm dan rompi reflektor.
N LINGKUNGAN
1. Emisi gas buang Pengoperasian alat Penurunan R M M2 KepMenLH No. 5 Th 2006 ttg 1. Pemantauan dan pengukuran kualitas udara R R R1 OK
kualitas udara Ambang Batas Emisi Gas ambien
Buang Kendaraan Bermotor
Lama, KepGub DKI No. 551 Th
2001 ttg Penetapan Baku Mutu
Udara Ambien dan Baku
DKI Jakarta
2. Debu 2. Pemadatan tanah, kemarau Iritasi mata, M T T7 KepGub DKI No. 551 Th 2001 2. Penyiraman rutin jalan akses dekat dengan R R R1 OK
gangguan ttg Penetapan Baku Mutu Udara pengoperasian vibro roller, memakai masker.
pernafasan Ambien dan Baku Tingkat
2 Pengoperasian FISIKA
stamper
1. Terjepit mesin stamper 1. Gerakan mesin cidera kaki, M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Penerangan memadai, konsentrasi penuh, sepatu R R R1 OK
tangan, tubuh dan Men. PU No. safety
Konstruksi
Ergonomi
(repetetive) Keselamatan Kerja stretching, shift kerja
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMADATAN TANAH TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

T9 T7 M4 Diisi dengan tahap hierarki pengendalian Disetujui oleh, Dibuat oleh,
(T)
MEDIUM
E : Emergency/Darurat (M)
RENDAH
S : Medium SKALA
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PENYIMPANAN / GUDANG B3 TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pengangkutan NR KIMIA
Limbah B3 Ke
Gudang 1. Terkena tumpahan 1. Pekerja yang tidak berhati-hati Iritasi kulit M R M3 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Menggunakan sarung tangan R R1 OK
limbah B3 saat bekerja & tidak Pengelolaan B3, PerMenLH
Penyimpanan
menggunakan APD, Metode No. 3 Th 2008 ttg Simbol dan
Sementara Label B3
pangangkutan limbah B3 yang
tidak sesuai
2. Uap limbah B3 2. Limbah bersifat mudah Gangguan M R M3 PP No. 74 Th 2001 ttg 2. Adanya ventilasi yang baik pada R R1 OK
menguap pernafasan Pengelolaan B3, PerMenLH bangunan gudang penyimpanan limbah
No. 3 Th 2008 ttg Simbol dan B3, menggunakan masker
Label B3
ERGONOMI
(membungkuk, (pengangkutan secara manual) punggung Keselamatan Kerja Pemasangan poster cara mengangkat
AN LINGKUNGAN
1. Tumpahan limbah B3 1. Wadah bocor Pencemaran R M M2 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Wadah layak pakai, cek wadah R R1 OK
tanah, air, Pengelolaan B3, PerMenLH penyimpanan rutin, pembuatan sumpit,
kebakaran No. 3 Th 2008 ttg Simbol dan menyediakan absorber, jauhkan lokasi
Label B3 penyimpanan dari material mudah
terbakar.
4 Penataan limbah NR ERGONOMI

B3 di gudang
penyimpanan 1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK
sementara (membungkuk, (pengangkutan secara manual) punggung Keselamatan Kerja Pemasangan poster cara mengangkat
E KIMIA
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PENYIMPANAN / GUDANG B3 TANGGAL :
Penilaian
Penataan limbah Risiko
B3 di gudang
R/NR/E/N/AN
penyimpanan Biologi, Ergonomi)/ Faktor Penyebab/ Risiko Sisa
No sementara Aspek Lingkungan (Air, Sumber Bahaya (Tenaga, Alat, menjadi Evaluasi *)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Terminum zat kimia 1. Wadah B3 tidak diberi label Keracunan, M R M3 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Pemberian label pada kemasan B3, R R1 OK
pingsan, Pengelolaan B3, PerMenLH penyediaan gudang khusus B3.
kematian No. 3 Th 2008 ttg Simbol dan
Label B3
AN LINGKUNGAN
1. Tumpahan limbah B3 1. Wadah bocor Pencemaran R M M2 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Wadah layak pakai, cek wadah R R1 OK
tanah, air, Pengelolaan B3, PerMenLH penyimpanan rutin, pembuatan sumpit,
kebakaran No. 3 Th 2008 ttg Simbol dan menyediakan absorber, jauhkan lokasi
terbakar.
E 1. Limbah/material B3 1. Sifat material mudah terbakar Kebakaran R M M2 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Wadah layak pakai, cek wadah R R1 OK
mudah terbakar (BBM) Pengelolaan B3, PerMenLH penyimpanan rutin, pembuatan sumpit,
No. 3 Th 2008 ttg Simbol dan menyediakan absorber, jauhkan lokasi
terbakar, menyediakan APAR, MSDS.
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE
HSE
HSE,
Pelaksana
HSE
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE
HSE
HSE
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : MAINTENANCE AC TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Membesihkan NR FISIKA
Blower dan Filter
1. Lantai licin 1. Air dari AC Keseleo, nyeri R M M2 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Memastikan lantai kerja tidah basah R R R1 OK
sendi Keselamatan Kerja Psl 5 (tetesan air AC dibersihkan/dipel),
(cara-cara dan sikap yg Menyediakan bak untuk menampung
aman dalam melaksanakan tetesan air AC,
pekerjaan) Memperbaiki/memodifikasi agar tidak
terjadi tetesan air AC ke lantai,
Menggunakan sepatu yang tidak licin saat
bekerja.
2. Di ketinggian lebih 2. Pekerja tidak behati-hati Nyeri sendi R R R1 Peraturan Menteri 2. Tangga layak pakai, ceklist tangga R R R1 OK
dari 1.5 m dalam bekerja Perburuhan NO. 7 Tahun
1964 tentang Syarat
Kesehatan, Kebersihan serta
Penerangan dalam Tempat
kerja
KIMIA
1. Debu 1. Proses pembersihan Batuk-batuk, M R M3 Keputusan Menteri 1. Melaksanakan pembersihan AC secara R R R1 OK
Bersin-bersin, Kesehatan No rutin (min. 6 bulan sekali), menggunakan
ISPA 1405/Menkes/SK/XI/2002 masker saat bekerja
tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan
Kerja Perkantoran dan
industri Poin III.B.2 (tata
cara pelaksanaan)
2. Zat bersifat alergen 2. Permbersih AC Alergi Kulit R M M2 KEP/187/MEN/1999 2. Menggunakan sarung tangan dan/atau R R R1 OK
menyebabkan alergi tentang Pengendalian Bahan pakaian panjang saat bekerja
Kimia Berbahaya di Tempat
Kerja Pasal 3 (pengendalian
bahan kimia berbahaya)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : MAINTENANCE AC TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 Pemeriksaan arus NR FISIKA
dan terminal
rangkaian AC 1. Listrik 1. Terhubung dengan listrik Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
kematian listik, mematikan aliran listrik ketika
pembersihan AC, memakai APD khusus
pekerjaan listrik.
3 Pengisian Freon NR KIMIA
1. Zat CFC 1. Gas freon Sesak nafas, M R M3 KEP/187/MEN/1999 1. Pemeriksaan terhadap gas freon yang R R R1 OK
pencemaran tentang Pengendalian Bahan akan diisikan ke AC, pemeriksaan
udara Kimia Berbahaya di Tempat berkala alat dan bahan yang berhubungan
Kerja Pasal 3 (pengendalian dengan pekerjaan pengsian freon,
bahan kimia berbahaya) Sosialisasi instruski kerja pengisian freon
melalui briefing, Memakai APD (masker
chemical respirator)
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan ME
HSE dan ME
HSE dan ME
HSE dan ME
Penanggung
Jawab
12
HSE dan ME
HSE dan ME
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : AREA KERJA KESELURUHAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Makan dan Minum N LINGKUNGAN
1. Sampah makanan dan 1. Makan di sembarang tempat, Mengganggu R M M2 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Pembersihan rutin area proyek oleh tenaga R R R1 OK
minuman mengotori tidak terdapat tempat sampah kenyamanan Perlindungan dan kebersihan (pengangkutan sampah),
area kerja di area kerja, tidak dilakukan Pengelolaan pengangkutan sampah di proyek dilakukan
pembersihan rutin Lingkungan Hidup dengan rutin, penyediaan tempat sampah
di area kerja
2. Aktivitas toilet AN LINGKUNGAN

1. Bau tidak sedap 1. Toilet Mengganggu R T M4 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Pembersihan rutin area proyek oleh tenaga R R R1 OK
kenyamanan, bau Perlindungan dan kebersihan, membuang isi urinoir portable
Pengelolaan secara rutin.
Lingkungan Hidup
3. Aktivitas proyek R FISIKA

1. Panas 1. Dibawah terik matahari Gangguan ginjal, R T M4 PerMen Perburuhan No 7 1. Menyediakan air minum di setiap lokasi R R R1 OK
dehidrasi Tahun 1984 tentang kerja, sosialisasi manfaat air minum 2 liter
Higiene di tempat kerja per hari, memakai helmet.
BIOLOGI
1. Asap rokok 1. Merokok di tempat kerja Gangguan R M M2 PerMen Perburuhan No 7 1. Menyediakan tempat khusus merokok, R R R1 OK
pernapasan Tahun 1984 tentang sosialisasi atau memasang poster bahaya
Higiene di tempat kerja merokok.
2. Personel proyek sakit 3. Kondisi tubuh tidak fit Penyakit menular M R M3 PerMen Perburuhan No 7 3. Sosialisasi hidup bersih dan sehat, istirahat jika R R R1 OK
menular (flu dan batuk) ke personel lain Tahun 1984 memungkinkan, penderita memakai masker
jika bekerja.
R ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 1. hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK
(membungkuk, punggung tentang Keselamatan Pemasangan poster cara mengangkat yang
menopang, menunduk) Kerja benar sesuai ergonomi, stretching
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Gerakan terus menerus 2. Pekerjaan terus menerus Cidera otot, lelah R M M2 UU No. 1 Th. 1970 2. hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK
(repetetive) tentang Keselamatan stretching, shift kerja
Kerja
3. Beban kerja dan 3. Percepatan waktu, tekanan Lelah, stress, M M M6 UU No. 1 Th. 1970 3. Stretching, shift kerja, rotasi pekerjaan, R R R1 OK
lembur cidera, gangguan tentang Keselamatan olah raga rutin, cuti, rekreasi (jika
kesehatan Kerja memungkinkan), team work, pemeriksaan
kesehatan rutin, pelatihan stress
management dan time management,
pelatihan motivasi.
AN LINGKUNGAN
1. Material proyek yang 1. Kegiatan proyek di atas Komplain warga, R M M2 UU No. 1 Th. 1970 1. Pengikatan material, ganti rugi. R R R1 OK
terbang ketinggian, material ringan, kerusakan aset tentang Keselamatan
tiupan angin warga atau Kerja
bangunan orang
lain
4. Perjalanan pulang/ R FISIKA

masuk kerja
1. Laju kendaraan 1. Jalur lalu lintas Luka, cidera, patah T M T8 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Adanya fasilitas antar jemput (jika R R R1 OK
tulang, Meninggal Keselamatan Kerja Psl 5 memungkinkan) bagi pekerja lembur, shift
(cara-cara dan sikap yg kerja, melakukan pengecekan kendaraan
aman dalam sebelum digunakan, pengemudi memiliki SIM,
melaksanakan pekerjaan) sosialisasi traffic manajemen, kondisi
pengemudi fit dan tidak mengantuk, adanya
kebijakan dilarang mengemudi saat tengah
malam dan cuaca buruk, sosialisasi sadar
aturan lalin, memakai safety belt (mobil) dan
helm (sepeda motor)
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
SKALA
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Biologi, TINGGI
Ergonomi)/ Faktor Penyebab/ Risiko Sisa
Aktivitas/ T9 T7 M4 Risiko/ Legal/
No Aspek Lingkungan
(T) (Air, Sumber Bahaya (Tenaga, Alat, menjadi Evaluasi *)
Tanah, Udara,
MEDIUM Sumber Metode, Bahan, Lingkungan) S P TR
Daya Alam)
(M)
T8 M6 M2 (I) Eliminasi s/d (V) APD
RENDAH
M5 M3 R1 S P TR
(R)
1 2 3 4 TINGGI MEDIUM RENDAH 5 6 7 8 9 10 11

(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
Pelaksana K3
Pekerja
Kebersihan
Pekerja
Kebersihan
Pekerja
Kebersihan
Pekerja
Kebersihan
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HRD, GA,
HSE
HSE,
Pelaksana
HSE &
Operator
Dibuat oleh,
Penanggung
Jawab
12
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN ELEVATOR TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pembongkaran, R FISIKA
Pengecekan dan
penyimpanan 1. Peralatan berat 1. Dimensi alat besar dan Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama 1. Pemasangan lampu penerangan yang cukup R R R1 OK
peralatan berat tertimpa alat Menaker dan Men. PU pada aktivitas malam hari, handling minimal 2
No. KEP.174/MEN/1986 orang, memakai sarung tangan dan sepatu
Nomor 104/KPTS/1986 safety.
Kegiatan Konstruksi
2. Licin 2. Permukaan basah, hujan Luka memar / M R M3 Keputusan Bersama 2. Pencahayaan memadai, pembersihan area R R R1 OK
kaki terkilir Menaker dan Men. PU kerja rutin, material tidak menghalangi akses
No. KEP.174/MEN/1986 jalan, memakai sepatu safety/ boot anti slip.
Nomor 104/KPTS/1986
Kegiatan Konstruksi
ERGONOMI
(membungkuk, menopang, punggung tentang Keselamatan Pemasangan poster cara mengangkat yang
menunduk) Kerja benar sesuai ergonomi, stretching
2 Pemasangan pagar R FISIKA

pembatas dan
lampu kerja
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 Pemasangan
2 pagar 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pembatas dan
lampu kerja 1. Listrik 1. Penggunaan alat listrik, Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi listik, R R R1 OK
kematian pemasangan rambu peringatan pada panel
"bahaya tegangan tinggi", pemasangan label
(log out/ tag out) pada panel listrik, pasang
rambu bahaya (voltage tinggi), memakai APD
2. Kabel listrik berantakan 2. Terhubung dengan Cidera, shock M R M3 PUIL 2. Kabel dipasang rapih dan tidak mengganggu
dan menjuntai instalasi listrik dan jalan, berisolasi dengan baik
banyak kabel
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 Pemasangan FISIKA
perancah
1. Pasangan scaffolding 1. Struktur bangunan tinggi Kerusakan T M T8 Keputusan Bersama 1. Pembuatan ijin kerja pemasangan tangga kerja R R R1 OK
yang terlalu tinggi scaffolding, Menaker dan Men. PU scaffolding/platform, pemasangan scaffolding
cidera akibat No. KEP.174/MEN/1986 di beri suport bagian dasarnya dengan material
tertimpa Nomor 104/KPTS/1986 yang kuat dan rata (Jeck base), pasangan
tangga kerja dengan ketinggian lebih dari 4 x
Kegiatan Konstruksi
lebar basenya diberi suport yang di ikatkan ke
dinding (bangunan) dengan bahan yang kuat,
Penggunaan alat bantu berupa katrol dan
tambang yang kuat saat menaikan scaffolding,
Pasangan tangga scaffolding dilengkapi
dengan aksesorisnya (Cross bresing, Join pen)
yang terkunci aman, bila diperlukan di pasang
suport tambahan pipa bresing baik horizontal
maupun diagonal
2. ketinggian lebih dari 2 2. Pekerjaan diatas luka, patah T M T8 Keputusan Bersama 2. Scaffolding dan tangga layak pakai, ceklist R R R1 OK
meter ketinggian tulang, material Menaker dan Men. PU scaffolding / tangga, pastikan pekerja sehat
rusak, kematian No. KEP.174/MEN/1986 dan tidak fobia ketinggian, memakai safety
Nomor 104/KPTS/1986 harness.
Kegiatan Konstruksi
3. kawat tajam 3. kawat untuk klem Luka gores R M M2 Keputusan Bersama 3. Pencahayaan yang cukup, sarung tangan R R R1 OK
perancah Menaker dan Men. PU
Nomor 104/KPTS/1986
Kegiatan Konstruksi
R ERGONOMI
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 1. Pemasangan poster cara mengangkat yang R R R1 OK
punggung tentang Keselamatan benar sesuai ergonomi, stretching
Kerja
4 Pemasangan pipa R FISIKA

kawat
Kegiatan Konstruksi
2. kawat tajam 2. Perakitan pipa kawat Luka gores R M M2 Keputusan Bersama 2. Pencahayaan yang cukup, memakai sarung R R R1 OK
Menaker dan Men. PU tangan
Nomor 104/KPTS/1986
Kegiatan Konstruksi
5 Instal jalur hoist R FISIKA

Kegiatan Konstruksi
2. Material berat 2. Dimensi material besar Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama 2. Pemasangan lampu penerangan yang cukup R R R1 OK
dan berat tertimpa Menaker dan Men. PU pada aktivitas malam hari, handling minimal 2
material No. KEP.174/MEN/1986 orang, memakai sarung tangan dan sepatu
Nomor 104/KPTS/1986 safety.
Kegiatan Konstruksi
6 Instal FISIKA
Perlengkapan PIT
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 Instal 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Perlengkapan PIT
1. Pukulan alat 1. Instal PIT dan penggunaan Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama 1. Pergunakan alat manual dalam kondisi baik, cek
perkakas Menteri Tenaga Kerja gagang perkakas dalam keadaan kuat dan tidak
dan Menteri Pekerjaan goyah, Pemasangan rambu wajib menggunakan
Umum No. sarung tangan.
KEP.174/MEN/1986
Nomor 104/KPTS/1986

dan gerinda
1. Listrik 1. Alat bor, kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi listik, R R R1 OK
kematian memakai APD khusus pekerjaan listrik.
2. Alat bor berat 2. Alat bor berat Cidera akibat M M M6 Keputusan Bersama 2. Pencahayaan memadai, Handling dengan 2 R R R1 OK
kejatuhan alat Menaker dan Men. PU orang atau lebih, safety briefing, sarung tangan
No. KEP.174/MEN/1986 dan safety shoes.
Nomor 104/KPTS/1986
Kegiatan Konstruksi
3. Percikan material yang 3. Proses pengeboran/ Iritas mata M R M3 Keputusan Bersama 3. Barikade area kerja, kacamata safety, R R R1 OK
digerinda/dibor penggerindaan Menaker dan Men. PU faceshield
Nomor 104/KPTS/1986
Kegiatan Konstruksi
KIMIA
1. Debu 1. Proses pengeboran/ Gangguan R M M2 KEPMEN NAKER No. 1. Memakai masker R R R1 OK

penggerindaan pernapasan Kep –13/MEN/X/2011
Kerja
ERGONOMI
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 1. Pemasangan poster cara mengangkat yang R R R1 OK
(menengadah, jongkok, punggung tentang Keselamatan benar sesuai ergonomi, stretching
menunduk) Kerja
8. Perakitan Counter R FISIKA

Weight
1. Material berat 1. Dimensi material besar Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama 1. Pemasangan lampu penerangan yang cukup R R R1 OK
dan berat tertimpa Menaker dan Men. PU pada aktivitas malam hari, handling minimal 2
material atau No. KEP.174/MEN/1986 orang, memakai sarung tangan dan sepatu
terjepit Nomor 104/KPTS/1986 safety.
Kegiatan Konstruksi
ERGONOMI
9. Perakitan rangka R FISIKA

CAR
Kegiatan Konstruksi
2. Pukulan alat hammer 2. Pembobokan dinding Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama 2. Pergunakan alat manual dalam kondisi baik, cek
Menaker dan Men. PU gagang palu dalam keadaan kuat dan tidak goyah,
No. KEP.174/MEN/1986 Pemasangan rambu wajib menggunakan sarung
Nomor 104/KPTS/1986 tangan.
Kegiatan Konstruksi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ERGONOMI
10. Roping R FISIKA

Kegiatan Konstruksi
ERGONOMI
11. Pengawatan Jalur R FISIKA

Hoist
Kegiatan Konstruksi
ERGONOMI
12. Instalasi pintu masuk R FISIKA

1. Listrik 1. Alat las terhubung Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi listik, R R R1 OK
dengan listrik kematian, lokasi kerja bebas genangan air dan bahan
kerusakan aset mudah terbakar.
(jika
kebakaran)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Percikan/bunga las 2. Proses pengelasan Luka bakar M R M3 Keputusan Bersama 2. Ada flashback arrestor, menjauhkan material R R R1 OK
pada mata atau Menaker dan Men. PU yang mudah terbakar, menyediakan APAR,
sekitar wajah, No. KEP.174/MEN/1986 menggunakan face shield.
kerugian aset Nomor 104/KPTS/1986
(jika
Kegiatan Konstruksi
kebakaran)
KIMIA
1. Uap/fume asap las 1. ap/fume dari hasil Gangguan M R M3 KEPMEN NAKER No. 1. Ventilasi yang cukup, memakai masker R R R1 OK
pengelasan pernapasan Kep –13/MEN/X/2011
Kerja
2. Gas asitelin 2. Bahan untuk pengelasan Kebakaran T R M5 KEPMEN NAKER No. 2. Pengecekan tabung gas, menjauhkan material R R R1 OK
Kep –13/MEN/X/2011 yang mudah terbakar, letak tabung vertikal
tentang Nilai Ambang dan dirantai, jauhkan dari sinar matahari
Batas Faktor Fisika dan langsung, pasang label bahaya gas mudah
terbakar, menyediakan APAR.
Kerja
13. Perakitan CAR R FISIKA

gage
Kegiatan Konstruksi
2. Pukulan alat palu 2. Perakitan Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama 2. Pergunakan alat manual dalam kondisi baik, cek
Menteri Tenaga Kerja gagang palu dalam keadaan kuat dan tidak goyah,
dan Menteri Pekerjaan Pemasangan rambu wajib menggunakan sarung
Umum No. tangan.
KEP.174/MEN/1986
Nomor 104/KPTS/1986
ERGONOMI
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
14. Pembersihan ruang R FISIKA
mesin, kontrol
panel dan mesin 1. Debu 1. Proses pembersihan Iritasi kulit, KEP/187/MEN/1999 1. Memakai masker R R1 OK
traksi Iritasi saluran tentang Pengendalian
pernapasan / Bahan Kimia
ISPA Berbahaya di Tempat
15. Pembongkaran R FISIKA Kerja
scaffolding
1. Pasangan scaffolding 1. Struktur bangunan tinggi Kerusakan T M T8 Keputusan Bersama 1. Pengikat scaffolding benar-benar kuat saat R R R1 OK
yang terlalu tinggi scaffolding, Menaker dan Men. PU penurunan scaffolding, handling dilakukan
cidera akibat No. KEP.174/MEN/1986 minimal 2 orang, memakai sepatu safety,
tertimpa Nomor 104/KPTS/1986 helmet, san sarung tangan.
Kegiatan Konstruksi
Kegiatan Konstruksi
16. Proses testing R FISIKA

elevator
1. Kejatuhan/ terjepit/ 1. Sempit Cidera kaki M R M3 Keputusan Bersama 1. Pencahayaan memadai, Sarung tangan R R1 OK
tertimpa material Menaker dan Men. PU
Nomor 104/KPTS/1986
Kegiatan Konstruksi
2. Listrik 2. Alat bor, kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 2. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi listik, R R R1 OK
kematian mematikan aliran listrik ketika melakukan
pengujian, memakai APD khusus pekerjaan
listrik.
ERGONOMI
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
R/N : Rutin/Normal
TINGGI

T9 T7 M4
T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi dan
ME
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
Penanggung
Jawab
12
HSE dan ME
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan ME
HSE dan ME
Penanggung
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PENGANGKUTAN SAMPAH TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pengangkutan R FISIKA
sampah dari atas
ketinggian 1. Beban berat 1. Material cidera akibat M M M6 NO. PER-05/MEN/1985 1. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK HSE &
tertimpa atau tentang Pesawat Angkat sesuai dengan kapasitas angkut Operasi
terjepit dan Angkut (pemberian identitas kapasitas angkat
tangan.
2. Manuver alat crane 2. Mobile crane beroperasi kematian T R M5 NO. PER-05/MEN/1985 2. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK HSE &
tentang Pesawat Angkat angkat sesuai dengan kapasitas angkat Operasi
dan Angkut. alat, penggunaan tali pengontrol beban
Keputusan Bersama (tag line), checklist alat crane, sertifikat
Menaker dan Men. PU crane, operator crane mempunyai SIO,
No. KEP.174/MEN/1986 ada rigger yang bertugas, barikade lokasi
Nomor 104/KPTS/1986 pengoperasian crane, memakai, helm dan
tentang K3 pada Tempat rompi reflektor.
Kegiatan Konstruksi
2. Penurunan sampah R FISIKA

secara manual atau
dengan katrol ketinggian lebih dari 2. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah T M T8 Keputusan Bersama 2. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE dan
2 meter tulang, material Menaker dan Men. PU ceklist scaffolding / tangga, katrol Operasi
rusak, kematian No. KEP.174/MEN/1986 layak pakai, pastikan pekerja sehat
Nomor 104/KPTS/1986 dan tidak fobia ketinggian, handling
minila 2 orang, memakai safety
Kegiatan Konstruksi
harness.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PENGANGKUTAN SAMPAH TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Sampah dan puing 3. Pemasangan sampah dan puing Cidera akibat T M T8 Keputusan Bersama 3. Pencahayaan memadai, analisa beban R R R1 OK HSE,
diatas ketinggian diatas ketinggian, transfer kejatuhan Menaker dan Men. PU sesuai dengan kapasitas angkut Pelaksana
material dengan crane material No. KEP.174/MEN/1986 (pemberian identitas kapasitas angkat
Nomor 104/KPTS/1986 pada semua alat), memastikan ikatan kuat
tentang K3 pada Tempat pada hook crane, safety deck, bule net,
Kegiatan Konstruksi kondisi terminal barang layak, inspeksi
terminal barang, ada rigger, memasang
rambu "kejatuhan material", memakai
helmet dan rompi reflektor.
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 1. hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK HSE,
(membungkuk, punggung tentang Keselamatan Pemasangan poster cara mengangkat Pelaksana
menopang, menunduk) Kerja yang benar sesuai ergonomi,
stretching
TINGGI
T9 T7 M4
(I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag Um.
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………….


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMBERSIHAN GEDUNG TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pembersihan areal R FISIKA
gedung bagian
pinggir 1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas luka, patah T M T8 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, ceklist R R R1 OK
2 meter ketinggian tulang, material dan Men. PU No. scaffolding / tangga, katrol layak pakai,
rusak, kematian KEP.174/MEN/1986 Nomor pastikan pekerja sehat dan tidak fobia
104/KPTS/1986 tentang K3 ketinggian, handling minila 2 orang,
memakai safety harness.
Konstruksi
ERGONOMI
(repetetive) Keselamatan Kerja stretching, shift kerja
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………


52-01-01-01-Rev 0
Penanggung
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEKERJAAN TAMAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pekerjaan taman R FISIKA
1. Pukulan alat (palu, 1. Pembongkaran kanstin Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama 1. Pencahayaan memadai, handle R R R1 OK HSE dan
linggis, cangkul) Menaker dan Men. PU palu/cangkul/linggis kuat, alat kerja Operasi
No. KEP.174/MEN/1986 layak pakai, konsentrasi dalam
Nomor 104/KPTS/1986 bekerja, memakai sarung tangan,
sepatu safety.
Kegiatan Konstruksi
2. Permukaan tanah licin 2. Basah, hujan, genangan Luka memar / R M M2 Keputusan Bersama 2. Pencahayaan memadai, pembersihan R R R1 OK HSE dan
kaki terkilir Menaker dan Men. PU area dari genangan air, memakai Operasi
No. KEP.174/MEN/1986 sepatu safety atau boot anti slip.
Nomor 104/KPTS/1986
Kegiatan Konstruksi
TINGGI
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………….


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TINGGI
T9 T7 M4
(T)

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium
SKALA
R : Rendah
S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………….


52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK : (a)
PERIODE EVALUASI : (b)
KEGIATAN : (c) TANGGAL : (d)
Penilaian Risiko Pengendalian Untuk Mengurangi Risiko

R/NR/E/N/AN
Bahaya (Fisika, Kimia, Faktor Penyebab/
Biologi, Ergonomi) Sumber Bahaya
No atau (Tenaga, Alat, Evaluasi *)
Kondisi Dampak Persyaratan Menjadi Jawab
Aspek (Air, Tanah, Udara, Metode, Bahan, Hierarki Pengendalian:
Sumber Daya Alam) Lingkungan) S P TR
(I) Eliminasi s/d (V) APD
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan: Tabel Tingkat Risiko: Pengendalian Saat Ini

R/N : Rutin/Normal Disetujui oleh, Dibuat oleh,
TINGGI
NR/A : Non Rutin/Abnormal T9 T7 M4 Diisi dengan tahap hierarki pengendalian Kapro/Kadept HRD & Um Koordiantor K3L Proyek/Kabag Um.
Probability
(T)
E : Emergency/Darurat (I) Eliminasi (e) (f)
TR : Tingkat Risiko MEDIUM (II) Substitusi
(P)
T8 M6 M2
S : Severity (Keparahan) (M) (III) Pengendalian Teknik
P : Probability (Kecenderungan) RENDAH (IV) Pengendalian Administrasi
M5 M3 R1
T : Tinggi (R) (V) Alat Pelindung Diri
M : Medium TINGGI MEDIUM RENDAH …………...………………. ……………...……………………….
R : Rendah (T) (M) (R)
SKALA
S e v e r i t y (S)
pada kolom evaluasi beri catatan

*)
"OK" jika pengendalian efektif dan memenuhi persyaratan/peraturan/perundangan

"REV" jika pengendalian harus direvisi karena pengendalian tidak efektif, masih ada kecelakaan, tidak sesuai persyaratan/peraturan/perundangan
52-01-01-01-Rev 0
TINGGI
T9 T7 M4
Probability
(T)
MEDIUM
T8 M6 M2
(P)
(M)
RENDAH
M5 M3 R1
(R)

(T) (M) (R)
SKALA
S e v e r i t y (S)
Residual Risk Tindakan Pengendalian
T9 Tidak boleh dilaksanakan, kecuali setelah ada

rekomendasi dari pihak yang berkompeten (a.l: Konsultan,
T8 Engineering, Instansi Pemerintah) yang telah melakukan
pemeriksaan/perhitungan; serta harus dilengkapi
T7 pengamanan/pengendalian untuk memperkecil risiko.
M6
Tidak boleh dilaksanakan, jika tidak ada program
M5
pengendalian yang dapat menurunkan tingkat risiko
M4
M3 Boleh dilaksanakan dengan pengamanan standard supaya

M2 risikonya dapat diperkecil.
Boleh dilaksanakan tanpa perlu mengadakan

R1
pengendalian lebih lanjut

Identifikasi Bahaya Dan Aspek, Penilaian Dan Penetapan Pengendalian Risiko (IBAP3R) Konstruksi Gedung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Identifikasi Bahaya Dan Aspek, Penilaian Dan Penetapan Pengendalian Risiko (IBAP3R) Konstruksi Gedung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN ASPEK, PENILAIAN DAN PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO (IBAP3R)

2 Penebangan pohon R FISIKA

4 Pemasangan Pagar R FISIKA

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

N TANAH & AIR

3 Pemasangan asbes KIMIA

4 Pemasangan lantai R FISIKA

5 Memasang material R FISIKA

7 pemasangan instalasi R FISIKA

9 Pengeboran air kerja R FISIKA

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

Terkait adanya Legal/Persyaratan maka Bahaya/Aspek otomatis Signifikan

2 Fabrikasi besi R FISIKA

3. Install besi R FISIKA

5. Pencucian kendaraan NR FISIKA

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

Terkait adanya Legal/Persyaratan maka Bahaya/Aspek otomatis Signifikan

2 Loading dan/atau NR FISIKA

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

Terkait adanya Legal/Persyaratan maka Bahaya/Aspek otomatis Signifikan

2 Keluar masuk R LINGKUNGAN

5 Penyimpanan barang R Ergonomi

7 Handling material R Ergonomi

8. Proses Evakuasi E EMERGENCY

9. Aktivitas di barak R BIOLOGI

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

Terkait adanya Legal/Persyaratan maka Bahaya/Aspek otomatis Signifikan

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

Terkait adanya Legal/Persyaratan maka Bahaya/Aspek otomatis Signifikan

5 Maintenance mobile NR Fisik

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

Terkait adanya Legal/Persyaratan maka Bahaya/Aspek otomatis Signifikan

2. Instalasi Kabel listrik R FISIKA

3. Instalasi pemipaan R KIMIA

4. Pengoperasian genset R FISIKA

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

Terkait adanya Legal/Persyaratan maka Bahaya/Aspek otomatis Signifikan

3. pekerjaan diatas R FISIKA

4. Pekerjaan diatas NR Fisik

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

Terkait adanya Legal/Persyaratan maka Bahaya/Aspek otomatis Signifikan

2. Penggalian sumur FISIKA

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

Terkait adanya Legal/Persyaratan maka Bahaya/Aspek otomatis Signifikan

2. Install besi R FISIKA

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :