Format Lapbul SMW Proyek Bendungan Tiga Dihaji Paket IV-Agts 21 (Rev.01)

RESUME LAPORAN SMW PRO
Proyek Pembangunan Bendungan Tiga Dihaji Pa

Periode Bulan : Agustus 2021
NO PENGUKURAN SMW TARGET 2021
Jan Peb Mar Apr
1 HSE LEVEL 820 854 842 842 827
2 RCA ≤2,4 - 2.3 2.0 2.3
3 TUMPAHAN MINYAK 0 0 0 0 0
4 PENGHEMATAN KERTAS 5% 0% 30% 29% 30%
NLTI ≤5 1.34 1.24 1.15 2.17
5 FR
LTI ≤3 0.00 0.00 0.00 0.00
6 SR ≤2 0.00 0.00 0.00 0.00
7 5R 860 872 872 872 872
8 SMSL 800
9 QMSL 820 862 860 862 862
QPASS TANAH 80% 94.67% 94.88% 95.06% 95.40%
QPASS STRUKTUR 80% - - 88.24% 90.90%
10 QPASS QPASS FINISHING 90% 92.26% 92.26% 92.26% 92.26%
QPASS MEP 90% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
QPASS PIPING 90% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
PTKP EKSTERNAL - 0 0 0 0
CPP/
11 PTKP INTERNAL - 0 0 0 0
PTKP
CPP - 0 0 0 1
5.00
3.00
2.00
ME LAPORAN SMW PROYEK-PROYEK
endungan Tiga Dihaji Paket IV di Kabupaten OKU Selatan
BULAN JUMLAH/
Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des RATA-RATA
827 824 824 824 833
2.0 2.0 2.0 2.0 2.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
29% 31% 32% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
2.06 1.95 1.85 1.76 0.00 0.00 0.00 0.00 =Bulan terakhir
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 =Bulan terakhir
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 =Bulan terakhir
866 868 863 869
861 801 877 840 853

95.00% 94.27% 93.33% 92.24% 94.36%
90.90% 93.36% 93.71% 94.58% 91.95%
92.26% 92.06% 91.87% 92.01% 92.16%
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 0 0 0 4
KETERANGAN
dibuat per bulan
dibuat 2x se-minggu, skor temuan minggu terakhir
dari temuan perbulan
dibuat per bulan
dibuat per bulan
dibuat per bulan
dibuat per bulan
dibuat per bulan
dibuat per bulan
dibuat per bulan
dibuat per bulan Rata-rata Pekerjaan Tanah dan Struktur
dibuat per bulan
dibuat per bulan

WIKA -WIKA
RUDY
WIKA
- JAYA,
RUDY
- RUDY
JAYA,
KSOJAYA,
KSOKSO
Divisi Infrastruktur
Divisi
Divisi
Infrastruktur
Infrastruktur
1 1 1
SHE LEVEL
Proyek Pembangunan Bendungan Tiga Dihaji Paket IV di Kabupaten OKU Selatan
Bobot Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor
(B) (N) = 1-5 (BxN) (N) = 1-5 (BxN) (N) = 1-5 (BxN) (N) = 1-5 (BxN) (N) = 1-5 (BxN) (N) = 1-5 (BxN) (N) = 1-5 (BxN) (N) = 1-5 (BxN) (N) = 1-5 (BxN) (N) = 1-5 (BxN) (N) = 1-5 (BxN) (N) = 1-5 (BxN) Nilai
No Uraian
rata-rata
January February March April May June July August September October November December
I KEBIJAKAN K3
1 Kebijakan SHE 3 4 12 5 15 5 15 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
Sub total -----------------> 4.3
II PERENCANAAN
1 HIRARC dan Aspect Impact Identification 5 4 20 4 20 4 20 4 20 4 20 4 20 4 20 4 20 0 0 0 0 4
2 Identifikasi Persyaratan Hukum & Aturan lainnya 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
3 Sasaran SHE 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
4 Program Manajemen SHE 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
Sub total -----------------> 4 4.0
III PENERAPAN & OPERASIONAL
1 Struktur & Tanggung Jawab 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
2 Pelatihan 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
3 Kompetensi Personil 5 4 20 4 20 4 20 4 20 4 20 4 20 4 20 4 20 0 0 0 0 4
4 Papan Informasi dan Komunikasi
a. Papan Informasi SHE 2 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 0 0 0 0 4
b. Komunikasi Ekstern 2 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 0 0 0 0 5
c. SHE Induction 2 5 10 5 10 5 10 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 0 0 0 0 4
5 Dokumentasi
a. Pendokumentasian 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
b. Statistik 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
6 Pengadaan Barang dan Jasa 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
7 Pengendalian Pekerjaan
a. Rambu-Rambu 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
b. Spanduk/Poster 2 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 0 0 0 0 4
c. Sistem Ijin Kerja 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
d. Pengawasan Pekerjaan 2 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 0 0 0 0 5
e. Gudang 2 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 0 0 0 0 4
f. Lay out management 2 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 0 0 0 0 4
g. Inspeksi Pekerjaan 2 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 0 0 0 0 4
8 Pengendalian Material Berhabaya 3 3 9 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
9 Kelayakan Alat Berat 4 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 0 0 0 0 4
10 Keadaan Darurat 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
Sub total -----------------> 4.1
IV TINDAKAN PEMERIKSAAN DAN PERBAIKAN
1 Audit 3 5 15 5 15 5 15 5 15 5 15 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 5
2 Inspeksi SHE
a. Alat bantu. 2 5 10 5 10 5 10 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 0 0 0 0 4
b. Peralatan SHE 2 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 0 0 0 0 5
c. Pemantauan Lingkungan 3 3 9 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
3. Penanganan Kecelakaan 3 5 15 5 15 5 15 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
4. Penanganan Pencemaran Lingkungan 3 3 9 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
5. Penyakit Akibat Kerja 3 5 15 5 15 5 15 5 15 5 15 5 15 5 15 5 15 0 0 0 0 5
6. Klinik Kesehatan 3 5 15 5 15 5 15 5 15 5 15 5 15 5 15 5 15 0 0 0 0 5
7. Kantin/ Warung Pekerja/ Katering 2 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 0 0 0 0 4
Sub total -----------------> 4.5
V. EVALUASI PENAATAN
1 Evaluasi Pemenuhan Peraturan Perundangan 2 5 10 5 10 5 10 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 0 0 0 0 4
Sub total -----------------> 4.4
VI STATISTIK SHE
1. Statistik K3L 25 5 125 4 100 4 100 4 100 4 100 4 100 4 100 4 100 0 0 0 0 4
Sub total -----------------> 4.1
VII IMPLEMENTASI BENCHMARK PROJECT
1. KEGIATAN RUTIN
1. Pelaksaan QSHE Morning Talk 4 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 0 0 0 0 5
2. Pelaksanaan Toolbox meeting 4 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 0 0 0 0 4
3. Pelaksanaan QSHE meeting 4 4 16 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 0 0 0 0 5
4. Pelaksanaan QSHE Patrol 4 3 12 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 0 0 0 0 4
5. Pelaksanaan Kebersihan secara serentak 3 5 15 5 15 5 15 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
Melakukan daily meeting sesuai dengan kondisi masing-masing
6. 3 3 9 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
proyek
Sub total ----------------->
PIMPINAN SEBAGAI ROLE MODEL PELAKSANAAN QSSHE DAN
2.
5R
1. MP dan setiap Kasie terlibat QSHE Morning Talk 8 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 0 0 0 0 4
2. MP memimpin QSHE Meeting 8 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 0 0 0 0 4
3. MP dan setiap Kasie terlibat dalam QSHE Patrol 8 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 4 32 0 0 0 0 4
4. MK/Pelut memimpin toolbox meeting 6 4 24 4 24 4 24 4 24 4 24 4 24 4 24 4 24 0 0 0 0 4
5. Pelaksana terlibat dalam toolbox meeting 4 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 0 0 0 0 4
6. MP dan setiap Kasie terlibat kebersihan serentak 4 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 0 0 0 0 4
WIKA -WIKA
RUDY
WIKA
- JAYA,
RUDY
- RUDY
JAYA,
KSOJAYA,
KSOKSO
Divisi Infrastruktur
Divisi
Divisi
Infrastruktur
Infrastruktur
1 1 1
SHE LEVEL
No Uraian
rata-rata
January February March April May June July August September October November December
Sub total ----------------->

3. PERLENGKAPAN STANDAR
Seluruh pegawai menggunakan APD standar : helmet, rompi
1. 4 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 0 0 0 0 5
(hijau), safety shoes
Seluruh pekerja menggunakan APD standar helmet, rompi

2. 4 5 20 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 4 16 0 0 0 0 4
(orange), safety shoes + APD sesuai pekerjaannya
Sudah menetapkan penjepit atau alat lainnya sebagai salah satu

3. alat dan simbol gerakan kebersihan dan dilaksanakan secara 3 5 15 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
konsisten
Sub total ----------------->

4 KETERLIBATAN SUBKON DAN MANDOR
Setiap subkon dan mandor wajib ada SHE officer yang
1. kompeten dan jumlah disesuaikan dengan tingkat risiko 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
pekerjaan
Seluruh subkon dan mandor menghadiri QSHE morning talk dan
2. 3 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
toolbox meetinng setiap hari dan tepat waktu
Seluruh subkon dan mandor melaksanakan 5R secara periodik
3. 3 5 15 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 4 12 0 0 0 0 4
dan konsisten
4.2
Total 200 854 842 842 827 827 824 824 824 0 0 0 0 4.2
Target SHE LEVEL 820
Rata - rata SHE level 555
WIKA - RUDY JAYA, KSO
Divisi Infrastruktur 1
LAPORAN FR/SR
Kecelakaan Hari Hilang FR
BULAN MANHOURS Nearmiss NLTI LTI SR

Ringan STMB Berat Meninggal Total NLTI LTI
Ringan Ringan STMB Berat Meninggal Total
(2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11)=(7)+(8)+(9)+(10) (12) (13) (14) (15) (16)=(12)+(13)+(14)+(15) (17)=[(16)/(3)]*1jt (18)=[(11)/(3)]*1jt (19)=[(16)/(3)]*1jt
January 745,560 - 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 1.34 0.00 0.00

February 804,144 - 1 0 0 0 0 0 - 1.24 0.00 0.00
March 866,664 - 1 0 0 0 0 0 - 1.15 0.00 0.00
April 921,288 - 2 0 0 0 0 0 - 2.17 0.00 0.00
May 970,424 - 2 0 0 0 0 0 - 2.06 0.00 0.00
June 1,025,584 - 2 0 0 0 0 0 - 1.95 0.00 0.00
July 1,083,224 - 2 0 0 0 0 0 - 1.85 0.00 0.00
August 1,139,456 - 2 0 0 0 0 0 - 1.76 0.00 0.00
September 1,139,456 0 - 0.00 0.00 0.00
October 1,139,456 0 - 0.00 0.00 0.00
November 1,139,456 0 - 0.00 0.00 0.00
December 1,139,456 0 - 0.00 0.00 0.00
KETERANGAN :
STMB = Sementara Tak Mampu Bekerja
URAIAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
FR NLTI 1.34 1.24 1.15 2.17 2.06 1.95 1.85 1.76 0.00 0.00 0.00 0.00
FR LTI 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
SR 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
OKT 2018 S/D

Bulan JAN 2021 FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC JUMLAH
Manhours Per-Bulan 745560 58584 62520 54624 49136 55160 57640 56232 0
###
###
REKAPITULASI LAPORAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Evaluasi
Jenis Dampak*)
Gangguan Estetika
Penurunan SDA
Polusi Tanah
Polusi Udara
Tindak lanjut agar tidak terjadi
Polusi Air
No Waktu kejadian/ tanggal bulan Lokasi Sumber Kronologis Kejadian Status
Sosial
kembali
Dampak
Jan
Tidak Ada Laporan Pencemaran Lingkungan - - - - - - - - - - -

Feb

Mar

Apr

May

Jun

Jul

Aug

Sep
Oct
Nov
Dec
Keterangan : *) isi dengan "√"

Halaman 19 dari 20
LAPORAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Hasil Pengukuran
Penghematan
Temperatur (oC) Kebisingan (dBA) Pencahayaan (lux) Sumber Tumpahan Minyak Kertas (%)
No Tanggal/bulan Waktu Keterangan Upaya Tindak Lanjut Status

Peralatan
Tangki
Kantor Lapangan Kantor Lapangan Kantor Lapangan Truk Tangki penampungan
Jerigen produksi (Genset, Kantor
alat berat, dll)
JAN
- - - - - - - - - - - - - - - -
FEB
3/2/2021 10:00 - 32.50 - 92.00 - 1274.00 - - - - -
Lokasi Pek. Driling Memakai Earplug dan istirahat setiap 30 menit Close
17/2/2021 09:00 - 31.80 - 88.40 - 1234.00 - - - - - Lokasi di dalam kabin
Memakai Earplug dan istirahat setiap 4 jam Close
Exca Breaker
MAR
10/3/2021 9:00 - 32.50 - 90.00 - 1281.00 - - - - - Lokasi di dalam kabin
Exca Breaker (Inlet Memakai Earplug dan istirahat setiap 4 jam Close
27/3/2021 09:00 - - - - - - - LokasiPengelak)
di dalam kabin
- 31.00 86.30 1241.00
Exca Breaker (Outlet Memakai Earplug dan istirahat setiap 4 jam Close
Pengambilan)
APR
24/04/2021 16:00 30.10 - 63.60 - 336.00 - - - - - -
Lokasi Ruang Klinik Pertahankan Close
24/04/2021 16:30 - 31.80 - 97.40 - 1219.00 - - - - -
Area Workshop Pertahankan Close
MAY
20/05/2021 10:00 29.50 - 64.50 - 311.00 - - - - - -
Lokasi Ruang Produksi Pertahankan Close
20/05/2021 10:30 - 31.50 - 95.40 - 1235.00 - - - - -
JUN
15/06/2021 9:00 28.00 - 66.50 - 320.00 - - - - - -
Lokasi Ruang Rapat Pertahankan Close
27/06/2021 10:30 - 31.00 - 94.00 - 1225.00 - - - - -
JUL
24/07/2021 16:00 30.10 - 63.60 - 336.00 - - - - - -
Lokasi Ruang Keuangan Tidak melebihi NAB Close
24/07/2021 16:30 - 31.80 - 97.40 - 1219.00 - - - - -
Area Workshop Tidak melebihi NAB Close
AUG
14/08/2021 9:00 28.70 - 71.20 - 310.00 - - - - - -
Lokasi Ruang Keuangan Tidak melebihi NAB Close
14/08/2021 9:30 - 30.00 - 84.90 - 1098.00 - - - - -
Area Workshop Tidak melebihi NAB Close
SEP
OCT
NOV
DEC
Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata Jumlah Jumlah

0
Keterangan :
- Nilai Ambang Batas
A. Temperatur B. Kebisingan C. Pencahayaan
Intensitas
Tingkat Pencahayaan
NAB (°C) Waktu Pajanan per hari Kebisingan Jenis Kegiatan Keterangan
minimal (lux)
Alokasi waktu kerja dan istirahat dB(A)
Sangat Ruang penyimpanan dan ruang perlaatan/instalasi yang
Ringan Sedang Berat 8 Hours / Jam 85 Pekerjaan kasar dan tidak terus menerus. 100
Berat memerlukan pekerjaan yang kontinyu.
75 - 100% 31.0 28.0 * * 4 88 Pekerjaan kasar dan terus menerus 200 Pekerjaan dengan mesin dan perakitan kasar.
Pekerjaan kantor / administrasi, ruang control, pekerjaan mesin
50 - 75% 31.0 29.0 27.5 * 2 91 Pekerjaan rutin 300
dan perakitan / penyusun.
Pembuatan gambar atau bekerja dengan mesin kantor pekerja
25 - 50% 32.0 30.0 29.0 28.0 1 94 Pekerjaan agak halus 500
pemeriksaan atau pekerjaan dengan mesin.
Pemilihan / warna, pemrosesan, tekstil, pekerjaan mesin halus &
0 - 25% 32.5 31.5 30.0 30.0 Pekerjaan halus 1000
perakitan halus.
1500 tidak menimbulkan Mengukur dengan tangan, pemeriksaan pekerjaan mesin dan
*) tidak diperbolehkan karena alasan dampak fisiologis 30 Menit 97 Pekerjaan amat halus
bayangan perakitan yang sangat halus.
3000 tidak menimbulkan
15 100 Pekerjaan detail Pemeriksaan pekerjaan, perakitan sangat halus.
bayangan
- Target 7,5 103
A. Tumpahan Minyak 3,75 106
Target tahun 2018, Tumpahan Minyak = 0 kejadian 1,88 109
B. Penghematan Kertas 0,94 112

Target tahun 2018, Penghematan kertas =<5 % dari Realisasi / Rencana pengadaan kertas
28,12 Detik 115
14,06 118
7,03 121
3,52 124
1,76 127
0,88 130
0,44 133
0,22 136
0,11 139
Monitoring Penggunaan Kertas

Rencana Tahun Rencana Realisasi Realisasi
Rencana per Bulan- %
Bulan/Jenis Kertas 2021 s/d bulan ini per Bulan ini s/d Bulan ini
(rim) s/d Bulan
(rim) (rim) (rim) (rim)
2 3 4 5 6 7 8 = (7 / 5)*100%
JAN 0
A3 - - - - - 0
A4 - - - - - 0
Cover Kop Internal - - - - - 0
Kop Internal - - - - - 0
Kop Eksternal - - - - - 0
FEB 0.299474006116
A3 750 10 75 8 49 65%
A4 1474 20 109 17 92 84%
Cover Kop Internal 10 0.17 0.33 0 0 0%
Kop Internal 10 0.17 0.33 0 0 0%
Kop Eksternal 10 0.17 0.33 0 0 0%
MAR 0.293455657492
A3 750 10 75 10 55 73%
A4 1474 20 109 20 80 73%
Kop Internal 10 0.17 0.33 0 0 0%
Kop Eksternal 10 0.17 0.33 0 0 0%
APR 0.299474006116
A3 750 10 75 8 49 65%
A4 1474 20 109 17 92 84%
Kop Internal 10 0.17 0.33 0 0 0%
Kop Eksternal 10 0.17 0.33 0 0 0%
MAY 0.293455657492
A3 750 10 75 10 55 73%
A4 1474 20 109 20 80 73%
Kop Internal 10 0.17 0.33 0 0 0%
Kop Eksternal 10 0.17 0.33 0 0 0%
JUN 0.307979936161
A3 750 10 85 10 65 76%
A4 1474 20 129 20 100 78%
Kop Internal 10 0.17 0.33 0 0 0%
Kop Eksternal 10 0.17 0.33 0 0 0%
JUL 0.318968562345
A3 750 10 95 10 75 79%
A4 1474 20 149 20 120 81%
Kop Internal 10 0.17 0.33 0 0 0%
Kop Eksternal 10 0.17 0.33 0 0 0%
AUG 0
A3 0
A4 0
Cover Kop Internal 0
Kop Internal 0
Kop Eksternal 0
SEP 0
A3 0
A4 0
Kop Internal 0
Kop Eksternal 0
OCT 0
A3 0
A4 0
Kop Internal 0
Kop Eksternal 0
NOV 0
A3 0
A4 0
Kop Internal 0
Kop Eksternal 0
DEC 0
A3 0
A4 0
Kop Internal 0
Kop Eksternal 0
RATA-RATA 0.15106731881
Menyetujui
ttd
Manajer Keuangan
Monitoring Tumpahan Minyak

Periode Bulan : Agustus 2021 Pengamat: Asyraf K.
Jumlah
No Tgl/Bulan Lokasi Kejadian Sumber Tumpahan Jml Tumpahan Berdasarkan Jenis
Kejadian
Oli Solar Bensin
Jan 0
0
0
Feb 0
Tidak ada Laporan Tumpahan - - - - 0
Minyak 0
Mar 0
Minyak 0
Apr 0
Minyak 0
May 0
Minyak 0
Jun 0
Minyak 0
Jul 0
Tidak ada Laporan Tumpahan 0
Minyak 0
Aug 0
Tidak ada Laporan Tumpahan 0
Minyak 0
Sep 0
0
0
Oct 0
0
0
Nov 0
0
0
Dec 0
0
0
Total 0
Note: Semua tumpahan minyak harus dibahas dalam
rapat koordinasi K3L
Pegamat,
ttd
(...................................)
REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN

Faktor kecelakaan Perkiraan Kerugian
JENIS KECELAKAAN Unsafe Condition Kronologi/deskripsi
No. BULAN Waktu Bagian tubuh Code Sumber Code Type Kecelakaan Code Code Unsafe Act (Tindakan Code
(Kondisi Berbahaya) kecelakaan Material Hari Kerja
Meninggal Cacat Tetap STMB Cidera Alat yang cidera (A) (A) Kecelakaan (B) (B) (C) (C) (D) Berbahaya) (E) (E)
(D)
JAN Tidak Ada Laporan Kecelakaan - - - - - - - - - - - - - - - -
FEB Tidak Ada Laporan Kecelakaan - - - - - - - - - - - - - - - -
MAR Tidak Ada Laporan Kecelakaan - - - - - - - - - - - - - - - -
Saat mobil dump truck

berada di jalan
menurun dan berbatu,
rem mobil dump truck
mendadak keras (rem
batu) sehingga mobi
dump truck sulit
berhenti dan
dikendalikan. Untuk
menghentikan mobil,
22 April supir menabrakkan Kaca depan pecah,
APR - - - - V - - B1 - C1 D3 : E10 : -
2021 bagian sisi kanan kaca sion pecah
mobil ke dinding
tebing di pinggir jalan
sehingga
menyebabkan kaca
depan mobil pecah
dan kaca spion pecah.
Tidak lama kemudian
dumptruk berhenti
saat rem kembali
berfungsi dengan baik
MAY Tidak Ada Laporan Kecelakaan - - - - - - - - - - - - - - - -

JUN Tidak Ada Laporan Kecelakaan - - - - - - - - - - - - - - - -
JUL Tidak Ada Laporan Kecelakaan - - - - - - - - - - - - - - - -
AUG Tidak Ada Laporan Kecelakaan - - - - - - - - - - - - - - - -
SEP
OCT
NOV
DEC
Catatan :
1. Pengkodean ini dikembangkan berdasarkan kode pada Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No. KEP.84/BW/1998
2. Kode dapat ditulis lebih dari satu jika faktor penyebab jumlahnya lebih dari satu
3. Kode Unsafe Condition atau Unsafe Act dapat diisi keduanya atau salah satu sesuai kejadian yang terjadi
REKAPITULASI LAPORAN NEARMISS

Faktor Penyebab
Kronologi/deskripsi
No. Proyek Waktu Sumber Code Potensi Code Unsafe Condition (Kondisi Code Unsafe Act (Tindakan Code Tindakan Perbaikan Status
kecelakaan
Nearmiss (B) (B) Kecelakaan (C) (C) Berbahaya) (D) (D) Berbahaya) (E) (E)
- Tidak Ada Laporan Nearmiss - - - - - - - - - -
Mengetahui, Dibuat Oleh,
Mudji Sulasno, S.T. Asyra K J

Manajer Proyek Staf HSE
Catatan :
1. Pengkodean ini dikembangkan berdasarkan kode pada Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No. KEP.84/BW/1998
2. Kode A tidak berlaku pada Rekapitulasi Laporan Nearmiss, Kode A hanya digunakan pada Rekapitulasi Laporan Kecelakaan
3. Potensi Kecelakaan diambil dari kode Type Kecelakaan (Kode C)
4. Nearmiss diambil dari Leading Indicator dengan Severity Level 4 & 5
5. Kode dapat ditulis lebih dari satu jika faktor penyebab jumlahnya lebih dari 1
6. Kode Unsafe Condition atau Unsafe Act dapat diisi keduanya atau salah satu sesuai kejadian yang terjadi
DAFTAR KODE
KODE DESKRIPSI KETERANGAN
A7 A7 : Kepala
A8 A8 : Mata
A9 A9 : Telinga
A10 A9 : Telinga
A11 A11 : Lengan
A12 A12 : Tangan
A13 A13 : Jari tangan
A14 A14 : Paha
A15 A15 : Kaki
A16 A16 : Jari kaki
A17 A17 : Organ tubuh bagian dalam
A18 A18 : Dada
A19 A19 : Punggung
A20 A20 : Perut
B1 B1 : Mesin Mesin pons, mesin pres, gergaji, mesin bor, mesin

tenun, dan lain-lain
B2 B2 : Penggerak mula dan pompa motor bakar, pompa angin/kompressor, pompa air,
kipas angin, penghisap udara, dan lain-lain
lift untuk orang atau barang baik yang digerakkan

B3 B3 : Lift dengan tenaga uap, listrik, hydraulik, dan lain-lain
B4 B4 : Pesawat angkat keran angkat, derek, dongkrak, takel, lir, dan lain-lain
B5 B5 : Conveyor ban berjalan, rantai berjalan, dan lain-lain

lori, forklift, gerobag, mobil, truck, cerobong
B6 B6 : Pesawat angkut penghantar, dan lain-lain
B7 B7 : Alat transmisi mekanik rantai, pulley, dan lain-lain
B8 B8 : Perkakas kerja tangan pahat, palu, pisau, kapak, dan lain-lain
ketel uap, bejana uap, pemanas air, pengering uap,

B9 B9 : Pesawat Uap dan Bejana Tekan
botol baja, tabung bertekanan, dan lain-lain
motor listrik, generator, transformator, ornamen

B10 B10 : Peralatan listrik listrik, skering, sakelar, kawat penghantar, dan lain-
lain
bahan kimia yang mudah meledak, atau menguap,

B11 B11 : Bahan kimia beracun, korosif, uap logam, dan lain-lain
debu yang mudah meledak, debu organik, debu

B12 B12 : Debu berbahaya anorganik seperti debu asbes, debu silika, dan lain-
lain
B13 B13 : Radiasi dan bahan radioaktif radium, cobalt, sinar ultra, sinar infra, dan lain-lain
B14 B14 : Faktor Lingkungan iklim kerja, tekanan udara, getaran, bising, cahaya,
dan lain-lain
B15 B15 : Bahan mudah terbakar dan benda panas lak. Film. Minyak, kertas, kapuk, uap, dan lain-lain
B16 B16 : Binatang serangga, cacing, binatang buas, bakteri, dan lain-lain
B17 B17 : Permukaan lantai kerja lantai, bordes, jalan, peralatan, dan lain-lain
B18 B18 : Tangga tidak ada akses tangga, tangga tidak dilengkapi
handrail, handrail tangga rusak
Perancah goyang, perancah tidak dilengkapi stop end,
B19 B19 : Perancah perancah tidak dilengkapi tangga, perancah tidak
dilengkapi base plate
Sampah belum diangkut, sampah belum dipilah,

B20 B20 : Sampah sampah tidak dibuang berdasarkan klasifikasinya
(sampah kaleng, sampah sisa makanan, sampah B3),
sampah berserakan
Material disimpan tidak pada tempatnya, material
belum diberi label, kejatuhan material, material yang
B21 B21 : Material (besi, kayu, tiang pancang, dll)
berukuran besar diberi pembatas (safety line), sisa
material berserakan
Tidak ada rambu-rambu, rambu-rambu kurang

B22 B22 : Rambu-rambu meadai jumlahnya, rambu-rambu rusak, Rambu tidak
pada tempatnya
B23 B23 : Merokok Pekerja merokok tidak pada tempatnya

pada umumnya menunjukan kontak atau
C1 C1 : Terbentur persinggungan dengan benda tajam atau benda keras
yang mengakibatkan tergores, terpotong, tertusuk,
dan lain-lain
pada umumnya karena yang jatuh, meluncur,

C2 C2 : Terpukul
melayang, bergerak, tertimpa, dan lain-lain
C3 C3 : Tertangkap pada, dalam dan diantara benda (terjepit, tergigit, terjepit, tergigit, tertimbun, tenggelam, dan lain-lain
tertimbun, tenggelam, dan lain-lain).
C4 C4 : Jatuh dari ketinggian yang sama. Jatuh dari ketinggian yang sama, misal terantuk kabel,
besi dsb.
C5 C5 : Jatuh dari ketinggian yang berbeda. Jatuh dari ketinggian yang berbeda.
C6 C6 : Tergelincir. Terpeleset
pada umumnya berhubungan dengan temperatur,
C7 C7 : Terpapar tekanan udara, getaran, radiasi, suara, cahaya, dan
lain-lain
menunjukan proses masuknya bahan atau zat

C8 C8 : Penghisapan, penyerapan berbahaya ke dalam tubuh, baik melalui pernafasan
ataupun kulit dan yang pada umumnya berakibat
sesak nafas, keracunan, mati lemas, dan lain-lain
Tersentuh aliran listrik, Kabel tidak teratur,

C9 C9 : Listrik sambungan kabel tidak aman, posisi kabel tergenang
air, kabel terkelupas, stop kontak tidak sesuai
C10 C10 : Terperosok Terguling

C11 C11 : Terbakar Terkena api
C12 C12 : Terjangkit virus atau bakteri Penyakit akibat kerja
sumber kecelakaan tanpa alat pengaman, atau
D1 : D1 : Pengamanan yang tidak sempurna dengan alat pengaman yang tidak mencukupi atau
rusak atau tidak berfungsi, dan lain-lain
mesin, pesawat, peralatan atau bahan yang tidak

D2 : D2 : Peralatan/bahan yang tidak seharusnya sesuai atau berbeda dari keharusan, faktor lainnya
dan lain-lain
kondisi atau keadaan yang tidak semestinya,

D3 : D3 : Kecacatan, ketidaksempurnaan misalnya: kasar, licin, tajam, timpang, aus, retak,
rapuh, dan lain-lain
pengaturan prosedur yang tidak aman pada atau

sekitar sumber kecelakaan, misalnya: penyimpanan,
D4 : D4 : Pengaturan prosedur yang tidak aman
peletakan yang tidak aman, di luar batas kemampuan,
pembebanan lebih, faktor psikososial, dan lain-lain
D5 : D5 : Penerapan tidak sempurna kurang cahaya, silau, dan lain-lain
D6 : D6 : Ventilasi tidak sempurna pergantian udara segar yang kurang, sumber udara
segar yang kurang, dan lain-lain
suhu udara yang terlalu tinggi atau terlalu rendah,
D7 : D7 : Iklim kerja yang tidak aman kelembaban udara yang berbahaya, faktor biologi,
dan lain-lain
D8 : D8 : Tekanan udara yang tidak aman tekanan udara yang tinggi dan yang rendah, dan lain-
lain
D9 : D9 : Getaran yang berbahaya getaran frekuensi rendah, dan lain-lain
D10 : D10 : Bising suara yang intensitasnya melebihi nilai ambang batas
sarung tangan, respirator,kedok sepatu keselamatan,

D11 : D11 : Pakaian, kelengkapan yang tidak aman pakaian kerja, dan lain-lain, tidak tersedia atau tidak
sempurna/cacat/rusak, dan lain-lain
bergerak atau berputar terlalu lambat, peluncuran

D12 : D12 : Kejadian berbahaya lainnya benda, ketel melendung, konstruksi retak, korosi, dan
lain-lain
E1 : Melakukan pekerjaan tanpa wewenang, lupa mengamankan,
E1 :
lupa memberi tanda/peringatan.
E2 : E2 : Bekerja dengan kecepatan berbahaya.
E3 : E3 : Membuat alat pengaman tidak berfungsi melepaskan, mengubah, dan lain-lain
E4 : E4 : Memakai peralatan yang tidak aman, tanpa peralatan.
E5 : Memuat, membongkar, menempatkan, mencampur,
E5 : menggabungkan dan sebagainya dengan tidak aman proses produksi
E6 : E6 : Mengambil posisi atau sikap tubuh tidak aman Ergonomi

misalnya membersihkan, mengatur, memberi
E7 : E7 : Bekerja pada objek yang berputar atau berbahaya
pelumas, dan lain-lain
E8 : E8 : Mengalihkan perhatian, mengganggu, sembrono/ dakar,

mengagetkan, dan lain-lain
Melalaikan penggunaan alat pelindung diri yang
E9 : E9 : Melalaikan penggunaan alat pelindung diri yang ditentukan.
ditentukan.
E10 : E10 : Lain-lain. Lain-lain.
REKAPITULASI KEGIATAN PENGAMANAN

Waktu Penjagaan/Pengamanan
Tindak Lanjut Agar
Kejadian/Tanggal Bulan Tempat Kejadian (Ada/Tidak ada), (Berapa Faktor Penyebab Kronologi Kejadian Status
Tidak Terjadi Lagi
Tahun Orang?)
JAN
Tidak ada laporan kejadi - - - - - -
FEB
MAR
APR
MAY
JUN
JUL
AUG
SEP
OCT
NOV
DEC
Mengetahui Dibuat oleh,
__________________________ __________________________
Kasi KA Pelapor
5R
No Uraian rata-
January February March April May June July August September October November December rata
I RINGKAS
1 Kantor & Sekitarnya :
1. Kantor :
a. Tempat Kerja 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
b. ATK, Mesin / Alat penunjang 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 4 6.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
c. Bahan Rujukan / Refrensi / Arsip 3.2 3 9.6 3 9.6 3 9.6 3 9.6 3 9.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2
d. Dokumen 3.2 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
2. Musholla 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Toilet 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 4 6.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
2 Kriteria Standar :
1. Gudang 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
2. Jalan Kerja & Tanda Batas Aman 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Jalur Kabel 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
4. Keet Proyek 2.24 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
5. Pagar Proyek 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
6. Sisa Material dan Sampah 2.24 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
7. Safety Line (SL) dan Tolo-tolo 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
8. Pos Satpam 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
9. Spanduk 2.24 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
10. Workshop 2.24 3 6.7 3 6.7 3 6.7 3 6.7 3 6.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2
3 Kriteria Tambahan :
1. Area Pengecoran (Pembuatan Beton) 3.2 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 16.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
2. Barak Pekerja 3.2 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 25.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Jalan Umum 3.2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0
4. Jalur Dewatering 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0
5. Movable Concrete Barrier 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0
6. Perancah Terpasang 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0
Sub total -----------------> 44.80
II RAPI
1. Kantor :
a. Tempat Kerja 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 4 6.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
b. ATK, Mesin / Alat penunjang 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
c. Bahan Rujukan / Refrensi / Arsip 3.2 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
d. Dokumen 3.2 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
2. Musholla 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Toilet 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
1. Gudang 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Jalur Kabel 2.24 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
4. Keet Proyek 2.24 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
5. Pagar Proyek 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
8. Pos Satpam 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
9. Spanduk 2.24 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
10. Workshop 2.24 3 6.7 3 6.7 3 6.7 3 6.7 3 6.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2
2. Barak Pekerja 3.2 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 16.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Jalan Umum 3.2 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
Sub total -----------------> 44.80
III RESIK
1. Kantor :
- Tempat Kerja 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
5R
No Uraian rata-
2. Musholla 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Toilet 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
1. Gudang 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Jalur Kabel 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
4. Keet Proyek 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
5. Pagar Proyek 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
8. Pos Satpam 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
9. Spanduk 2.24 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
10. Workshop 2.24 3 6.7 3 6.7 3 6.7 3 6.7 3 6.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2
2. Barak Pekerja 3.2 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 16.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Jalan Umum 3.2 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
Sub total -----------------> 36.80
IV RAWAT
1. Kantor :
- Pelaksanaan 1.6 4 6.4 4 6.4 4 6.4 4 6.4 4 6.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
2. Musholla 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Toilet 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
1. Gudang 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Jalur Kabel 2.24 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
4. Keet Proyek 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
5. Pagar Proyek 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
8. Pos Satpam 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
9. Spanduk 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
5R
No Uraian rata-
10. Workshop 2.24 3 6.7 3 6.7 3 6.7 3 6.7 3 6.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2
2. Barak Pekerja 3.2 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 16.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Jalan Umum 3.2 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 16.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
Sub total -----------------> 36.80
V RAJIN
1. Kantor :
- pelaksanaan 1.6 4 6.4 4 6.4 4 6.4 4 6.4 4 6.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
2. Musholla 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Toilet 1.6 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 5 8.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
1. Gudang 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Jalur Kabel 2.24 3 6.7 3 6.7 3 6.7 3 6.7 3 6.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2
4. Keet Proyek 2.24 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
5. Pagar Proyek 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
8. Pos Satpam 2.24 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 5 11.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
9. Spanduk 2.24 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
10. Workshop 2.24 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 4 9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
2. Barak Pekerja 3.2 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 16.0 5 16.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4
3. Jalan Umum 3.2 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 4 12.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3
Sub total -----------------> 36.80
Total ----------------> 200.0 872 872 872 872 866 0 0 0 0 0 0 0 3
Target 860
Rata - rata 5R 363
DIVISI Bobot
NO URAIAN (B)
>20%-
Pencapaian 0%-20%
80%
PROGRES-->
A Manajer/Kepala Proyek
I. Proses
a. Persiapan 61.5% 8 2
b. RKP 61.5% 7 2
c. Manajemen Review 61.5% 1 3
d. Role Model 61.5% 5 5
e. Scorecard 61.5% 3 3
II. Result
a. Mutu (QPAss) 52.3% 20 25
b. Waktu (time delivery) 46.2% 25 30
c. Biaya (RAB) 49.2% 30 20
Manajer/Kepala Proyek 56.9% 99 90
B Fungsi Komersial
a. Laporan Bulanan 49.2% 3 3
b. Variation order & Pekerjaan tambah/kurang 61.5% 1 4
c. Scheduling / Re-Schedulling Internal 49.2% 4 5
d. Administrasi Kontrak 61.5% 5 2
e. Manajemen Risiko 49.2% 3 3
Fungsi Komersial 54.2% 16 17
C Fungsi Quality assurance ( QA )
a. Q-Plan 49.2% 8 3
b. Aktivitas CPP/PTKP 49.2% 2 3
c. Aktivitas Pelaksanaan Q-Plan 49.2% 3 3
d. Kalibrasi 61.5% 2 3
e. Audit Internal & Audit Eksternal 47.5% 0 3
f. Pengendalian Dokumen dan Rekaman 56.9% 2 5
g. Kepuasan Pelanggan 40.0% 0 5
Fungsi Quality assurance ( QA ) 50.5% 17 25
D Fungsi Produksi
a. Pengendalian Sumber Daya 49.2% 3 5
b. Pengendalian Produksi 49.2% 3 5
c. Pengendalian Gambar dilapangan 49.2% 3 3
d. Metode Kerja 49.2% 3 3
e. Pengendalian Mutu Pekerjaan 49.2% 3 5
f. Rapat Koordinasi Produksi 60.0% 3 3
Fungsi Produksi 51.0% 18 24
E Fungsi Enjiniring
a. Design & Redesign 49.2% 8 3
b. Pengendalian Gambar 49.2% 2 3
c. Met Kerja & Met Pelks 49.2% 7 3
d. VE & Inovasi/KM 58.5% 1 4
Fungsi Enjiniring 51.5% 18 13
F Fungsi Pengadaan
a. Pola Pembelanjaan 60.0% 8 3
b. Rencana Pengadaan 60.0% 5 3
c. Evaluasi Penyedia Jasa dan Pemasok 60.0% 1 3
d. Pemeliharaan Alat 60.0% 3 4
Fungsi Pengadaan 60.0% 17 13
G Fungsi Keuangan dan Administrasi (KA)
a. Penerimaan dan Penanganan material 60.0% 3 3
b. Gudang 60.0% 3 3
c. Keuangan 60.0% 2 3
d. Akuntansi 60.0% 2 3
e. Pelatihan & Kompetensi 60.0% 2 3
f. Kepersonaliaan 75.0% 3 3
Fungsi Keuangan dan Administrasi (KA) 62.5% 15 18
TOTAL 200 200
SKOR QMSL DIVISI #REF!

BULAN 0
Pencapa
Bobot Nilai Skor Skor Max Nilai Skor
ian
NILAI
(B) MAX (N) = 1- 5 S=(BxN) Sm=(BxM) (S/Sm) (N) = 1- 5 S=(BxN)
(M)
>80%-
JANUARY FEBRUARY
100%
GRES--> 0.00% 0.00%
1 5 5 40 40 100% 5 40
1 5 5 35 35 100% 5 35
3 5 5 5 5 100% 5 5
5 5 5 25 25 100% 5 25
3 5 5 15 15 100% 5 15
0 0
25 5 4 80 100 80% 4 80
25 5 4 100 125 80% 4 100
25 5 4 120 150 80% 4 120
88 420 495 85% 420
3 5 4 12 15 80% 4 12
6 4 4 4 4 100% 4 4
4 5 4 16 20 80% 4 16
1 4 4 20 20 100% 4 20
3 5 4 12 15 80% 4 12
17 23 64 74 86% 64
3 5 4 32 40 80% 4 32
3 5 4 8 10 80% 4 8
3 5 4 12 15 80% 4 12
DEPT 1
2 4 4 8 8 100% 4 8
3 5 5 0 0 5 0
5 5 5 10 10 100% 4 8
5 5 4 0 0 4 0
24 34 70 83 84% 68
5 5 4 12 15 80% 4 12
3 5 4 12 15 80% 4 12
3 5 4 12 15 80% 4 12
3 5 4 12 15 80% 4 12
5 5 4 12 15 80% 4 12
3 5 5 15 15 100% 5 15
22 30 75 90 83% 75
3 5 4 32 40 80% 4 32
5 5 4 8 10 80% 4 8
3 5 4 28 35 80% 4 28
5 5 5 5 5 100% 5 5
16 20 73 90 81% 73
3 5 5 40 40 100% 5 40
3 5 5 25 25 100% 5 25
4 5 5 5 5 100% 5 5
4 5 5 15 15 100% 5 15
14 20 85 85 100% 85
3 5 5 15 15 100% 5 15
5 5 5 15 15 100% 5 15
3 5 5 10 10 100% 5 10
3 5 5 10 10 100% 5 10
3 5 5 10 10 100% 5 10
2 4 5 15 12 125% 5 15
19 29 75 72 104% 75
200 156 862 860
LAPORAN QM
Proyek Pembangunan Bendungan Tiga Dihaji
Periode Bulan : Agu
Skor Pencapa Skor Pencapa Skor Pencapa
Nilai Skor Nilai Skor
Max ian Max ian Max ian
Sm=(Bx Sm=(Bx Sm=(Bx
(S/Sm) (N) = 1- 5 S=(BxN) (S/Sm) (N) = 1- 5 S=(BxN) (S/Sm)
M) M) M)
FEBRUARY MARCH APRIL
0.00% 0.00% 0.00%
40 100% 5 40 40 100% 5 40 40 100%

35 100% 5 35 35 100% 5 35 35 100%
5 100% 5 5 5 100% 5 5 5 100%
25 100% 5 25 25 100% 5 25 25 100%
15 100% 5 15 15 100% 5 15 15 100%
0 0
100 80% 4 80 100 80% 4 80 100 80%
125 80% 4 100 125 80% 4 100 125 80%
150 80% 4 120 150 80% 4 120 150 80%
495 85% 420 495 85% 420 495 85%
15 80% 4 12 15 80% 4 12 15 80%

4 100% 4 4 4 100% 4 4 4 100%
20 80% 4 16 20 80% 4 16 20 80%
20 100% 4 20 20 100% 4 20 20 100%
15 80% 4 12 15 80% 4 12 15 80%
74 86% 64 74 86% 64 74 86%
40 80% 4 32 40 80% 4 32 40 80%

10 80% 4 8 10 80% 4 8 10 80%
15 80% 4 12 15 80% 4 12 15 80%
8 100% 4 8 8 100% 4 8 8 100%
0 5 0 0 5 0 0
10 80% 5 10 10 100% 5 10 10 100%
0 4 0 0 4 0 0
83 82% 70 83 84% 70 83 84%
15 80% 4 12 15 80% 4 12 15 80%

15 80% 4 12 15 80% 4 12 15 80%
15 80% 4 12 15 80% 4 12 15 80%
15 80% 4 12 15 80% 4 12 15 80%
15 80% 4 12 15 80% 4 12 15 80%
15 100% 5 15 15 100% 5 15 15 100%
90 83% 75 90 83% 75 90 83%
40 80% 4 32 40 80% 4 32 40 80%

10 80% 4 8 10 80% 4 8 10 80%
35 80% 4 28 35 80% 4 28 35 80%
5 100% 5 5 5 100% 5 5 5 100%
90 81% 73 90 81% 73 90 81%
40 100% 5 40 40 100% 5 40 40 100%

25 100% 5 25 25 100% 5 25 25 100%
5 100% 5 5 5 100% 5 5 5 100%
15 100% 5 15 15 100% 5 15 15 100%
85 100% 85 85 100% 85 85 100%
15 100% 5 15 15 100% 5 15 15 100%

15 100% 5 15 15 100% 5 15 15 100%
10 100% 5 10 10 100% 5 10 10 100%
10 100% 5 10 10 100% 5 10 10 100%
10 100% 5 10 10 100% 5 10 10 100%
12 125% 5 15 12 125% 5 15 12 125%
72 104% 75 72 104% 75 72 104%
862 862
LAPORAN QMSL
Bendungan Tiga Dihaji Paket IV di Kabupaten OKU Selatan
Skor Pencapa Skor Pencapa
Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor
Max ian Max ian
Sm=(Bx Sm=(Bx
(N) = 1- 5 S=(BxN) (S/Sm) (N) = 1- 5 S=(BxN) (S/Sm) (N) = 1- 5 S=(BxN)
M) M)
MAY JUNE JULY
33.15% 37.04% 38.03%
5 10 10 100% 5 10 10 100% 5 10
5 10 10 100% 5 10 10 100% 5 10
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
5 25 25 100% 5 25 25 100% 5 25
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
0 0 0
4 100 125 80% 4 100 125 80% 5 125
4 120 150 80% 2 60 150 40% 4 120
4 80 100 80% 4 80 100 80% 4 80
375 450 83% 315 450 70% 400
4 12 15 80% 4 12 15 80% 4 12
4 16 16 100% 4 16 16 100% 4 16
4 20 25 80% 4 20 25 80% 4 20
4 8 8 100% 4 8 8 100% 4 8
4 12 15 80% 4 12 15 80% 4 12
68 79 86% 68 79 86% 68
4 12 15 80% 4 12 15 80% 4 12
4 12 15 80% 4 12 15 80% 4 12
4 12 15 80% 4 12 15 80% 4 12
4 12 12 100% 4 12 12 100% 4 12
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
5 25 25 100% 5 25 25 100% 4 20
4 20 25 80% 4 20 25 80% 4 20
108 122 89% 108 122 89% 103
4 20 25 80% 4 20 25 80% 4 20
4 20 25 80% 4 20 25 80% 4 20
4 12 15 80% 4 12 15 80% 4 12
4 12 15 80% 4 12 15 80% 4 12
4 20 25 80% 4 20 25 80% 4 20
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
99 120 83% 99 120 83% 99
4 12 15 80% 4 12 15 80% 4 12
4 12 15 80% 4 12 15 80% 4 12
4 12 15 80% 4 12 15 80% 4 12
5 20 20 100% 5 20 20 100% 4 16
56 65 86% 56 65 86% 52
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
5 20 20 100% 5 20 20 100% 5 20
65 65 100% 65 65 100% 65
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
5 15 15 100% 5 15 15 100% 5 15
5 15 12 125% 5 15 12 125% 5 15
90 87 103% 90 87 103% 90
861 801 0 877
Skor Pencapa Skor Pencapa Skor Pencapa
Nilai Skor Nilai Skor
Max ian Max ian Max ian
Sm=(Bx Sm=(Bx Sm=(Bx
(S/Sm) (N) = 1- 5 S=(BxN) (S/Sm) (N) = 1- 5 S=(BxN) (S/Sm)
M) M) M)
JULY AUGUST SEPTEMBER
38.03% 39.87% 99.91%
10 100% 5 10 10 100% 0 0 5 0%
10 100% 5 10 10 100% 0 0 5 0%
15 100% 5 15 15 100% 0 0 15 0%
25 100% 5 25 25 100% 0 0 25 0%
15 100% 5 15 15 100% 0 0 15 0%
0 0
125 100% 5 125 125 100% 0 0 125 0%
150 80% 4 120 150 80% 0 0 125 0%
100 80% 4 80 100 80% 0 0 125 0%
450 89% 400 450 89% 0 440 0%
15 80% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
16 100% 4 16 16 100% 0 0 24 0%
25 80% 4 20 25 80% 0 0 20 0%
8 100% 4 8 8 100% 0 0 4 0%
15 80% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
79 86% 68 79 86% 0 78 0%
15 80% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
15 80% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
15 80% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
12 100% 4 12 12 100% 0 0 8 0%
15 100% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
25 80% 4 20 25 80% 0 0 25 0%
25 80% 4 20 25 80% 0 0 25 0%
122 84% 100 122 82% 0 118 0%
25 80% 4 20 25 80% 0 0 25 0%
25 80% 4 20 25 80% 0 0 15 0%
15 80% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
15 80% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
25 80% 4 20 25 80% 0 0 25 0%
15 100% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
120 83% 96 120 80% 0 110 0%
15 80% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
15 80% 4 12 15 80% 0 0 25 0%
15 80% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
20 80% 4 16 20 80% 0 0 25 0%
65 80% 52 65 80% 0 80 0%
15 100% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
15 100% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
15 100% 4 12 15 80% 0 0 20 0%
20 100% 4 16 20 80% 0 0 20 0%
65 100% 52 65 80% 0 70 0%
15 100% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
15 100% 4 12 15 80% 0 0 25 0%
15 100% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
15 100% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
15 100% 4 12 15 80% 0 0 15 0%
12 125% 4 12 12 100% 0 0 8 0%
87 103% 72 87 83% 0 93 0%
988 0 840 988 0 0 989
Skor Pencapa Skor Pencapa
Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor
Max ian Max ian
Sm=(Bx Sm=(Bx
(N) = 1- 5 S=(BxN) (S/Sm) (N) = 1- 5 S=(BxN) (S/Sm) (N) = 1- 5 S=(BxN)
M) M)
OCTOBER NOVEMBER DECEMBER
64.66% 60.55% 13.33%
0 0 10 0% 0 0 10 0% 0 0
0 0 10 0% 0 0 10 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 25 0% 0 0 25 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 0
0 0 125 0% 0 0 125 0% 0 0
0 0 150 0% 0 0 150 0% 0 0
0 0 100 0% 0 0 100 0% 0 0
0 450 0% 0 450 0% 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 16 0% 0 0 16 0% 0 0
0 0 25 0% 0 0 25 0% 0 0
0 0 8 0% 0 0 8 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 79 0% 0 79 0% 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 12 0% 0 0 12 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 25 0% 0 0 25 0% 0 0
0 0 25 0% 0 0 25 0% 0 0
0 122 0% 0 122 0% 0
0 0 25 0% 0 0 25 0% 0 0
0 0 25 0% 0 0 25 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 25 0% 0 0 25 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 120 0% 0 120 0% 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 20 0% 0 0 20 0% 0 0
0 65 0% 0 65 0% 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 20 0% 0 0 20 0% 0 0
0 65 0% 0 65 0% 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 15 0% 0 0 15 0% 0 0
0 0 12 0% 0 0 12 0% 0 0
26 0 87 0% 0 87 0% 29 0
26 0 988 0 0 988 29 0
Skor Pencapa
Max ian
Sm=(Bx
(S/Sm)
M)
DECEMBER
13.33%
40 0%
35 0%
5 0%
25 0%
15 0%
100 0%
125 0%
150 0%
495 0%
15 0%
4 0%
20 0%
20 0%
15 0%
74 0%
40 0%
10 0%
15 0%
8 0%
0
10 0%
0
83 0%
15 0%
15 0%
15 0%
15 0%
15 0%
15 0%
90 0%
40 0%
10 0%
35 0%
5 0%
90 0%
40 0%
25 0%
5 0%
15 0%
85 0%
15 0%
15 0%
10 0%
10 0%
10 0%
12 0%
72 0%
989
Mengetahui, Dibuat Oleh
Proyek Pembangunan Bendungan T

…............................ ….......................... Periode Bulan : Agustus 2021
Manajer Proyek QA / QC
Waktu
PTKP Keluhan Pelanggan (Ekstern) Jumlah PTKP Ekstern
PTKP Intern Jumlah PTKP Intern
√ Catatan Penyimpangan (CP) Jumlah CP
Penyebab Utama
Intern
System / Standar
Sumber Daya
Pemahaman
No.
Kompetensi
Leadership
Keputusan
Komitmen
KATEGORI Tgl/Bulan Isi PTKP/CP*)
PTKP/CP*)
0001/CPP/-/IV/2021 Cacat las (slag inclusion) v
Genangan air di lokasi galian outlet bangunan

0002/CPP/-/VIII/2021
pengelak
v v
0003/CPP/-/VIII/2021
Keterlambatan kalibrasi alat ukur
Bentuk material steel support / steel rib tidak v

0004/CPP/-/VIII/2021
sesuai gambar kerja
PTKP Keluhan Pelanggan (Ekstern)

√ PTKP Intern
Catatan Penyimpangan (CP)
Penyebab Utama
Intern
System / Standar
Sumber Daya
Pemahaman
No.
Kompetensi
Leadership
Keputusan
Komitmen
KATEGORI Tgl/Bulan Isi PTKP/CP*)

PTKP/CP*)
√ PTKP Keluhan Pelanggan (Ekstern)
PTKP Intern
Catatan Penyimpangan (CP)
Penyebab Utama
Intern
System / Standar
Sumber Daya
Pemahaman
Kompetensi
No.
Leadership
Keputusan
Komitmen
KATEGORI Isi PTKP/CP*)
PTKP/CP*)
Lampiran 9.2
No. Dok. : WIKA-PPE-PM-01.0
No. Rev : 02 Amd 03
LAPORAN BULANAN
PENYELESAIAN PENYIMPANGAN
bangunan Bendungan Tiga Dihaji Paket IV di Kabupaten OKU Selatan

an : Agustus 2021
TAHUN 2019
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des Total
0
0
1 3 4
b Utama
Ekstern Tdk Terduga
TINDAKAN YANG TELAH / AKAN DILAKUKAN WAKTU OLEH
Proses pembersihan slag kurang, Diperbaiki (repair) dan dilakukan 17-Apr-21 QA

sehingga tertumpuk oleh lasan Radiography Test setelah diperbaiki
Adanya rembesan air / mata air di Dibuatkan saluran air / drainase dilokasi 5-Aug-21 QA
v
outlet bangunan pengelak outlet bangunan pengelak
Kurangnya kontrol terhadap jadwal Disegerakan untuk kalibrasi alat yang belum 28-Aug-21 QA
kalibrasi alat terkalibrasi
Kurangnya kontrol saat bongkar Adanya pengawalan setiap material yang 29-Aug-21 QA
v
muat akan masuk ke lokasi proyek
b Utama
Ekstern Tdk Terduga

b Utama
Ekstern Tdk Terduga

Lampiran 9.2
No. Dok. : WIKA-PPE-PM-01.01
No. Rev : 02 Amd 03
STATUS &
BULAN
PROGRESS
(%) KE
100
5
100 8
50 8
100 8
STATUS &
BULAN
PROGRESS
(%) KE
STATUS &
BULAN
PROGRESS
(%) KE
Tanggal
No. Judul KM Tanggal Proyek Kategori Efisiensi (Rp) PIC
upload
Tanggal
upload
Tanggal
upload
Tanggal
upload
Tanggal
upload
Tanggal
upload
Tanggal
upload
RESPONSE TIME
Proyek Pembangunan Bendungan Tiga Dihaji Paket IV di Kabupaten OKU Selata
Formula Satuan
Realisasi waktu respon terhadap keluhan pelanggan x100%

Response Time 100%
Rencana waktu respon terhadap keluhan pelanggan
Target Ri
Bulan
% %
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Target : 90%

Format Lapbul SMW Proyek Bendungan Tiga Dihaji Paket IV-Agts 21 (Rev.01)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Lapbul SMW Proyek Bendungan Tiga Dihaji Paket IV-Agts 21 (Rev.01)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RESUME LAPORAN SMW PRO

Proyek Pembangunan Bendungan Tiga Dihaji Pa

861 801 877 840 853

dibuat per bulan

dibuat per bulan

Sub total ----------------->

Seluruh pekerja menggunakan APD standar helmet, rompi

Sudah menetapkan penjepit atau alat lainnya sebagai salah satu

Sub total ----------------->

Kecelakaan Hari Hilang FR

BULAN MANHOURS Nearmiss NLTI LTI SR

January 745,560 - 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 1.34 0.00 0.00

OKT 2018 S/D

REKAPITULASI LAPORAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Tidak Ada Laporan Pencemaran Lingkungan - - - - - - - - - - -

Tidak Ada Laporan Pencemaran Lingkungan - - - - - - - - - - -

Tidak Ada Laporan Pencemaran Lingkungan - - - - - - - - - - -

Tidak Ada Laporan Pencemaran Lingkungan - - - - - - - - - - -

Tidak Ada Laporan Pencemaran Lingkungan - - - - - - - - - - -

Tidak Ada Laporan Pencemaran Lingkungan - - - - - - - - - - -

Tidak Ada Laporan Pencemaran Lingkungan - - - - - - - - - - -

Tidak Ada Laporan Pencemaran Lingkungan - - - - - - - - - - -

Keterangan : *) isi dengan "√"

No Tanggal/bulan Waktu Keterangan Upaya Tindak Lanjut Status

Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata Jumlah Jumlah

A. Tumpahan Minyak 3,75 106

Target tahun 2018, Tumpahan Minyak = 0 kejadian 1,88 109

B. Penghematan Kertas 0,94 112

Monitoring Penggunaan Kertas

Monitoring Tumpahan Minyak

REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN

Saat mobil dump truck

MAY Tidak Ada Laporan Kecelakaan - - - - - - - - - - - - - - - -

REKAPITULASI LAPORAN NEARMISS

- Tidak Ada Laporan Nearmiss - - - - - - - - - -

Mengetahui, Dibuat Oleh,

Mudji Sulasno, S.T. Asyra K J

B1 B1 : Mesin Mesin pons, mesin pres, gergaji, mesin bor, mesin

lift untuk orang atau barang baik yang digerakkan

B5 B5 : Conveyor ban berjalan, rantai berjalan, dan lain-lain

ketel uap, bejana uap, pemanas air, pengering uap,

motor listrik, generator, transformator, ornamen

bahan kimia yang mudah meledak, atau menguap,

debu yang mudah meledak, debu organik, debu

Sampah belum diangkut, sampah belum dipilah,

Tidak ada rambu-rambu, rambu-rambu kurang

B23 B23 : Merokok Pekerja merokok tidak pada tempatnya

KODE DESKRIPSI KETERANGAN

pada umumnya karena yang jatuh, meluncur,

menunjukan proses masuknya bahan atau zat

Tersentuh aliran listrik, Kabel tidak teratur,

C10 C10 : Terperosok Terguling

mesin, pesawat, peralatan atau bahan yang tidak

kondisi atau keadaan yang tidak semestinya,

pengaturan prosedur yang tidak aman pada atau

D5 : D5 : Penerapan tidak sempurna kurang cahaya, silau, dan lain-lain

sarung tangan, respirator,kedok sepatu keselamatan,

bergerak atau berputar terlalu lambat, peluncuran

E6 : E6 : Mengambil posisi atau sikap tubuh tidak aman Ergonomi

E8 : E8 : Mengalihkan perhatian, mengganggu, sembrono/ dakar,

Periode Bulan : Agustus 2021

Mengetahui Dibuat oleh,