FORM PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN

RUANGAN :
PENANGGUNG JAWAB : Halena nanang/Yustina
BULAN : November 2019

KETERANGAN RUANGAN
NO ( Dbersihkan, disapu, di lap dan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
di pel)
1 Lantai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Dinding
3 langit - Langit
4 Tempat Sampah
5 Meja dan Kursi
6 Jendela dan kaca
7 Tirai
8 Kipas Angin
9 Lemari

N/B : Apabila sudah dilakukan diberi tanda √

Penanggung jawab Kesling

Khairul akmal
NRPK. 14.070.1532
 FORM PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN

RUANGAN :
PENANGGUNG JAWAB : Halena nanang/Yustina
BULAN : Nopember 2020

KETERANGAN RUANGAN
NO ( Dbersihkan, disapu, di lap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dan di pel)
1 Lantai
2 Dinding
3 langit - Langit
4 Tempat Sampah
5 Meja dan Kursi
6 Jendela dan kaca
7 Tirai
8 Kipas Angin
9 Lemari
Disinfectan ruangan

N/B : Apabila sudah dilakukan diberi tanda √

Penanggung jawab Kesling

Herningsih, A.Md.KL
Nip. 19741030 200604 2 003
 FORM PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN

RUANGAN : Toilet
PENANGGUNG JAWAB : Halena nanang/Yustina
BULAN : Januari 2022

KETERANGAN RUANGAN
NO ( Di bersihkan, disapu, di 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
lap dan di pel)
1 Lantai WC v v V v v v v v v v
2 Closed v V V v v v v v v v
3 Dinding v
4 langit - Langit v
5 Bak Mandi v
6 Timba dan Ember v V V v v v v v v v
7 Tempat Sampah v V V v v v v v v v
8 Tersedia hand soap v V V v v v v v v v

N/B : Apabila sudah dilakukan diberi tanda √

Penanggung jawab Kesling

Herningsih, A.Md.KL
Nip. 19741030 200604 1 003
 FORM PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN

RUANGAN :
PENANGGUNG JAWAB : Halena Nanang/ Yustina
BULAN : Juni 2022

KETERANGAN RUANGAN
NO (Dbersihkan, disapu, di lap dan di 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pel)
1 Lantai
2 Dinding
3 langit - Langit
4 Tempat Sampah
5 Meja dan Kursi
6 Jendela dan kaca
7 Tirai
8 Kipas Angin
9 Lemari
Disinfectan ruangan

N/B : Apabila sudah dilakukan diberi tanda √

Penanggung jawab Kesling

Herningsih, A.Md.KL
Nip. 19741030 200604 2 003
 FORM PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS CAPKALA

TANGGAL PEMERIKSAAN :
PENANGGUNG JAWAB : Halena Nanang/ Yustina

NAMA RUANGAN

R. Sistem Informasi Puskesmas (SIP)

R. Tindakan dan Gawat Darurat
R. Kesehatan Gigi dan Mulut

R. Program dan Konseling

Loket dan Rekam Medis

R. Pemeriksaan Umum
R. Ka. Puskesmas

R. Gudang Obat
R. Laboratorium
R. Tata Usaha

R. Keuangan

R. Menyusui
R. Imunisasi
KETERANGAN RUANGAN (dibersihkan,

R. Apotek

R. MTBS

R. Dapur
R. Rapat
NO

R. KIA
disapu, di lap dan di pel)

1 Lantai
2 Dinding
3 langit - Langit
4 Tempat Sampah
5 Meja dan Kursi
6 Jendela dan kaca
7 Tirai
8 Kipas Angin
9 Lemari
10 Disinfectan ruangan

N/B : Apabila sudah dilakukan diberi tanda √

Penanggung Jawab Kesling

Herningsih, A.Md.KL
NIP. 19741030 200604 2 003
 FORM PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS CAPKALA

RUANGAN : MENYUSUI
PENANGGUNG JAWAB : HALENA NANANG / YUSTINA
BULAN : JULI 2022

KETERANGAN RUANGAN TANGGAL

NO
(dibersihkan, disapu, dilap dan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dipel)
M L M M M L M
1 Lantai
2 Dinding
3 langit - Langit
4 Tempat Sampah
5 Meja dan Kursi
6 Jendela dan kaca
7 Tirai
8 Kipas Angin
9 Lemari
10 Disinfectan ruangan

N/B : Apabila sudah dilakukan diberi tanda √

Penanggung Jawab Kesling

Herningsih, A.Md.KL
NIP. 19741030 200604 2 003

FORM PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN

PUSKESMAS CAPKALA

RUANGAN : TOILET PASIEN PRIA

PENANGGUNG JAWAB : HALENA NANANG / YUSTINA
BULAN : JULI 2022

KETERANGAN RUANGAN TANGGAL

NO
(dibersihkan, disapu, dilap dan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dipel)
M L M M M L M
1 Lantai WC
2 Closed
3 Dinding
4 langit - Langit
5 Bak Mandi
6 Timba dan Ember
7 Tempat Sampah
8 Tersedia Hand Soap

N/B : Apabila sudah dilakukan diberi tanda √

Penanggung Jawab Kesling

Herningsih, A.Md.KL
NIP. 19741030 200604 2 003