NAMA PENGAWAS :

NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

TANGGAL
NO URAIAN TUGAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
7 Mencuci gorden 2 bulan sekali
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai Mengetahui,
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga Penanggung Jawab Kesling
Form isian (√)wajib di isi setiap hari

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
NAMA PENGAWAS :
NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

NO URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga
Form isian (√)wajib di isi setiap hari
 FEBRUARI
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab Kesling

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
KET
NAMA PENGAWAS :
NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

NO URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga
Form isian (√)wajib di isi setiap hari
 MARET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab Kesling

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
KET
NAMA PENGAWAS :
NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

NO URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga
Form isian (√)wajib di isi setiap hari
 APRIL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab Kesling

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
KET
NAMA PENGAWAS :
NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

NO URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga
Form isian (√)wajib di isi setiap hari
 MEI
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab Kesling

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
KET
NAMA PENGAWAS :
NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

NO URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga
Form isian (√)wajib di isi setiap hari
 JUNI
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab Kesling

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
KET
NAMA PENGAWAS :
NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

NO URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga
Form isian (√)wajib di isi setiap hari
 JULI
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab Kesling

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
KET
NAMA PENGAWAS :
NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

NO URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga
Form isian (√)wajib di isi setiap hari
 AGUSTUS
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab Kesling

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
KET
NAMA PENGAWAS :
NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

NO URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga
Form isian (√)wajib di isi setiap hari
 SEPTEMBER
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab Kesling

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
KET
NAMA PENGAWAS :
NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

NO URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga
Form isian (√)wajib di isi setiap hari
 OKTOBER
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab Kesling

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
KET
NAMA PENGAWAS :
NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

NO URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga
Form isian (√)wajib di isi setiap hari
 NOVEMBER
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab Kesling

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
KET
NAMA PENGAWAS :
NAMA PETUGAS :
BAGIAN :
BULAN :

NO URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan
2 Membersihkan debu di meja dan merapikan kursi

Membersihkan wastafel, kaca cermin, kaca

3 jendela ( 1 minggu sekali ) dalam dan luar
ruangan
Membuang sampah dan mencuci serta
4
membersihkan tempat sampah
Membersihkan dan menyikat kamar mandi
5 ( lantai, dinding, closet, tempat sabun, kran air
dan gayung )
Menguras dan membersihkan bak kamar mandi
6
( 1 minggu sekali )
PARAF KEPALA RUANGAN

Note :
Jam Kerja Petugas Kebersihan Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Paraf kepala diruangan bisa di ganti dengan petugas jaga
Form isian (√)wajib di isi setiap hari
 DESEMBER
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab Kesling

Alifa Putri Maharani, S.Tr. Kes

NRPK. 01.7.0716100
KET