CHECKLIST KEBERSIHAN & PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK UPT PUSKESMAS BAWANG 2

Area : Lantai Bawah dan halaman sekitar Bulan : Desember

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu dan mengepel
Membersihkan kamar mandi/ WC
2 Karyawan dan Pasien
Membersihkan mebelair ( Meja,Kursi
3 almari dll )
Membersihkan langit-langit /plafon,
jendela,kaca dan ventilasi
4

5 Membersihkan halaman
Mengumpulkan sampah medis dan
6 non medis dari ruang pelayanan

Mengumpulkan sampah non medis

7 dari ruang-ruang
8 Memotong rumput
9 Membersihkan peralatan makan
10 Membersihkan dapur
Mencuci linen (Korden,Lap
11 tangan,Kesed

Paraf Pelaksana
Paraf Petugas pemantau

Keterangan
1 Menyapu : Setiap Hari Pelaksana Petugas Pemantau Penanggung Jawab
2 Mengepel : Setiap Hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu/sekali
4 Membersihkan meubeler : Setiap Hari
5 Mencuci Gorden : 3 bulan/sekali Mualip H Sumarmo Nina Kurniasih Ch
6 Mencuci kesed ,lap makan : 1 minggu/sekali NIP.196305031989031007 NIP.19760222 200604 2 014
 6 X : tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (V): Dilaksanakan

CHECKLIST KEBERSIHAN & PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK UPT PUSKESMAS BAWANG 2

Area : Lantai Atas sampai tangga Bulan : Desember

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu dan mengepel
Membersihkan kamar mandi/ WC
2 Karyawan dan Pasien
Membersihkan mebelair ( Meja,Kursi
3 almari dll )
Membersihkan langit-langit /plafon,
4 jendela,kaca dan ventilasi

5 Membersihkan halaman
Mengumpulkan sampah medis dan
6 non medis dari ruang pelayanan

Mengumpulkan sampah non medis

7 dari ruang-ruang
8 Memotong rumput
9 Membersihkan peralatan makan
10 Membersihkan dapur
Mencuci linen (Korden,Lap
11 tangan,Kesed
Paraf Pelaksana
Paraf Petugas pemantau

Keterangan
1 Menyapu : Setiap Hari Pelaksana Petugas Pemantau Penanggung Jawab
2 Mengepel : Setiap Hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu/sekali
4 Membersihkan meubeler : Setiap Hari
5 Mencuci Gorden : 3 bulan/sekali Slamet Sumarmo Nina Kurniasih Ch
6 Mencuci kesed ,lap makan : 1 minggu/sekali NIP : 1961110112007011004 NIP.196305031989031007 NIP.19760222 200604 2 014
 6 X : tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (V): Dilaksanakan

CHECKLIST KEBERSIHAN & PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK UPT PUSKESMAS BAWANG 2

Area : Pustu Masaran Bulan : Desember

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu dan mengepel
Membersihkan kamar mandi/ WC
2 Karyawan dan Pasien
Membersihkan mebelair ( Meja,Kursi
3 almari dll )
Membersihkan langit-langit /plafon,
4 jendela,kaca dan ventilasi

5 Membersihkan halaman
Mengumpulkan sampah medis dan
6 non medis dari ruang pelayanan

Mengumpulkan sampah non medis

7 dari ruang-ruang
8 Memotong rumput
9 Membersihkan peralatan makan
10 Membersihkan dapur
Mencuci linen (Korden,Lap
11 tangan,Kesed
Paraf Pelaksana
Paraf Petugas pemantau

Keterangan
1 Menyapu : Setiap Hari Pelaksana Petugas Pemantau Penanggung Jawab
2 Mengepel : Setiap Hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu/sekali
4 Membersihkan meubeler : Setiap Hari
5 Mencuci Gorden : 3 bulan/sekali Nurul F Sumarmo Nina Kurniasih Ch
6 Mencuci kesed ,lap makan : 1 minggu/sekali NIP.196305031989031007 NIP.19760222 200604 2 014
6 X : tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (V): Dilaksanakan