PEMERINTAH KABUPATEN............

4
DINAS KESEHATAN
LOGO PEMDA2 UPTD PUSKESMAS.........................3 LOGO PUSKESMAS1
Alamat :
............................................. 5
Telp...............6 , Email...........7

MONITORING KEBERSIHAN

BULAN : JANUARI ......

AREA (LOKASI) : RUANG BP UMUM

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah

4 Mengepel Lantai dan Membersihkan

kaca
Membersihkankamar mandi,
5 Wastafel, Menguras Bak dan
Membersihkan dinding
6 Menyemprot Pewangi Rungan

7 Membersihkan Kursi Meja dan

peralatan lain

8 Merapikan Poster dan pajangan lain di

dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
BULAN : JUNI ......
AREA (LOKASI) : RUANG PENDAFTARAN

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah

4 Mengepel Lantai dan Membersihkan

kaca
6 Menyemprot Pewangi Rungan

7 Membersihkan Kursi Meja dan

peralatan lain

8 Merapikan Poster dan pajangan lain di

dinding
PARAF PETUGAS

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
BULAN : JULI ......
AREA (LOKASI) : GARASI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah

4 Merapikan kendaraan
Karyawan/Karyawati
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
BULAN : MARET ......
AREA (LOKASI) : HALAMAN PUSKESMAS

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah

4 Mengepel Lantai dan Membersihkan

kaca
5 Merapikan Taman
6 Menyiram Tanaman
7 Membersihkan kursi pasien

8 Merapikan Poster dan pajangan lain di

dinding

9 Merapikan Sepatu / Sandal pasien

10 Merapikan kendaraan Pasien

11 Memangkas dahan/ranting yang

sudah tua/menghalangi jalan
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
BULAN : JUNI ......
AREA (LOKASI) : TINDAKAN

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah

4 Mengepel Lantai dan Membersihkan

kaca

5 Membersihkan Wastafel dan

Membersihkan dinding
6 Menyemprot Pewangi Ruangan
7 Membersihkan Kursi Meja dan
Lemari Alat
8 Merapikan tempat pemeriksaan
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
BULAN : JULI ......
AREA (LOKASI) : GUDANG FARMASI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah

4 Mengepel Lantai dan Membersihkan

kaca
5 Merapikan penyimpanan obat
6 Menyemprot Pewangi Rungan

7 Membersihkan Rak dan peralatan

lain

8 Merapikan Poster dan pajangan lain di

dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
BULAN : JULI ......
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah

4 Mengepel Lantai dan Membersihkan

kaca
5 Membersihkan kamar Wastafel
6 Menyemprot Pewangi Ruangan

7 Membersihkan Kursi Meja dan

peralatan lain

8 Merapikan Poster dan pajangan lain di

dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V
: Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

AREA (LOKASI) : RUANG UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

BULAN : JULI ......

AREA (LOKASI) : RUANG KIA

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
Membersihkan Wastafel,
5 Membersihkan dinding
6 Menyemprot Pewangi Rungan
Membersihkan Kursi Meja dan
7 peralatan lain
Merapikan Poster dan pajangan lain di
8 dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
BULAN : JULI ......
AREA (LOKASI) : RUANG KONSELING

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah
Mengepel Lantai dan Membersihkan
4 kaca
Membersih Wastafel, Membersihkan
5 dinding
6 Menyemprot Pewangi Ruangan
Membersihkan Kursi Meja dan
7 peralatan lain
Merapikan Poster dan pajangan lain
8 di dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi

BULAN : JULI ......

AREA (LOKASI) : RUANG LABORATORIUM

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah

4 Mengepel Lantai dan Membersihkan

kaca

5 Membersihkan lemari es, Wastafel,

dan Membersihkan dinding
6 Menyemprot Pewangi Rungan

7 Membersihkan Kursi Meja dan

peralatan lain

8 Merapikan Poster dan pajangan lain di

dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
BULAN : JULI ......
AREA (LOKASI) : RUANG LAKTASI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah

4 Mengepel Lantai dan Membersihkan

kaca
5 Menyemprot Pewangi Ruangan

6 Membersihkan Kursi Meja dan

peralatan lain

7 Merapikan Poster dan pajangan lain di

dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
BULAN : JULI ......
AREA (LOKASI) : RUANG PEMERIKSAAN GIGI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Membersihkan langit langit
3 Memilah dan membuang sampah

4 Mengepel Lantai dan Membersihkan

kaca
5 Membersihkan Wastafel
6 Menyemprot Pewangi Ruangan

7 Membersihkan Kursi Meja dan

peralatan lain
8 Membereskan lemari alat
9 Membersihkan Dental Unit

10 Merapikan Poster dan pajangan lain di

dinding
PARAF PETUGAS
KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/Berfungsi
X : Tidak Bersih/Tidak Berfungsi
Mengetahui,
Kepala Puskesmas…………………… Petugas Sanitasi

Nama Kepala Puskesmas Nama Petugas Sanitasi

NIP