CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 3

Bulan : Mei Tahun : 2022 Ruangan :

Plan TANGGAL (DIISI DENGAN CARA MEMBERI TANDA "√" PADA KOLOM YANG SESUAI)
NO RINCIAN KEGIATAN
Act 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. SETIAP HARI (DIISI OLEH PETUGAS KEBERSIHAN)

1 Menyapu dan mengepel lantai ruangan P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

2 Membersihkan Plafon / Langit-langit P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

3 Membersihkan Ventilasi / jendela P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

4 Membersihkan westafel ( jika ada ) P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

5 Mengangkut sampah P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

6 Membersihkan Kipas Angin P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

Koordinator Pelaksana Kebersihan Lingkungan

 CEKLIST PELAKSA

Bulan : Juni Tahun : 2022

Plan
NO RINCIAN KEGIATAN
Act 1 2 3
A. SETIAP HARI (DIISI OLEH PETUGAS KEBERSIHAN)

1 Menyapu dan mengepel lantai ruangan P P P P

2 Membersihkan Plafon / Langit-langit P P P P

3 Membersihkan Ventilasi / jendela P P P P

4 Membersihkan westafel ( jika ada ) P P P P

5 Mengangkut sampah P P P P

6 Membersihkan Kipas Angin P P P P

Koordinator
CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 3

Ruangan :

TANGGAL (DIISI DENGAN CARA MEMBERI TANDA "√" PADA KOLOM YANG S
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

P P P P P P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P P P P P P

Pelaksana Kebersih
"√" PADA KOLOM YANG SESUAI)
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P

Pelaksana Kebersihan Lingkungan

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Alamat: Jl. Jenderal Sudirman RT.01 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN KEBERSIHAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

BULAN : ………….....TAHUN 2017

PELAKSANA (PETUGAS KEBERSIHAN) PEMANTAU (PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN)

NO JENIS KEGIATAN BENTUK BENTUK
SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT
KEGIATAN KEGIATAN
1 Pemantauan lingkungan Membersihkan Lingkungan puskesmas Setiap hari Semua ruangan Pemantauan Lingkungan Tiap Sabtu Semua ruangan
fisik puskesmas lingkungan fisik puskesmas, halaman puskesmas puskesmas, halaman
2 Pemantauan Instalasi Memantau dan Instalasi listrik Seminggu Puskesmas Pemantauan Instalasi listrik Tiap Sabtu Puskesmas
Listrik memperbaiki bangunan puskesmas sekali bangunan puskesmas
3 Pemantauan instalasi air
Memantau dan Jaringan air bersih Setiap hari Puskesmas Pemantauan Jaringan air bersih Tiap Sabtu Puskesmas
4 Pemantauan ventilasi memperbaiki
Memantau dan Ventilasi ruangan Seminggu Puskesmas Pemantauan Ventilasi ruangan Tiap Sabtu Puskesmas
memperbaiki sekali
5 Pemantauan gas Memantau dan Gas elpiji Setiap hari Puskesmas Pemantauan Gas elpiji Tiap Sabtu Puskesmas
mengganti
5 Pemantauan gas Memantau dan Gas medik Setiap hari Puskesmas Pemantauan Gas medik Tiap Sabtu Puskesmas
mengganti
6 Pemantauan pengelolaan Mengumpulkan Ruangan, Tempat Setiap hari Puskesmas Pemantauan Ruangan, Tempat Tiap Sabtu Puskesmas
sampah sampah pengumpulan sampah pengumpulan sampah
medis medis
7 Pemantauan sistem lain Memantau Sistem keamanan Setiap hari Puskesmas Pemantauan Sistem keamanan Tiap Sabtu Puskesmas
lingkungan lingkungan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Takisung Sanitarian puskesmas

H. FAUZI S.Kep SUPARDI S,KM

NIP. 19640423 198603 1010 NIP. 19691004 198903 1 006
 KABUPATEN TANAH LAUT

S KESEHATAN
ESMAS TAKISUNG
T.01 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung

HAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

………….....TAHUN 2017

KETERANGAN
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 3

Bulan : Mei Tahun : ……………………………… Ruangan :

Plan TANGGAL (DIISI DENGAN CARA MEMBERI TANDA "√" PADA KOLOM YANG SESUAI)
NO RINCIAN KEGIATAN
Act 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. SETIAP HARI (DIISI OLEH PETUGAS KEBERSIHAN)

1 Menyapu dan membersihkan lantai ruangan P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

2 Membersihkan Plafon / Langit-langit P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

3 Membersihkan Ventilasi / jendela P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

4 Membersihkan westafel ( jika ada ) P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

5 Mengangkut sampah P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

6 Membersihkan kloset P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

7 Mencek ketersediaaan air dan sabun cuci tangan P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

8 Menguras bak mandi P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

Koordinator Pelaksana Kebersihan Lingkungan

 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 3

Bulan : Juni Tahun : ……………………………… Ruangan :

Plan TANGGAL (DIISI DENGAN CARA MEMBERI TANDA "√" PADA KOLOM YANG SESUAI)
NO RINCIAN KEGIATAN
Act 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A. SETIAP HARI (DIISI OLEH PETUGAS KEBERSIHAN)

1 Menyapu dan membersihkan lantai ruangan P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

2 Membersihkan Plafon / Langit-langit P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

3 Membersihkan Ventilasi / jendela P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

4 Membersihkan westafel ( jika ada ) P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

5 Mengangkut sampah P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

6 Membersihkan kloset P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

7 Mencek ketersediaaan air dan sabun cuci tangan P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

8 Menguras bak mandi P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

Koordinator Pelaksana Kebersihan Lingkungan