PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATAKAN
Jl. Pariwisata RT 20 Batakan Kecamatan Panyipatan 70872 Telepon 085251457949
E-mail : batakan_puskesmas@yahoo.com

CEKLIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KUALITAS FISIK PUSKESMAS

Bulan : Tahun 2018

Plan TANGGAL (DIISI DENGAN CARA MEMBERI TANDA "√" PADA KOLOM YANG SESUAI)
NO RINCIAN KEGIATAN
Act 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
A.

1 Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

2 Membersihkan kamar mandi dan kloset P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

3 Membersihkan dinding dan kaca jendela P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

4 Membersihkan langit langit setiap ruangan P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

5 Memantau membersihkan keadaan halaman belakang P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

B SEMINGGU SEKALI (DIISI OLEH PENANGGUNG JAWAB LINGKUNGAN FISIK)

1 Pemantauan Lingkungan fisik P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

Penanggung jawab Kesehatan Lingkungan Pelaksana Kebersihan Lingkungan

AFRIZAL AIDA SARI

TAH KABUPATEN TANAH LAUT

AS KESEHATAN
SKESMAS BATAKAN
ecamatan Panyipatan 70872 Telepon 085251457949
takan_puskesmas@yahoo.com

PEMANTAUAN KUALITAS FISIK PUSKESMAS

TANGGAL (DIISI DENGAN CARA MEMBERI TANDA "√" PADA KOLOM YANG SESUAI)
30 31

P P

P P

P P

P P

P P

P P
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATAKAN
Jl. Pariwisata RT 20 Batakan Kecamatan Panyipatan 70872 Telepon 085251457949
E-mail : batakan_puskesmas@yahoo.com

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN KEBERSIHAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

BULAN : Tahun 2018

PELAKSANA (PETUGAS KEBERSIHAN) PEMANTAU (PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN)

NO JENIS KEGIATAN BENTUK BENTUK KETERANGAN
SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT
KEGIATAN KEGIATAN
1 Pemantauan lingkungan Membersihkan Lingkungan puskesmas Setiap hari Semua ruangan Pemantauan Lingkungan Tiap Sabtu Semua ruangan
fisik puskesmas lingkungan fisik puskesmas, halaman puskesmas puskesmas, halaman
2 Pemantauan Instalasi Memantau dan Instalasi listrik Seminggu Puskesmas Pemantauan Instalasi listrik Tiap Sabtu Puskesmas
Listrik memperbaiki bangunan puskesmas sekali bangunan puskesmas
3 Pemantauan instalasi air Memantau dan Jaringan air bersih Setiap hari Puskesmas Pemantauan Jaringan air bersih Tiap Sabtu Puskesmas
memperbaiki
4 Pemantauan ventilasi Memantau dan Ventilasi ruangan Seminggu Puskesmas Pemantauan Ventilasi ruangan Tiap Sabtu Puskesmas
memperbaiki sekali
5 Pemantauan gas oksigen Memantau dan Gas medik Setiap hari Puskesmas Pemantauan Gas medik Tiap Sabtu Puskesmas
mengganti
6 Pemantauan pengelolaan Mengumpulkan Ruangan, Tempat Setiap hari Puskesmas Pemantauan Ruangan, Tempat Tiap Sabtu Puskesmas
sampah sampah pengumpulan sampah pengumpulan sampah
medis medis
7 Pemantauan sistim lain Memantau Sistim keamanan Setiap hari Puskesmas Pemantauan Sistim keamanan Tiap Sabtu Puskesmas
lingkungan lingkungan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Batakan Sanitarian puskesmas

H. Baderan, SKM Afrizal, Am.KL

NIP. 19681011198902 1002