KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal wawancara

II. DATA KELUARGA

No Nama Status Dlm Keluarga L/P Umur Pendidikan

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain – lain, sebutkan …………………………………………………………
2. Berapa jarak dari rumah anda samapu ke fasilitas kesehatan Puskesmas, Pustu, Polindes,
Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 Km c. 6-10 km
d. 1-5 Km d. >10 km
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan ?
a. Jalan kaki
b. Kendaran pribadi
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga anda mempunyai kartu jaminan kesehatan?
a. Ya, sebutkan ………………………………………………………………….
b. Tidak

B. KIA/KB
1. Apakah ibu memeriksakan kehamilan pelayanan dikesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Selama hamil berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a. Selama kehamilan
b. Tidak pernah
3. Selama hamil apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil di desa?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………..
 4. Apakah ibu melahirkan di fasilitas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………..
5. Setelah ibu melahirkan, berapa kali petugas kesehatan (Bidan) datang berkunjung
(kunjungan nifas) ……………………………………
6. Setelah bayi lahir, berapa kali petugas kesehatan (bidan) datang berkunjung memantau
bayi ……………………………………………………….
7. Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………
8. Berikut ini beberapa jenis kontrasepsi, pil, suntik, AKDR (Spiral), implant (Susuk),
Kondom, Kontrasepsi apa yang ibu dan pasangan gunakan ? Sebutkan
…………………………………………….

C. GIZI
9. Apakah bayi anda diberikan ASI saja sampai usia 6 bulan tanpa makanan dan minuman
lain ?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………
10. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/gizi seimbang (nasi,
sayur, buah, ikan, telur, tempe, tahu dan susu)?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………
11. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi (makan dibawah jam 09.00 pagi)?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………
12. Apakah kelurga anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………
13. Bagaimana anda menyimpan garam ber Iodium?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
14. Apakah balita anda rutin timbang (minimal 8 kali pertahun) di posyandu?
(keluarga yang mempunyai balita)
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………
15. Apakah dalam keluraga anda ada balita dengan status gizi kurang/bawah garis
merah/buruk? Lihat dalam KMS
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan …………………………………………
b. Tidak
16. Apakah blita anda mendapatkan vitamin A 2 kali dalam setahun ?
a. Ya
b. Tidak
D. P2P
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakti :
17. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………………………….. Umur : ….. thn
b. Tidak
18. Demam Berdarah (DBD)
Gejela : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………………………….. Umur : ….. thn
b. Tidak
19. Apakah anggota keluarga anda melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
20. Menurut anda cara yang paling efektif untuk menanggulangi penyakit demam berdarah
adala :
a. Gotong Royong
b. Penyemprotan (Fogging)
21. TB (Flek Paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringit dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………………………….. Umur : ….. thn
b. Tidak
22. Gatal-gatal (scabies)
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………………………….. Umur : ….. thn
b. Tidak
23. Apakah dikeluarga anda ada yang mengalami lumpuh layu (AFP) mendadak
a. YA
b. Tidak
24. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………………………….. Umur : ….. thn
b. Tidak
25. Hepatitis
Gejala : nyeri perut disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………………………….. Umur : ….. thn
b. Tidak
26. Varicella (cacar air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………………………….. Umur : ….. thn
b. Tidak
27. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………………………….. Umur : ….. thn
b. Tidak
28. Apakah anda tahu tentang penyakit HIV/AIDS dan penularannya
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
a. Ya
b. Tidak
 30. Bila iya, apakah anggota keluarga tersebut minum obat jiwa secara teratur
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………..
31. Apakah anda rutin memeriksa tekanan darah ke petugas kesehatan
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan-makan yang berasa asin
a. Ya
b. Tidak
33. Apakah anda tahu tentang penyakit gula darah (DM)
a. Ya
b. Tidak
34. Jika anda penderita gula darah, apakah anda mengikuti senam prolanis di Puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak

E. IMUNISASI
35. Apakah ibu/bapak mengetahui manfaat dari imunisasi?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………..
36. Apakah anak terakhir ibu mendapatkan imunisasi secara lengkap?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………..
37. Apakah ibu/bapak dan keluarga mengizinkan anak untuk diimunisasi ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………..

F. LANSIA
38. Apakah ada anggota yang mengikuti posyandu Usila?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………..
39. Menurut anda, apakah Lansia perlu melakukan aktivitas fisik ?
a. Ya
b. Tidak

G. KESLING
40. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………..
41. Bila iya, berasal dari manakah sumber air tersebut ?
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
42. Apakah tersedia jamban keluarga?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………..
 43. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah keluarga ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………..
44. Menurut anda perlukah dilakukan pengawasan pada tempat pengelolaan makanan dan
minuman ?
a. Ya
b. Tidak
45. Apakah saudara mengelola sampah sederhana dirumah dengan cara mengubur sampah
biasa yang dapat membusuk dan mendaur ulang sampah yang tidak dapat busuk ?
a. Ya
b. Tidak
46. Apakah terdapat saluran pembuangan air limbah keluarga, untuk menekan terjadinya
penyakit yang disebabkan oleh faktor lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
H. PROMKES
47. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
48. Apakah setiap anggota keluarga menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak
49. Apakah setiap anggota keluarga mencuci tangan pakai sabun sebelum melakukan
kegiatan?
a. Ya
b. Tidak
50. Apakah setiap anggota keluarga rutin melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit
perhari?
a. Ya
b. Tidak
51. Apakah ada anggota keluarga anda memakai Ganja/Narkoba?
a. Ya
b. Tidak
52. Apakah remaja dikeluarga anda pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan dalam 6 (enam) bulan terakhir ?
a. Pernah
b. Tidak