LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN

APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 70 TAHUN 2021

TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TENAGA

PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU

TANGGAL 31 DESEMBER 2021

REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT

TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
(PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT)

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan : :
Unit Kerja :
:

UNSUR

Semester Melakukan Mengembangkan Penunjang Kegiatan

No Pelayanan Profesi Bidan Promosi bidang promosi Jumlah
( Periode ) Promosi Kesehatan dan Ilmu kesehatan dan ilmu
Kesehatan Perilaku perilaku
 Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ..... Pati :
Pembuat Angka Kredit

......................
NIP : ......................

Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

dr. Edy Siswanto.MM

Pembina Tk.I
NIP. 196303282002121002
 LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 70 TAHUN 2021
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN
ILMU PERILAKU
Tanggal 31 Desember 2021

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
JABATAN PENYULUHAN/ PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan Melakukan Pelayanan Promosi Kesehatan

sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /

No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume AK Bukti
Kegiatan

Persiapan pelaksanaan Promosi

1
kesehatan dan Ilmu Perilaku

Pelaksanaan Promosi kesehatan

2
dan Ilmu Perilaku

Pemantauan dan Penilaian

3 Kegiatan Promosi Kesehatan
dan Ilmu Perilaku

Pengembangan Promosi
4 Kesehatan dan Ilmu Perilaku

Dibuat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kab ………..
( ATASAN LANGSUNG )
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 70 TAHUN 2021
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PROMOSI KESEHATAN
DAN ILMU PERILAKU

LAPORAN HARIAN KEGIATAN TENAGA PENYULUHAN/PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU

Bulan : 2022

Nama :
NIP :
Jabatan :
Jenjang Jabatan : Ahli Madya
Gol / Ruang :

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal Jumlah Satuan Total

No. Unsur Dan Subunsur Yang Dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31 Kegiatan AK AK
I MELAKUKAN PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
A Persiapan pelaksanaan Promosi kesehatan dan Ilmu Perilaku
Melakukan analisis data informasi kesehatan dengan
1 menggunakan pendekatan Ilmu perilaku 0.5
0
2 Menyusun Rencana Kerja Kegiatan Bulanan 0.25 0
3 Menyusun Rencana Kerja Kegiatan Triwulanan 0.28 0
4 Menyusun Rencana Kerja Kegiatan Tahunan 0.18 0
B Pelaksanaan Promosi kesehatan dan Ilmu Perilaku 0
1 Menyusun Rencana Kegiatan Advokasi kesehatan 0.22 0
Merancang materi dan metode teknik advokasi
2 kesehatan dalam membentuk opini publik melalui 0.3
penggalangan dukungan massa melaluipPetisi 0
3 Melaksanakan
Melakukan pemantauan
Evaluasi kegiatankerja
forum/kelompok advokasi kasehatan 0.15 0
operasional/pengorganisasian masyarakat bidang
4 kesehatan 0.2 0
Melakukan pendampingan masyarakat dalam
5 0.16 0
membuat perencanaan bidang kesehatan
Melakukan pendampingan masyarakat dalam
6 keberlanjutan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan 0.15
Masyarakat bidang kesehatan 0
 Melakukan penilaian kegiatan pembinaan kelompok
7 potensial masyarakat dan upaya kesehatan 0.19
bersumberdaya masyarakat (UKBM) 0
Melakukan pemantauan kegiatan pemberdayaan
8 0.12 0
Masyarakat bidang kesehatan
Melakukan evaluasi kegiatan pemberdayaan
9 Menyusun 0.12
masyarakatgagasan kemitraan dalam bidang
bidang kesehatan 0
kesehatan berdasarkan hasil evaluasi kegiatan
10 kemitraan 0,20 ###
11 Merancang naskah nota kesepahaman bidang kesehatan 0.15 0
Mengembangkan pesan dan materi promosi
12 0,28 ###
kesehatan untuk media audio visual
Mengembangkan pesan dan materi promosi
13 0.31 0
kesehatan untuk media pameran
Mengembangkan pesan dan materi promosi
14 0,24 ###
kesehatan untuk media komputer
Mengembangkan pesan dan materi promosi
15 0.45 0
kesehatan untuk media Tradisional
Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran
16 0.51
media audio viasual 0
Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran
17 0.3 0
media pameran
Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran
18 0.39
media komputer 0
Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran
19 0,80 ###
media Tradisonal
Melakukan perbaikan media promosi kesehatan
20 0,61 ###
berdasarkan hasil uji coba
Melakukan komunikasi kesehatan melalui saluran
21 media luar ruang 0,21 ###
Melakukan komunikasi kesehatan melalui saluran
22 media tradisional 0,23 ###
Melakukan komunikasi kesehatan menggunakan unit
23 mobil promosi kesehatanpelaksanaan komunikasi 0,26 ###
Melakukan pemantauan
24 kesehatan
Melakukan Evaluasi pelaksanaan komunikasi 0,31 ###
25 kesehatan 0,30 ###
Melakukan identifikasi dan telaah kebijakan publik
26 0,24 ###
berwawasan kesehatan
Memantau pelaksanaan pengembangan kebijakan
27 0,15 ###
publik berwawasan kesehatan
C Pemantauan dan Penilaian Kegiatan Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku
1 Melakukan pemantauan kegiatan promosi kesehatan 0,18 ###
 2 Melakukan analisis data kegiatan promosi kesehatan 0,18 ###
D Pengembangan Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku 0
Menganalisis data dalam rangka pengembangan
1 model promosi kesehatan dengan menggunakan 0,45
pendekatan ilmu perilaku ###
JUMLAH NILAIN PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 0
II PENGEMBANGAN PROFESI BIDANG PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 25% AK 0
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan kenaika
1 bidang tugas Jabatan Fungsional Tenaga Promosi n
Kesehatan dan Ilmu Perilaku pangkat
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
A Bentuk buku/majalah ilmiah/Jurnal internasional yang terindek 20 0
B Bentuk buku/majalah ilmiah / Jurnal Nasional terakreditasi 12.5 0
Bentuk buku/majalah ilmiah / Naskah yang diakui
C 6 0
organisasi profesi dan Instansi Pembina
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang promosi
kesehatan dan ilmu perilaku yang tidak dipublikasikan: 0
A dalam bentuk buku 8 0
B dalam bentuk majalah / Naskah ilmiah 4 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
4
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang promosi
kesehatan dan ilmu perilaku yang dipublikasikan: 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
A 8 0
secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui organisasi profesi
B 4 0
dan instansi pembina
5 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang promosi
kesehatan dan ilmu perilaku yang tidak dipublikasikan:
A dalam bentuk buku 7 0
B dalam bentuk makalah 3.5 0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau 2.5
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah ( Bentuk naskah ) 0
Membuat artikel di bidang promosi kesehatan dan ilmu
7 2
perilaku yang dipublikasikan 0
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
8 promosi kesehatan dan ilmu perilaku yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
A 7 0
secara nasional
 dalam majalah ilmiah yang diakui organisasi profesi
Menerjemahkan/menyadur
B buku atau karya ilmiah di bidang 3.5 0
dan instansi pembina
promosi kesehatan dan ilmu perilaku yang tidak
9 dipublikasikan:

A dalam bentuk buku 3 0

Membuat
B dalam buku standar/pedoman/petunjuk
bentuk makalah 1.5 0
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang promosi kesehatan
10 dan ilmu perilaku 3 0
11 Mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi:
A pelatihan fungsional 0.5 0
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/s tudi
B 3 0
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang tugas Jabatan Fungsional
12 Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku dan
memperoleh Sertifikat
A Lamanya lebih dari 960 jam 15 0
B Lamanya antara 641 - 960 jam 9 0
C Lamanya antara 481 - 640 jam 6 0
D Lamanya antara 161 - 480 jam 3 0
E Lamanya antara 81 - 160 jam 2 0
F Lamanya antara 30 - 80 jam 1 0
G Lamanya kurang dari 30 jam 0.5 0
13 Pelatihan manajerial/sosial kultural di bidang tugas Jabatan
Fungsional Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku
dan memperoleh sertifikat
A Lamanya lebih dari 960 jam 7.5 0
B Lamanya antara 641 - 960 jam 4.5 0
C Lamanya antara 481 - 640 jam 3 0
D Lamanya antara 161 - 480 jam 1.5 0
E Lamanya antara 81 - 160 jam 1 0
F Lamanya antara 30 - 80 jam 0.5 0
G Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 0
14 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0.5 0
 15 Melakukan kegiatan yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang 0.5
promosi kesehatan dan ilmu perilaku 0
JUMLAH NILAIN PENGEMBANGAN PROFESI PROMOSI KESEHATAN
III Penunjang Kegiatan bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku
1 Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan
bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku 0.4 0
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 0
3 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya : 0
A 30 (tiga puluh) tahun 3 0
B 20 (dua puluh) tahun 2 0
C 10 (sepuluh) tahun 1 0
4 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa atas prestasi 0
35% AK
kenaika
Tingkat Internasional
n
25% AK
pangkat
kenaika
Tingkat Nasional
n
15% AK
pangkat
kenaika
Tingkat Provinsi
n
Memperoleh gelar/ijazah lainnya yang tidak sesuai dengan pangkat
5
bidang tugas Jabatan Fungsional Tenaga Promosi
Kesehatan dan Ilmu Perilaku
A Diploma tiga 4 0
B Sarjana atau Diploma empat 5 0
C Magister 10 0
Melakukan
D Doktortugas lain / kegiatan yang mendukung 15 0
pelaksanaan tugas Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu
6 0.04
Perilaku 0
JUMLAH NILAI PENUNJANG
TOTAL NILAI I + II + III

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ....
Pati :
Pembuat Angka Kredit

............................................................................
NIP : .......................
 ............................................................................
NIP : .......................

…..

X
 LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 70 TAHUN 2021
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PROMOSI KESEHATAN
DAN ILMU PERILAKU

LAPORAN BULANAN KEGIATAN TENAGA PENYULUHAN/PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU

Nama
NIP
Jabatan
Jenjang
Gol / Ruang

BULAN
NO UNSUR-SUB UNSUR YANG DINILAI
I MELAKUKAN PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
A Persiapan pelaksanaan Promosi kesehatan dan Ilmu Perilaku
Melakukan analisis data informasi kesehatan dengan
1 menggunakan pendekatan Ilmu perilaku

2 Menyusun Rencana Kerja Kegiatan Bulanan

3 Menyusun Rencana Kerja Kegiatan Triwulanan
4 Menyusun Rencana Kerja Kegiatan Tahunan
B Pelaksanaan Promosi kesehatan dan Ilmu Perilaku
1 Menyusun Rencana Kegiatan Advokasi kesehatan

Merancang materi dan metode teknik advokasi kesehatan

2 dalam membentuk opini publik melalui penggalangan
dukungan massa melaluipPetisi
3 Melaksanakan pemantauan kegiatan advokasi kasehatan

4 Melakukan Evaluasi forum/kelompok kerja

operasional/pengorganisasian masyarakat bidang kesehatan
Melakukan pendampingan masyarakat dalam membuat
5 perencanaan bidang kesehatan

Melakukan pendampingan masyarakat dalam keberlanjutan

6 pelaksanaan kegiatan pemberdayaan Masyarakat bidang
kesehatan

Melakukan penilaian kegiatan pembinaan kelompok potensial

7 masyarakat dan upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat
(UKBM)

Melakukan pemantauan kegiatan pemberdayaan Masyarakat

8 bidang kesehatan

Melakukan evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat

9 bidang kesehatan

10 Menyusun gagasan kemitraan dalam bidang kesehatan

berdasarkan hasil evaluasi kegiatan kemitraan
11 Merancang naskah nota kesepahaman bidang kesehatan
Mengembangkan pesan dan materi promosi kesehatan untuk
12 media audio visual

Mengembangkan pesan dan materi promosi kesehatan untuk

13 media pameran

Mengembangkan pesan dan materi promosi kesehatan untuk

14 media komputer

Mengembangkan pesan dan materi promosi kesehatan untuk

15 media Tradisional

Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran media

16 audio viasual

Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran media

17 pameran

Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran media

18 komputer

Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran media

19 Tradisonal

Melakukan perbaikan media promosi kesehatan berdasarkan

20 hasil uji coba

21 Melakukan komunikasi kesehatan melalui saluran media luar

ruang
 22 Melakukan
tradisional
komunikasi kesehatan melalui saluran media

23 Melakukan komunikasi kesehatan menggunakan unit mobil

promosi kesehatan

24 Melakukan pemantauan pelaksanaan komunikasi kesehatan

25 Melakukan Evaluasi pelaksanaan komunikasi kesehatan
Melakukan identifikasi dan telaah kebijakan publik
26 berwawasan kesehatan
Memantau pelaksanaan pengembangan kebijakan publik
27 berwawasan kesehatan
Pemantauan dan Penilaian Kegiatan Promosi Kesehatan dan
C Ilmu Perilaku
1 Melakukan pemantauan kegiatan promosi kesehatan
2 Melakukan analisis data kegiatan promosi kesehatan
D Pengembangan Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku

1 Menganalisis data dalam rangka pengembangan model promosi

kesehatan dengan menggunakan pendekatan ilmu perilaku
JUMLAH NILAIN PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
PENGEMBANGAN PROFESI BIDANG PROMOSI KESEHATAN DAN
II ILMU PERILAKU
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang
1 tugas Jabatan Fungsional Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu
Perilaku
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
A Bentuk buku/majalah ilmiah/Jurnal internasional yang terindek
B Bentuk buku/majalah ilmiah / Jurnal Nasional terakreditasi
Bentuk buku/majalah ilmiah / Naskah yang diakui organisasi
C profesi dan Instansi Pembina

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang promosi kesehatan
dan ilmu perilaku yang tidak dipublikasikan:
A dalam bentuk buku
B dalam bentuk majalah / Naskah ilmiah
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang promosi kesehatan dan ilmu
perilaku yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
A nasional

dalam majalah ilmiah yang diakui organisasi profesi dan

B instansi pembina

5 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang promosi kesehatan dan ilmu
perilaku yang tidak dipublikasikan:

A dalam bentuk buku

B dalam bentuk makalah

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah ( Bentuk naskah )
7 Membuat artikel di bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku
yang dipublikasikan
8 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
promosi kesehatan dan ilmu perilaku yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
A nasional

dalam majalah ilmiah yang diakui organisasi profesi dan

B instansi pembina

9
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
promosi kesehatan dan ilmu perilaku yang tidak dipublikasikan:

A dalam bentuk buku

B dalam bentuk makalah

10 Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku
11 Mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi:
A pelatihan fungsional
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/s tudi banding-
B lapangan

12 Pelatihan teknis/magang di bidang tugas Jabatan Fungsional Tenaga

Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku dan memperoleh Sertifikat
A Lamanya lebih dari 960 jam
 B Lamanya antara 641 - 960 jam
C Lamanya antara 481 - 640 jam
D Lamanya antara 161 - 480 jam
E Lamanya antara 81 - 160 jam
F Lamanya antara 30 - 80 jam
G Lamanya kurang dari 30 jam
13 Pelatihan manajerial/sosial kultural di bidang tugas Jabatan
Fungsional Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku dan
memperoleh sertifikat

A Lamanya lebih dari 960 jam

B Lamanya antara 641 - 960 jam

C Lamanya antara 481 - 640 jam

D Lamanya antara 161 - 480 jam

E Lamanya antara 81 - 160 jam

F Lamanya antara 30 - 80 jam

G Lamanya kurang dari 30 jam

14 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang promosi kesehatan dan
15 ilmu perilaku
JUMLAH NILAIN PENGEMBANGAN PROFESI PROMOSI KESEHATAN
III Penunjang Kegiatan bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang
1 promosi kesehatan dan ilmu perilaku
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
3 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
A 30 (tiga puluh) tahun

B 20 (dua puluh) tahun

C 10 (sepuluh) tahun
4 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa atas prestasi
Tingkat Internasional

Tingkat Nasional

Tingkat Provinsi

5 Memperoleh gelar/ijazah lainnya yang tidak sesuai dengan bidang

tugas Jabatan Fungsional Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu
Perilaku
A Diploma tiga
B Sarjana atau Diploma empat

C Magister
D Doktor
6 Melakukan tugas lain / kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati Pati :
Pembuat Angka Kredit
 LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 70 TAHUN 2021
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PROMOSI KESEHATAN
DAN ILMU PERILAKU
Tanggal 31 Desember 2021

LAPORAN BULANAN KEGIATAN TENAGA PENYULUHAN/PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU

Nama
NIP
Jabatan
Jenjang
Gol / Ruang

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR-SUB UNSUR YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
I MELAKUKAN PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
A Persiapan pelaksanaan Promosi kesehatan dan Ilmu Perilaku
Melakukan analisis data informasi kesehatan dengan
1 menggunakan pendekatan Ilmu perilaku

2 Menyusun Rencana Kerja Kegiatan Bulanan

3 Menyusun Rencana Kerja Kegiatan Triwulanan
4 Menyusun Rencana Kerja Kegiatan Tahunan
B Pelaksanaan Promosi kesehatan dan Ilmu Perilaku
1 Menyusun Rencana Kegiatan Advokasi kesehatan
Merancang materi dan metode teknik advokasi kesehatan
2 dalam membentuk opini publik melalui penggalangan
dukungan massa melaluipPetisi
3 Melaksanakan pemantauan kegiatan advokasi kasehatan
4 Melakukan Evaluasi forum/kelompok kerja
operasional/pengorganisasian masyarakat bidang kesehatan
Melakukan pendampingan masyarakat dalam membuat
5 perencanaan bidang kesehatan

Melakukan pendampingan masyarakat dalam keberlanjutan

6 pelaksanaan kegiatan pemberdayaan Masyarakat bidang
kesehatan

Melakukan penilaian kegiatan pembinaan kelompok potensial

7 masyarakat dan upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat
(UKBM)
Melakukan pemantauan kegiatan pemberdayaan Masyarakat
8 bidang kesehatan

Melakukan evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat

9 bidang kesehatan

### Menyusun gagasan kemitraan dalam bidang kesehatan

berdasarkan hasil evaluasi kegiatan kemitraan
### Merancang naskah nota kesepahaman bidang kesehatan
Mengembangkan pesan dan materi promosi kesehatan untuk
### media audio visual

Mengembangkan pesan dan materi promosi kesehatan untuk

### media pameran

Mengembangkan pesan dan materi promosi kesehatan untuk

### media komputer

Mengembangkan pesan dan materi promosi kesehatan untuk

### media Tradisional
Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran media
### audio viasual
Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran media
### pameran

Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran media

### komputer

Mendesain media promosi kesehatal melalui saluran media

### Tradisonal
 Melakukan perbaikan media promosi kesehatan berdasarkan
### hasil uji coba
Melakukan komunikasi kesehatan melalui saluran media luar
### ruang

### Melakukan
tradisional
komunikasi kesehatan melalui saluran media

### Melakukan komunikasi kesehatan menggunakan unit mobil

promosi kesehatan

### Melakukan pemantauan pelaksanaan komunikasi kesehatan

### Melakukan Evaluasi pelaksanaan komunikasi kesehatan
Melakukan identifikasi dan telaah kebijakan publik
### berwawasan kesehatan

Memantau pelaksanaan pengembangan kebijakan publik

### berwawasan kesehatan

Pemantauan dan Penilaian Kegiatan Promosi Kesehatan dan

C Ilmu Perilaku
1 Melakukan pemantauan kegiatan promosi kesehatan
2 Melakukan analisis data kegiatan promosi kesehatan
D Pengembangan Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku
1 Menganalisis data dalam rangka pengembangan model promosi
kesehatan dengan menggunakan pendekatan ilmu perilaku
JUMLAH NILAIN PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
II ILMU PERILAKU
tugas Jabatan Fungsional Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu
1 Perilaku
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
A Bentuk buku/majalah ilmiah/Jurnal internasional yang terindek
B Bentuk buku/majalah ilmiah / Jurnal Nasional terakreditasi
Bentuk buku/majalah ilmiah / Naskah yang diakui organisasi
C profesi dan Instansi Pembina

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang promosi
kesehatan dan ilmu perilaku yang tidak dipublikasikan:
A dalam bentuk buku
B dalam
ilmiah
bentuk majalah / Naskah ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang promosi kesehatan dan ilmu
4 perilaku yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
A nasional

dalam majalah ilmiah yang diakui organisasi profesi dan

B instansi pembina
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang promosi kesehatan dan ilmu
5 perilaku yang tidak dipublikasikan:
A dalam bentuk buku
B dalam bentukprasaran
Menyampaikan
makalah
berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
6 Membuat artikel di bidangilmiah
ilmiah dalam pertemuan ( Bentuk naskah )
promosi kesehatan dan ilmu perilaku
yang dipublikasikan
7 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
8 promosi kesehatan dan ilmu perilaku yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
A nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui organisasi profesi dan
B instansi pembina
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
9 promosi kesehatan dan ilmu perilaku yang tidak dipublikasikan:
A dalam bentuk buku
B dalam bentuk makalah
10 Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku
11 Mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi:
A pelatihan fungsional
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/s tudi banding-
B lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang tugas Jabatan Fungsional
12 Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku dan memperoleh
Sertifikat
A Lamanya lebih dari 960 jam
B Lamanya antara 641 - 960 jam
C Lamanya antara 481 - 640 jam
D Lamanya antara 161 - 480 jam
E Lamanya antara 81 - 160 jam
F Lamanya antara 30 - 80 jam
G Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kultural di bidang tugas Jabatan
13 Fungsional Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku dan
memperoleh sertifikat
A Lamanya lebih dari 960 jam
 B Lamanya antara 641 - 960 jam
C Lamanya antara 481 - 640 jam
D Lamanya antara 161 - 480 jam
E Lamanya antara 81 - 160 jam
F Lamanya antara 30 - 80 jam
G Lamanya kurang dari 30 jam
14 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
15 Melakukan kegiatan yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang promosi kesehatan dan
ilmu perilaku
JUMLAH NILAIN PENGEMBANGAN PROFESI PROMOSI KESEHATAN
III Penunjang Kegiatan bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku
1 Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang
promosi kesehatan dan ilmu perilaku
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
3 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
A 30 (tiga puluh) tahun
B 20 (dua puluh) tahun
C 10 (sepuluh) tahun
4 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa atas prestasi
Tingkat Internasional
Tingkat Nasional
Tingkat Provinsi
5 Memperoleh gelar/ijazah lainnya yang tidak sesuai dengan bidang
tugas Jabatan Fungsional Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu
Perilaku
A Diploma tiga
B Sarjana atau Diploma empat
C Magister
D Doktor
6
Melakukan tugas lain / kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku
JUMLAH NILAI PENUNJANG
JUMLAH NILAI YANG DIUSULKAN

Lampiran usulan/ bahan yan dinilai :

1 Foto Copi Ijazah
2 Foto copi SK Fungsional
3 Foto SKP
4 Foto Kopi PAK terakhit
5 Surat Rekomendasi OP
6 Foto copi Kartu Anggota OP
7 Bukti usulan
8 Laopran Harian
9 Laporan Bulanan
10 Surat pernyataan
11 Rekapitulasi kegiatan
12 Loog book

Pejabat Pengusul
Kepala Bidan Kesehatan Masyarakat

Etty Iryningrum , S.KM.M.Kes

NIP :

CATATAN TIM PENILAI Pati, .............

Ketua Tim Penilai

NIP :
CATATAN Pejabat PENILAI Pati, .............
Pejabat Tim Penilai

NIP :
ATUR NEGARA
SIA

MOSI KESEHATAN

NILAI
JUMLAH
 LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 70 TAHUN 2021
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PROMOSI
KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
Tanggal 31 Desember 2021

SURAT PERNYATAAN
PENGEMBANGAN PROFESI BIDANG PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
JABATAN PENYULUHAN/ PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol/TMT
Jabatan
Unit Kerja
PENGEMBANGAN PROFESI BIDANG PROMOSI
Telah melakukan kegiatan KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /

No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume AK Bukti
Kegiatan
Memperolehan ijazah/gelar pendidikan formal
1 sesuai dengan bidang tugas Jabatan Fungsional
Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku

2 Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang

kesehatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
3 penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang
promosi kesehatan dan ilmu perilaku yang tidak
dipublikasikan:

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa

4 tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku
yang dipublikasikan:

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa

5 tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku
yang tidak dipublikasikan:

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

6 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah ( Bentuk naskah )

7 Membuat artikel di bidang promosi kesehatan dan

ilmu perilaku yang dipublikasikan

Menerjemahkan/menyadur buku atau karya

8 ilmiah di bidang promosi kesehatan dan ilmu
perilaku yang dipublikasikan:

Menerjemahkan/menyadur buku atau karya

9 ilmiah di bidang promosi kesehatan dan ilmu
perilaku yang tidak dipublikasikan:

Membuat buku standar/pedoman/petunjuk

10 pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang promosi
kesehatan dan ilmu perilaku
11 Mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi:

pelatihan teknis/magang di bidang tugas Jabatan

12 Fungsional Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu
Perilaku dan memperoleh Sertifikat
 Pelatihan manajerial/sosial kultural di bidang
tugas Jabatan Fungsional Tenaga Promosi
13 Kesehatan dan Ilmu Perilaku dan memperoleh
sertifikat

maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

14 target kinerja)

Melakukan kegiatan yang mendukung

15 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang promosi kesehatan
dan ilmu perilaku

Dibuat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Atasan langsung
 LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 70 TAHUN 2021
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PROMOSI
KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
Tanggal 31 Desember 2021

SURAT PERNYATAAN
PENGEMBANGAN PROFESI BIDANG PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
JABATAN PENYULUHAN/ PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /

No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume AK Bukti
Kegiatan
Mengajar/melatih/membimbing yang
1 berkaitan dengan bidang promosi
kesehatan dan ilmu perilaku

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji

2 Kompetensi

Memperoleh penghargaan/tanda jasa

3 Satya Lancana Karya Satya :

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

4 atas prestasi

Memperoleh gelar/ijazah lainnya yang

tidak sesuai dengan bidang tugas
5 Jabatan Fungsional Tenaga Promosi
Kesehatan dan Ilmu Perilaku

Melakukan tugas lain / kegiatan yang

6 mendukung pelaksanaan tugas Tenaga
Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku

Dibuat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Atasan langsung
KETERAMPILAN Butir
Terampil 16
Mahir 23
Penyelia 18

KEAHLIAN Butir
Pertama 11
Muda 32
Madya 34
Utama 35