Format Laporan Bulanan FKTP Milik Pemerintah

Program JKN

Nama Faskes : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Bulan : Januari 2018

1. Data tenaga Kesehatan

NO Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter 1 Orang
2 Dokter Gigi 1 Orang
3 Perawat 11 Orang
4 Bidan 14 Orang
5 Tenaga Kesmas 2 Orang
6 Tenaga Kesling 1 Orang
7 Tenaga Gizi 1 Orang
8 Tenaga Laboratorium Medik 1 Orang
9 Tenaga Kefarmasian 1 Orang
10 Tenaga Administrasi 5 Orang

Nama Dokter : 1. dr. Adithya Stephana M

:

Nama Dokter Gigi : 1. drg. Noor Aina

2. Data Kunjungan Sakit dan Rujukan

Rawat Jalan Rawat Inap

No Kepesertaan JKN
Kunjungan Dirujuk Kunjungan Dirujuk
1 PBI APBN 315 11 0 0
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 46 7 0 0
4 PBPU* 93 21 0 0
5 BP* 12 1 0 0
Total 466 40 0 0
Total Rujukan 40

Data Rujukan
No Kepesertaan JKN
Menerima Internal Balik Merujuk
1 PBI APBN 4 7 0 11
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 6 1 1 7
4 PBPU* 9 5 1 21
5 BP* 0 0 0 1
Total 19 13 2 40
3. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak di FKTP

NO Diagnosis Kode ICD Jumlah Kasus

1 Hypertension (HPN) I10 36
2 Other Gastritis K29.6 30
3 Common Cold J00 28
4 Diabetes Melitus E11 13
5 Headache R53 13
6 Rheumatoid Arthritis M06.1 12
7 Pulpitis K04.0 9
8 Pharyngitis J02 8
9 Allergic dermatitis L23 6
10 Low back Pain M54.5 6
Jumlah 161

4. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak Kasus Rujukan di FKTP

NO Nama Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus

1 Diabetes Melitus E11 6
2 Low back Pain M54.4 4
3 Cataract H26.9 3
4 Congestif Heart Failure I50.5 2
5 Epilepsy G40.9 2
6 Simple Schizophrenia F20.6 2
7 Acute stress reaction F43.0 1
8 TB Lymphadenopathy A18.2 1
9 Chronic obstructive Pulmonary J44 1
10 Atrial Septal Defect Q21.1 1
Jumlah 23
5. Data 10 ( Sepuluh ) Pemakaian Obat terbanyak di FKTP

NO Nama/Jenis Obat Jumlah

1 Paracetamol Tablet 500 mg 600
2 Gliceryl Guaikolat Tablet 100mg/Guaifenisin 500
3 Vitamin B Komplek Tablet 400
4 Antasida Doen Tablet Kunyah 300
5 Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 mg 300
6 Asam Askorbat (Vit C) Tablet 50 mg 250
7 Kalsium Laktat (KALK) Tablet 500 mg 250
8 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 200
9 Amoksisilin Kaplet 500mg 150
10 Piridoksin (Vitamin B6) Tablet 150

Lok Baintan, 01 Februari 2018

Mengetahui Tertanda
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola JKN

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19760423 199503 0 001

Lampiran :
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Laporan Pelayanan Kunjungan Sehat Tingkat Pertama
 Format Laporan Bulanan FKTP Milik Pemerintah
Program JKN

Nama Faskes : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Bulan : Februari 2018

1. Data tenaga Kesehatan

NO Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter 1 Orang
2 Dokter Gigi 1 Orang
3 Perawat 11 Orang
4 Bidan 13 Orang
5 Tenaga Kesmas 2 Orang
6 Tenaga Kesling 1 Orang
7 Tenaga Gizi 1 Orang
8 Tenaga Laboratorium Medik 1 Orang
9 Tenaga Kefarmasian 1 Orang
10 Tenaga Administrasi 5 Orang

Nama Dokter : 1. dr. Adithya Stephana M

:

Nama Dokter Gigi : 1. drg. Noor Aina

2. Data Kunjungan Sakit dan Rujukan

Rawat Jalan Rawat Inap

No Kepesertaan JKN
Kunjungan Dirujuk Kunjungan Dirujuk
1 PBI APBN 340 8 0 0
2 PBI APBD 3 0 0 0
3 PPU* 54 6 0 0
4 PBPU* 91 18 0 0
5 BP* 17 1 0 0
Total 505 33 0 0
Total Rujukan 33

Data Rujukan
No Kepesertaan JKN
Menerima Internal Balik Merujuk
1 PBI APBN 1 10 0 8
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 3 3 0 6
4 PBPU* 12 5 0 18
5 BP* 0 0 0 1
Total 16 18 0 33
3. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak di FKTP

NO Diagnosis Kode ICD Jumlah Kasus

1 Hypertension (HPN) I10 52
2 Other Gastritis K29.6 31
3 Common Cold J00 21
4 Diabetes Melitus E11 16
5 Pulpitis K04. 14
6 Chronic Apical Periodontitis K04.5 10
7 Allergic dermatitis L23 10
8 Rheumatoid Arthritis M06.1 7
9 Pharyngitis J02 7
10 Diarrhoea A09 7
Jumlah 175

4. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak Kasus Rujukan di FKTP

NO Nama Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus

1 Diabetes Melitus E11 4
2 Epilepsy G40.9 2
3 After Cataract H26.9 2
4 Pterygium H11.0 2
5 Hypermetropia H52.0 2
6 Simple Schizophrenia F20.6 1
7 Acute stress reaction F43.0 1
8 Low back Pain M54.4 1
9 Neoplasma Ovary D27 1
10 Chronic obstructive Pulmonary J44 1
Jumlah 17
5. Data 10 ( Sepuluh ) Pemakaian Obat terbanyak di FKTP

NO Nama/Jenis Obat Jumlah

1 Paracetamol Tablet 500 mg 700
2 Vitamin B Komplek Tablet 600
3 Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 mg 500
4 Antasida Doen Tablet Kunyah 400
5 Gliceryl Guaikolat Tablet 100mg/Guaifenisin 300
6 Amoksisilin Kaplet 500mg 200
7 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 200
8 Kalsium Laktat (KALK) Tablet 500 mg 200
9 Kaptopril 12,5 mg Tablet 150
10 Natrium Diklopenak 50mg 150

Lok Baintan, 01 Maret 2018

Mengetahui Tertanda
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola JKN

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19760423 199503 0 001

Lampiran :
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Laporan Pelayanan Kunjungan Sehat Tingkat Pertama
 Format Laporan Bulanan FKTP Milik Pemerintah
Program JKN

Nama Faskes : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Bulan : Maret 2018

1. Data tenaga Kesehatan

NO Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter 1 Orang
2 Dokter Gigi 1 Orang
3 Perawat 11 Orang
4 Bidan 13 Orang
5 Tenaga Kesmas 2 Orang
6 Tenaga Kesling 1 Orang
7 Tenaga Gizi 1 Orang
8 Tenaga Laboratorium Medik 1 Orang
9 Tenaga Kefarmasian 1 Orang
10 Tenaga Administrasi 5 Orang

Nama Dokter : 1. dr. Adithya Stephana M

:

Nama Dokter Gigi : 1. drg. Noor Aina

2. Data Kunjungan Sakit dan Rujukan

Rawat Jalan Rawat Inap

No Kepesertaan JKN
Kunjungan Dirujuk Kunjungan Dirujuk
1 PBI APBN 309 3 0 0
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 48 9 0 0
4 PBPU* 67 17 0 0
5 BP* 4 0 0 0
Total 428 29 0 0
Total Rujukan 29

Data Rujukan
No Kepesertaan JKN
Menerima Internal Balik Merujuk
1 PBI APBN 1 5 0 3
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 5 2 0 9
4 PBPU* 11 5 0 17
5 BP* 0 0 0 0
Total 17 12 0 29
3. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak di FKTP

NO Diagnosis Kode ICD Jumlah Kasus

1 Hypertension (HPN) I10 41
2 Other Gastritis K29.6 25
3 Common Cold J00 14
4 Chronic Apical Periodontitis K04.5 8
5 Allergic dermatitis L23 7
6 Pulpitis K04. 6
7 Rheumatoid Arthritis M06.1 5
8 Pharyngitis J02 4
9 Conjungtivitis H10 3
10 Diabetes Mellitus E11 2
Jumlah 115

4. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak Kasus Rujukan di FKTP

NO Nama Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus

1 Low back Pain M54.4 2
2 Hearing Loss H91.1 2
3 After Cataract H26.9 1
4 Diabetes Melitus E11 1
5 Epilepsy G40.9 1
6 Simple Schizophrenia F20.6 1
7 Acute stress reaction F43.0 1
8 hyperthyroidism E05 1
9 Allegic Dermatitis L23.9 1
10 Congestive heart failure I50.0 1
Jumlah 12
5. Data 10 ( Sepuluh ) Pemakaian Obat terbanyak di FKTP

NO Nama/Jenis Obat Jumlah

1 Paracetamol Tablet 500 mg 600
2 Vitamin B Komplek Tablet 550
3 Antasida Doen Tablet Kunyah 500
4 Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 mg 400
5 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 300
6 Kalsium Laktat (KALK) Tablet 500 mg 200
7 Amoksisilin Kaplet 500mg 200
8 Kaptopril 12,5 mg Tablet 200
9 Piridoksin ( Vitamin B6) Tablet 150
10 Sianokobalamin (Vit 12) Tablet 50 Mcg 100

Lok Baintan, 02 April 2018

Mengetahui Tertanda
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola JKN

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19760423 199503 0 001

Lampiran :
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Laporan Pelayanan Kunjungan Sehat Tingkat Pertama
 Format Laporan Bulanan FKTP Milik Pemerintah
Program JKN

Nama Faskes : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Bulan : April 2018

1. Data tenaga Kesehatan

NO Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter 1 Orang
2 Dokter Gigi 1 Orang
3 Perawat 11 Orang
4 Bidan 13 Orang
5 Tenaga Kesmas 2 Orang
6 Tenaga Kesling 1 Orang
7 Tenaga Gizi 1 Orang
8 Tenaga Laboratorium Medik 1 Orang
9 Tenaga Kefarmasian 1 Orang
10 Tenaga Administrasi 5 Orang

Nama Dokter : 1. dr. Adithya Stephana M

:

Nama Dokter Gigi : 1. drg. Noor Aina

2. Data Kunjungan Sakit dan Rujukan

Rawat Jalan Rawat Inap

No Kepesertaan JKN
Kunjungan Dirujuk Kunjungan Dirujuk
1 PBI APBN 382 2 0 0
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 56 5 0 0
4 PBPU* 79 15 0 0
5 BP* 5 0 0 0
Total 522 22 0 0
Total Rujukan 22

Data Rujukan
No Kepesertaan JKN
Menerima Internal Balik Merujuk
1 PBI APBN 1 4 0 2
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 2 2 0 5
4 PBPU* 9 3 1 15
5 BP* 0 1 0 0
Total 12 10 1 22

3. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak di FKTP

NO Diagnosis Kode ICD Jumlah Kasus

1 Hypertension (HPN) I10 42
2 Other Gastritis K29.6 31
3 Common Cold J00 27
4 Diabetes Mellitus E11 15
5 Headache R51 14
6 Low Back Pain M54.4 11
7 Pulpitis K04. 6
8 TB Paru A16 5
9 Conjungtivitis H10 5
10 Allergic dermatitis L23 4
Jumlah 160
4. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak Kasus Rujukan di FKTP

NO Nama Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus

1 Low back Pain M54.4 3
2 Diabetes Melitus E11 2
3 After Cataract H26.9 2
4 Epilepsy G40.9 2
5 Acute stress reaction F43.0 1
6 Simple Schizophrenia F20.6 1
7 Cholelithiasis K80 1
8 hyperthyroidism E05 1
9 Inguinal Hernia K40 1
10 Atrial Septal Defect Q21.1 1
Jumlah 15

5. Data 10 ( Sepuluh ) Pemakaian Obat terbanyak di FKTP

NO Nama/Jenis Obat Jumlah

1 Paracetamol Tablet 500 mg 650
2 Antasida Doen Tablet Kunyah 500
3 Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 mg 450
4 Vitamin B Komplek Tablet 450
5 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg 400
6 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 300
7 Kalsium Laktat (KALK) Tablet 500 mg 300
8 Amoksisilin Kaplet 500mg 200
9 Piridoksin ( Vitamin B6) Tablet 200
10 Thiamin Hcl Mononitrat (Vit B1) Tablet 50 mg 200

Lok Baintan, 02 Mei 2018

Mengetahui Tertanda
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola JKN

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19760423 199503 0 001

Lampiran :
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Laporan Pelayanan Kunjungan Sehat Tingkat Pertama
 Format Laporan Bulanan FKTP Milik Pemerintah
Program JKN

Nama Faskes : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Bulan : Mei 2018

1. Data tenaga Kesehatan

NO Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter 1 Orang
2 Dokter Gigi 1 Orang
3 Perawat 11 Orang
4 Bidan 13 Orang
5 Tenaga Kesmas 2 Orang
6 Tenaga Kesling 1 Orang
7 Tenaga Gizi 1 Orang
8 Tenaga Laboratorium Medik 1 Orang
9 Tenaga Kefarmasian 1 Orang
10 Tenaga Administrasi 5 Orang

Nama Dokter : 1. dr. Saskia Justicia

:

Nama Dokter Gigi : 1. drg. Noor Aina

2. Data Kunjungan Sakit dan Rujukan

Rawat Jalan Rawat Inap

No Kepesertaan JKN
Kunjungan Dirujuk Kunjungan Dirujuk
1 PBI APBN 301 7 0 0
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 41 4 0 0
4 PBPU* 60 14 0 0
5 BP* 3 0 0 0
Total 405 25 0 0
Total Rujukan 25

Data Rujukan
No Kepesertaan JKN
Menerima Internal Balik Merujuk
1 PBI APBN 4 1 2 7
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 2 1 0 4
4 PBPU* 7 0 1 14
5 BP* 0 0 0 0
Total 13 2 3 25

3. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak di FKTP

NO Diagnosis Kode ICD Jumlah Kasus

1 Hypertension (HPN) I10 31
2 Other Gastritis K29.6 26
3 Common Cold J00 16
4 Diabetes Mellitus E11 8
5 Pulpitis K04. 5
6 TB Paru A15 4
7 Low Back Pain M54.4 4
8 Tonsilitis J03 3
9 Allergic dermatitis L23 3
10 Diarrhoea A09 2
Jumlah 102
4. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak Kasus Rujukan di FKTP

NO Nama Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus

1 Hernia inguinalis K40 2
2 Hyperplasia Prostat E11 2
3 Prolonged pregnency H26.9 2
4 TB lympha A18.2 1
5 Acute stress reaction F43.0 1
6 Simple Schizophrenia F20.6 1
7 Cataract H26.9 1
8 Diabetes Melitus E11 1
9 Chirosis Of Hepar K74.6 1
10 Heart Failure I50 1
Jumlah 13

5. Data 10 ( Sepuluh ) Pemakaian Obat terbanyak di FKTP

NO Nama/Jenis Obat Jumlah

1 Paracetamol Tablet 500 mg 600
2 Antasida Doen Tablet Kunyah 550
3 Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 mg 500
4 Vitamin B Komplek Tablet 500
5 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg 400
6 Amoksisilin Kaplet 500mg 310
7 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 300
8 Kalsium Laktat (KALK) Tablet 500 mg 200
9 Piridoksin ( Vitamin B6) Tablet 200
10 Ranitidine 150 mg 200

Lok Baintan, 03 Mei 2018

Mengetahui Tertanda
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola JKN

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19760423 199503 0 001

Lampiran :
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Laporan Pelayanan Kunjungan Sehat Tingkat Pertama
 Format Laporan Bulanan FKTP Milik Pemerintah
Program JKN

Nama Faskes : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Bulan : Juli 2018

1. Data tenaga Kesehatan

NO Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter 1 Orang
2 Dokter Gigi 1 Orang
3 Perawat 11 Orang
4 Bidan 13 Orang
5 Tenaga Kesmas 2 Orang
6 Tenaga Kesling 1 Orang
7 Tenaga Gizi 1 Orang
8 Tenaga Laboratorium Medik 1 Orang
9 Tenaga Kefarmasian 1 Orang
10 Tenaga Administrasi 5 Orang

Nama Dokter : 1. dr. Saskia Justicia

:

Nama Dokter Gigi : 1. drg. Noor Aina

2. Data Kunjungan Sakit dan Rujukan

Rawat Jalan Rawat Inap

No Kepesertaan JKN
Kunjungan Dirujuk Kunjungan Dirujuk
1 PBI APBN 338 2 0 0
2 PBI APBD 2 0 0 0
3 PPU* 20 0 0 0
4 PBPU* 54 13 0 0
5 BP* 2 0 0 0
Total 416 15 0 0
Total Rujukan 15

Data Rujukan
No Kepesertaan JKN
Menerima Internal Balik Merujuk
1 PBI APBN 0 2 2 2
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 0 1 0 0
4 PBPU* 9 1 2 13
5 BP* 0 0 0 0
Total 9 4 4 15

3. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak di FKTP

NO Diagnosis Kode ICD Jumlah Kasus

1 Common Cold J00 24
2 Hypertension (HPN) I10 22
3 Other Gastritis K29.6 12
4 Diabetes Mellitus E11 5
5 Low Back Pain M54.4 5
6 Conjungtivitis H10.9 4
7 Allergic dermatitis L23 4
8 Pharyngitis J02 4
9 Chronic Apical Periodontitis K04.5 4
10 Diarrhoea A09 3
Jumlah 87

4. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak Kasus Rujukan di FKTP

NO Nama Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus

1 Low Back Pain M54.5 3
2 Senile Cataract H25 3
3 Chronic Obstructive J44 2
4 Epilepsy G40 1
5 Paranoid Schizophrenia F20.0 1
6 Simple Schizophrenia F20.6 1
7 Chronic kidney disease N18 1
8 Heart Failure I50 1
9 Injury Of Eye orbit S05.9 1
10 Myopia H52.1 1
Jumlah 15
5. Data 10 ( Sepuluh ) Pemakaian Obat terbanyak di FKTP

NO Nama/Jenis Obat Jumlah

1 Paracetamol Tablet 500 mg 700
2 Antasida Doen Tablet Kunyah 600
3 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg 500
4 Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 mg 450
5 Vitamin B Komplek Tablet 400
6 Amoksisilin Kaplet 500mg 300
7 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 300
8 Piridoksin ( Vitamin B6) Tablet 200
9 Kalsium Laktat (KALK) Tablet 500 mg 200
10 Sianokobalamin (Vit B12) Tablet %0 Mcg 150

Lok Baintan, 03 Agustus 2018

Mengetahui Tertanda
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola JKN

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19760423 199503 0 001

Lampiran :
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Laporan Pelayanan Kunjungan Sehat Tingkat Pertama
 Format Laporan Bulanan FKTP Milik Pemerintah
Program JKN

Nama Faskes : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Bulan : Agustus 2018

1. Data tenaga Kesehatan

NO Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter 1 Orang
2 Dokter Gigi 1 Orang
3 Perawat 11 Orang
4 Bidan 13 Orang
5 Tenaga Kesmas 2 Orang
6 Tenaga Kesling 1 Orang
7 Tenaga Gizi 1 Orang
8 Tenaga Laboratorium Medik 1 Orang
9 Tenaga Kefarmasian 1 Orang
10 Tenaga Administrasi 5 Orang

Nama Dokter : 1. dr. Saskia Justicia

:

Nama Dokter Gigi : 1. drg. Noor Aina

2. Data Kunjungan Sakit dan Rujukan

Rawat Jalan Rawat Inap

No Kepesertaan JKN
Kunjungan Dirujuk Kunjungan Dirujuk
1 PBI APBN 325 2 0 0
2 PBI APBD 1 0 0 0
3 PPU* 32 3 0 0
4 PBPU* 46 6 0 0
5 BP* 0 0 0 0
Total 404 11 0 0
Total Rujukan 11

Data Rujukan
No Kepesertaan JKN
Menerima Internal Balik Merujuk
1 PBI APBN 1 1 1 2
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 3 0 0 3
4 PBPU* 3 4 0 6
5 BP* 0 0 0 0
Total 7 5 1 11

3. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak di FKTP

NO Diagnosis Kode ICD Jumlah Kasus

1 Hypertension (HPN) I10 23
2 Common Cold J00 17
3 Other Gastritis K29.6 14
4 Headache R51 8
5 Artritis M06 6
6 Allergic dermatitis L23 6
7 Diarrhoea A09 6
8 Diabetes Mellitus E11 5
9 Necrosis Of pulp k04.1 5
10 low back pain M54.4 3
Jumlah 93

4. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak Kasus Rujukan di FKTP

NO Nama Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus

1 After Cataract H26.9 2
2 Senile Cataract H25 1
3 Chronic Obstructive J44 1
4 Epilepsy G40 1
5 Atrial Septal Defect Q21.1 1
6 Diabetes Melitus E11 1
7 Mixed Asthma J45.8 1
8 Other benign neoplasma D21 1
9 viral hepatitis pregnency O98.4 1
10 Antenatal Screaning Z36.9 1
Jumlah 11
5. Data 10 ( Sepuluh ) Pemakaian Obat terbanyak di FKTP

NO Nama/Jenis Obat Jumlah

1 Paracetamol Tablet 500 mg 600
2 Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 mg 500
3 Antasida Doen Tablet Kunyah 500
4 Vitamin B Komplek Tablet 400
5 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 400
6 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg 300
7 Amoksisilin Kaplet 500mg 300
8 Kalsium Laktat (KALK) Tablet 500 mg 200
9 Ibuprofen Tablet 200mg 200
10 Piridoksin ( Vitamin B6) Tablet 150

Lok Baintan, 03 September 2018

Mengetahui Tertanda
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola JKN

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19760423 199503 0 001

Lampiran :
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Laporan Pelayanan Kunjungan Sehat Tingkat Pertama
 Format Laporan Bulanan FKTP Milik Pemerintah
Program JKN

Nama Faskes : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Bulan : September 2018

1. Data tenaga Kesehatan

NO Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter 1 Orang
2 Dokter Gigi 1 Orang
3 Perawat 11 Orang
4 Bidan 13 Orang
5 Tenaga Kesmas 2 Orang
6 Tenaga Kesling 1 Orang
7 Tenaga Gizi 1 Orang
8 Tenaga Laboratorium Medik 1 Orang
9 Tenaga Kefarmasian 1 Orang
10 Tenaga Administrasi 5 Orang

Nama Dokter : 1. dr. Saskia Justicia

: 2. dr. Citra Sari Dewi

Nama Dokter Gigi : 1. drg. Noor Aina

2. Data Kunjungan Sakit dan Rujukan

Rawat Jalan Rawat Inap

No Kepesertaan JKN
Kunjungan Dirujuk Kunjungan Dirujuk
1 PBI APBN 217 9 0 0
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 34 2 0 0
4 PBPU* 56 11 0 0
5 BP* 1 0 0 0
Total 308 22 0 0
Total Rujukan 22

Data Rujukan
No Kepesertaan JKN
Menerima Internal Balik Merujuk
1 PBI APBN 2 2 0 9
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 0 0 0 2
4 PBPU* 7 4 0 11
5 BP* 0 0 0 0
Total 9 6 0 22

3. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak di FKTP

NO Diagnosis Kode ICD Jumlah Kasus

1 Hypertension (HPN) I10 32
2 Other Gastritis K29.6 24
3 Common Cold J00 22
4 Chronic Apical Periodontitis K04.5 8
5 Headache R51 8
6 Pulpitis K04 7
7 Diabetes Mellitus E11 6
8 Pharingitis J02 3
9 Hypercholesterolaemia E78 3
10 Chronic Obstuctive Pulmonary J44 3
Jumlah 116

4. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak Kasus Rujukan di FKTP

NO Nama Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus

1 Chronic Obstructive Pulmonary J44 3
2 Low Back Pain M54 2
3 Hypertensive Heart Failure I11.0 2
4 Antenatal Screaning Z36.9 2
5 Schizophrenia F20 1
6 Diabetes Melitus E11 1
7 Acute Stres Reaction F43.0 1
8 Chronic Kidney Disease N18 1
9 Malignant Neoplasm of Breast C50.9 1
10 Chronic Salpingitis and oophoriti N70.1 1
Jumlah 15
5. Data 10 ( Sepuluh ) Pemakaian Obat terbanyak di FKTP

NO Nama/Jenis Obat Jumlah

1 Paracetamol Tablet 500 mg 700
2 Antasida Doen Tablet Kunyah 600
3 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg 500
4 Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 mg 400
5 Vitamin B Komplek Tablet 300
6 Kalsium Laktat (KALK) Tablet 500 mg 300
7 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 250
8 Amoksisilin Kaplet 500mg 200
9 Thiamin Hcl Mononitrat (Vit B1) Tablet 50mg 200
10 Sianokobalamin (B12) Tablet 50 Mcg 100

Lok Baintan, 03 Oktober 2018

Mengetahui Tertanda
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola JKN

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19760423 199503 0 001

Lampiran :
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Laporan Pelayanan Kunjungan Sehat Tingkat Pertama
 Format Laporan Bulanan FKTP Milik Pemerintah
Program JKN

Nama Faskes : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Bulan : Oktober 2018

1. Data tenaga Kesehatan

NO Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter 1 Orang
2 Dokter Gigi 1 Orang
3 Perawat 11 Orang
4 Bidan 13 Orang
5 Tenaga Kesmas 2 Orang
6 Tenaga Kesling 1 Orang
7 Tenaga Gizi 1 Orang
8 Tenaga Laboratorium Medik 1 Orang
9 Tenaga Kefarmasian 1 Orang
10 Tenaga Administrasi 5 Orang

Nama Dokter : 1. dr. Saskia Justicia

: 2. dr. Citra Sari Dewi

Nama Dokter Gigi : 1. drg. Noor Aina

2. Data Kunjungan Sakit dan Rujukan

Rawat Jalan Rawat Inap

No Kepesertaan JKN
Kunjungan Dirujuk Kunjungan Dirujuk
1 PBI APBN 218 3 0 0
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 33 0 0 0
4 PBPU* 50 10 0 0
5 BP* 1 0 0 0
Total 302 13 0 0
Total Rujukan 13

Data Rujukan
No Kepesertaan JKN
Menerima Internal Balik Merujuk
1 PBI APBN 1 1 0 3
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 0 0 0 0
4 PBPU* 6 4 0 10
5 BP* 0 0 0 0
Total 7 5 0 13
3. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak di FKTP

NO Diagnosis Kode ICD Jumlah Kasus

1 Hypertension (HPN) I10 28
2 Other Gastritis K29.6 21
3 Common Cold J00 13
4 Headache R51 6
5 Allergi Dermatitis L23 5
6 Chronic Obstuctive Pulmonary J44 4
7 Diarrhoea A09 4
8 Congestive Heart Failure J02 3
9 Chronic Apical Periodontitis K04.5 3
10 Diabetes Mellitus E11 2
Jumlah 89

4. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak Kasus Rujukan di FKTP

NO Nama Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus

1 Schizophrenia F20 2
2 Paranoid Schizophrenia F20.6 1
3 Congestive Heart failure I50 1
4 hyperthyroidism E05 1
5 Chronic Obstructive Pulmonary J44 1
6 Cutaneous Abscess, Furuncle L02 1
7 Prolonged pregnency O48 1
8 viral hepatitis pregnency O98.4 1
9 Hypermetropia H52.0 1
10 Myopia H52.1 1
Jumlah 11

5. Data 10 ( Sepuluh ) Pemakaian Obat terbanyak di FKTP

NO Nama/Jenis Obat Jumlah

1 Paracetamol Tablet 500 mg 600
2 Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 mg 500
3 Antasida Doen Tablet Kunyah 500
4 Vitamin B Komplek Tablet 400
5 Gliseril Guaikolat Tablet 100 mg 300
6 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg 300
7 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 300
8 Amoksisilin Kaplet 500mg 200
9 Kalsium Laktat (KALK) Tablet 500 mg 200
10 Pridoksin (Vitamin B6) Tablet 100

Lok Baintan, 03 Nopember 2018

 Mengetahui Tertanda
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola JKN

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19760423 199503 0 001

Lampiran :
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Laporan Pelayanan Kunjungan Sehat Tingkat Pertama
 Format Laporan Bulanan FKTP Milik Pemerintah
Program JKN

Nama Faskes : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Bulan : Nopember 2018

1. Data tenaga Kesehatan

NO Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter 1 Orang
2 Dokter Gigi 1 Orang
3 Perawat 11 Orang
4 Bidan 13 Orang
5 Tenaga Kesmas 2 Orang
6 Tenaga Kesling 1 Orang
7 Tenaga Gizi 1 Orang
8 Tenaga Laboratorium Medik 1 Orang
9 Tenaga Kefarmasian 1 Orang
10 Tenaga Administrasi 5 Orang

Nama Dokter : 1. dr. Saskia Justicia

: 2. dr. Citra Sari Dewi

Nama Dokter Gigi : 1. drg. Noor Aina

2. Data Kunjungan Sakit dan Rujukan

Rawat Jalan Rawat Inap

No Kepesertaan JKN
Kunjungan Dirujuk Kunjungan Dirujuk
1 PBI APBN 228 5 0 0
2 PBI APBD 1 0 0 0
3 PPU* 34 2 0 0
4 PBPU* 40 11 0 0
5 BP* 0 0 0 0
Total 303 18 0 0
Total Rujukan 18

Data Rujukan
No Kepesertaan JKN
Menerima Internal Balik Merujuk
1 PBI APBN 1 3 0 5
2 PBI APBD 0 0 0 0
3 PPU* 0 1 0 2
4 PBPU* 5 3 0 11
5 BP* 0 0 0 0
Total 6 7 0 18

3. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak di FKTP

NO Diagnosis Kode ICD Jumlah Kasus

1 Hypertension (HPN) I10 23
2 Common Cold J00 17
3 Other Gastritis K29.6 12
4 Headache R51 8
5 Allergi Dermatitis L23 7
6 Diabetes Mellitus E11 6
7 Cutaneous Abses, Furuncle L02 5
8 Fever, Unspesified R50 5
9 Diarrhoea A09 3
10 Pulpitis K04 3
Jumlah 89

4. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak Kasus Rujukan di FKTP

NO Nama Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus

1 Congestive Heart failure I50 2
2 Sequelae of Cerebral Infarction F20.6 2
3 Paranoid Schizophrenia F20.6 1
4 Diabetes Mellitus E11 1
5 Chronic Obstructive Pulmonary J44 1
6 Senile Cataract L02 1
7 Inguinal Hernia O48 1
8 Epilepsy O98.4 1
9 Cheonic Kidney disease H52.0 1
10 Sinusitis H52.1 1
Jumlah 12
5. Data 10 ( Sepuluh ) Pemakaian Obat terbanyak di FKTP

NO Nama/Jenis Obat Jumlah

1 Paracetamol Tablet 500 mg 700
2 Antasida Doen Tablet Kunyah 500
3 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg 400
4 Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 mg 400
5 Vitamin B Komplek Tablet 400
6 Gliseril Guaikolat Tablet 100 mg 300
7 Amoksisilin Kaplet 500mg 300
8 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 200
9 Kalsium Laktat (KALK) Tablet 500 mg 200
10 Ranitidine Tablet 150mg 100

Lok Baintan, 03 Desember 2018

Mengetahui Tertanda
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola JKN

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19760423 199503 0 001

Lampiran :
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Laporan Pelayanan Kunjungan Sehat Tingkat Pertama
 Format Laporan Bulanan FKTP Milik Pemerintah
Program JKN

Nama Faskes : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Bulan : Desember 2018

1. Data tenaga Kesehatan

NO Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter 1
2 Dokter Gigi 1
3 Perawat 11
4 Bidan 13
5 Tenaga Kesmas 2
6 Tenaga Kesling 1
7 Tenaga Gizi 2
8 Tenaga Laboratorium Medik 1
9 Tenaga Kefarmasian 1
10 Tenaga Administrasi 5

Nama Dokter : 1. dr. Citra Sari Dewi

:

Nama Dokter Gigi : 1. drg. Noor Aina

2. Data Kunjungan Sakit dan Rujukan

Rawat Jalan Rawat Inap

No Kepesertaan JKN
Kunjungan Dirujuk Kunjungan
1 PBI APBN 215 5 0
2 PBI APBD 0 0 0
3 PPU* 37 6 0
4 PBPU* 50 11 0
5 BP* 0 0 0
Total 302 22 0
Total Rujukan 22

Data Rujukan
No Kepesertaan JKN
Menerima Internal Balik
1 PBI APBN 2 5 2
2 PBI APBD 0 0 0
3 PPU* 2 3 0
4 PBPU* 5 4 1
5 BP* 0 0 0
Total 9 12 3

3. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak di FKTP

NO Diagnosis Kode ICD Jumlah Kasus

1 Hypertension (HPN) I10 32
2 Common Cold J00 22
3 Other Gastritis K29.6 12
4 Diabetes Mellitus E11 10
5 Fever Unspesified R50 8
6 Headache R51 6
7 Allergi Dermatitis L23 5
8 Pulpitis K04.5 4
9 Hypercholesterolemia E78 3
10 Diarrhoea A09 2
Jumlah 104

4. Data 10 ( Sepuluh ) Penyakit Terbanyak Kasus Rujukan di FKTP

NO Nama Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus

1 Senile Cataract F20 2
2 Diabetes Mellitus E11 1
3 inguinal hernia K40 1
4 Low back pain M54.5 1
5 Chronic Obstructive Pulmonary J44 1
6 Atrial Septal Defect Q21.1 1
7 Hypertensive Heart Disease I11.0 1
8 Retention of urine R33 1
9 Unspecified nonorganic psychosis F29 1
10 Myopia H52.1 1
Jumlah 11
5. Data 10 ( Sepuluh ) Pemakaian Obat terbanyak di FKTP

NO Nama/Jenis Obat Jumlah

1 Paracetamol Tablet 500 mg 650
2 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg 500
3 Antasida Doen Tablet Kunyah 500
4 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 500
5 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 300
6 Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 mg 300
7 Vitamin B Komplek Tablet 300
8 Amoksisilin Kaplet 500mg 200
9 Kaptopril 12,5 mg Tablet 200
10 Kaptopril 25 mg Tablet 200

Lok Baintan, 02 Januari 2019

Mengetahui Tertanda
Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola JKN

H. Yusdie Shopiani,SKM H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19760423 199503 0 001

Lampiran :
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Laporan Pelayanan Kunjungan Sehat Tingkat Pertama
Jumlah
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
 Rawat Inap
Dirujuk
0
0
0
0
0
0

kan
Merujuk
5
0
6
11
0
22

Jumlah Kasus
32
22
12
10
8
6
5
4
3
2
104

Jumlah Kasus
2
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
11
2 Januari 2019

nur Rahim,S.Kep.Ns
199503 0 001