Anda di halaman 1dari 2

No.

Dokumen
RUMAH SAKIT UMUM SOFIFI No Revisi
Tgl Berlaku
CHECKLIST PERAWATAN TABUNG OKSIGEN Hal

Bulan : Nama Ruangan : Lokasi/Titik Penempatan : No Seri :


JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Harian Tabung Oksigen Penuh / Kosong
Bocor / Tidak
Kran tabung longgar / Tidak

JUMLAH
Tabung Kosong
Tabung Penuh
Tabung Rusak

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,


Koordinator IPSRS PJ OKSIGEN

Keterangan : = TABUNG OKSIGEN PENUH


X = TABUNG OKSIGEN KOSONG
BC = TABUNG OKSIGEN BOCOR
TB = TABUNG OKSIGEN TIDAK BOCOR
KL = KRAN TABUNG OKSIGEN LONGGAR
( M. Rusdy Djabid ) ( Rivan Umaternate )
TL = KRAN TABUNG OKSIGEN TIDAK LONGGAR
19700827 199001 1 001

No. Dokumen
No Revisi
RUMAH SAKIT UMUM SOFIFI
Tgl Berlaku
CHECKLIST PERAWATAN REGULATOR OKSIGEN Hal

Bulan : Nama Ruangan : Lokasi/Titik Penempatan : No Seri :


JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Harian Regulator Oksigen Jarum Berfungsi Baik / Tidak
Flowmeter Berfungsi Baik / Tidak
Humidifier Berfungsi Baik / Tidak
Baut Kancingan Longgar / Tidak

JUMLAH
Regulator Oksigen Rusak

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,


Koordinator IPSRS PJ OKSIGEN
Keterangan : = JARUM BERFUNGSI BAIK
X = JARUM BERFUNGSI TIDAK BAIK
FB = FLOWMETER BERFUNGSI BAIK
FT = FLOWMETER BERFUNGSI TIDAK BAIK
HB = HUMIDIFIER BERFUNGSI BAIK
HT = HUMIDIFIER BERFUNGSI TIDAK BAIK
( M. Rusdy Djabid ) ( Rivan Umaternate )
BT = BAUT KANCINGAN TIDAK LONGGAR
19700827 199001 1 001
BL = BAUT KANCINGAN LONGGAR

Anda mungkin juga menyukai