logo

Daftar Inventarisasi Mesin/Alat Ruangan

Status per tanggal:
Ruangan : Klinik KIA

Kode Tahun
No Nama Mesin/Alat Jml Merek Lokasi
Inventarisasi Pembelian
1 Tensimeter 1 poli UMUM
2 Termometer 1
3 Timbangan Badan 302
4 Stetoskop
5 Implan set
6
7

1 Tensimeter
2 Stetoskop
3 Timbangan Badan
4 Timbangan Bayi
5 Termometer
6 KB Kit
7 Lampu Gyn
8 Mikroskop
9 Centrifuse
10 HB Sahli
11 Dental Unit
12 Kompressor
13 Tensimeter
14 Stetoskop
15 Sterilisator
16 Instrumen Set
17 Scaler
18 Tensimeter
19 Stetoskop
20 Baterai
21 Termometer
22 Minor set
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Dibuat oleh

Pemegang Barang
Tgl:
tarisasi Mesin/Alat Ruangan

PJ

Disetujui oleh

Ka.Puskesmas
Tgl:
logo

JADWAL PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

Nama Mesin/Alat : R POLI GIGI

Kode Inventarisasi : AC.01
Lokasi : Lab Mikro
Tahun: 2023
N P/ Bulan
Item yang dipelihara Standar
o A Januari Februari Maret April Mei Juni 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Tidak P
1 DENTAL UNIT
berdebu A ok
Tidak ada P
2 KOMPRESSOR
kotoran A
P
3 Tensimeter
A
P
4 AC
A
P
5 szterilistor
A
P
6
A
P
7
A
P
8
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A

Keterangan:
= Planning P = Planning
OK = Aktual OK A = Actual
R = Rusak Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru
Tgl: Tgl:
logo

JADWAL PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Nama Mesin/Alat : Mobil Perpustakaan Keliling

Kode Inventarisasi :
Lokasi :

N P/ Minggu ke
Item yang dipelihara Standar A
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

P
1 Ganti Oli 5000 km
A ok a a
P
2 Tune up
A
P
3
A a
P
4
A
P
5
A
P
6
A
P
7
A
P ok ok
8 Verifikator
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A

Keterangan:
= Planning P = Planning
OK = Aktual OK A = Actual
R = Rusak Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru
TUR

Tahun: 2023

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Tgl: Tgl:
logo

JADWAL PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Nama Mesin/Alat : Mobil

Kode Inventarisasi :
Lokasi : Pengelola barang

N P/ Minggu ke
Nama Alat Standar A
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

P
1 Fisik mobil Bersih
A
P
2 Mesin Tune up
A
P
3 Ganti oli Per 3 bln
A
P
4 Ganti ban Baik
A
P
5 Ganti Accu berfungsi normal
A
P
7
A
P
8
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A

Keterangan:
= Planning P = Planning
OK = Aktual OK A = Actual
R = Rusak Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru
UR

Tahun: 2023

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Tgl: Tgl:
logo

JADWAL PEMELIHARAAN ALKES/ NON ALKES

Bagian ….........
BULAN .............

KIR KONDISI ALAT

No Nama Alat

1
baIK/ RUSAK

10

11

12

13

14
14

4 Verifikasi

11
ALKES/ NON ALKES

: Jurusan Logam
:
:

KALIBRASI
Standar

Berfungsi, tidak bocor

Y/T

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi,
menunjukkan nilai 0

steril
HASIL PEMELIHARAAN
logo

JADWAL PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKT

Lokasi : UGD

H
No Item yang dipelihara Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
P
1 Nebulizer
A
P
2 Sterilisator
A
P
3 Suction
A
P
4
A
P
5
A
P
6
A
P
7
A
P
8
A
P
9
9
A
P
10
A
P
11
A
Keterangan:
= Planning
OK = Aktual OK
R = Rusak
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru
LAT/INFRASTRUKTUR

Bulan: April 2023

Hari ke
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 P = Planning
A = Actual
Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
elian baru
logo

JADWAL PEMELIHARAAN

Nama Mesin/Alat :
Kode Inventarisasi :
Lokasi : TU

No item Kerja Standar P/A

1 2 3 4 5
P
1
A
P
2
A
P
3
A ok
P
4
A
P
5
A
P
6
A
P
7
A
P
8
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A
Keterangan:
= Planning
OK = Aktual OK
R = Rusak
= sedang dalam perba
 Pelaksana

PJ Ruangan/ Pen
L PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Hari ke
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

ok ok

ok ok

P = Planning
ktual OK A = Actual
Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikato
dang dalam perbaikan/pembelian baru
 Pelaksana Penanggung jawab

PJ Ruangan/ Pengelola B Pengelola Barang

 Bulan: Mei 2023

25 26 27 28 29 30 31

h diisi oleh verifikator

logo

JADWAL PEMELIHARAAN

Nama Mesin/Alat :
Kode Inventarisasi :
Lokasi : POLI GIGI

No Item yang dipelihara Jml Standar P/A

1 2 3 4 5
Berfungsi, P
1 Dental unit 1
nyala A
P
2 instrumen set Steril
A
Berfungsi, P
3 kompresor 1 kabel tidak
mengelupas A
P
4 sterilisator 1
A
P
5 Tensimeter 1
A
1 P
6 AC/ Kipas Angin
A
P
7
A
P
8
A
P
9
A
P
10
A
P
11
A
Keterangan:
= Planning
ok = Aktual OK
R = Rusak
= sedang dalam perbaik
L PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Hari ke
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

P = Planning
Aktual OK A = Actual
Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
edang dalam perbaikan/pembelian baru

Koordinator ruang Pengelola barang

Tgl: Tgl:
Bulan: Juli 2024

26 27 28 29 30 31
si oleh verifikator

engelola barang
logo

JADWAL PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKT

Nama Mesin/Alat : komputer

Kode Inventarisasi :
Lokasi :

H
No Item yang dipelihara Standar P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
berfungsi normal, P
1 Monitor
bersih A v ok pf
P
2 Program berfungsi normal
A
berfungsi normal, P
3 CPU
bersih A
P
4 Mouse berfungsi normal
A
berfungsi normal, P
5 Keyboard
bersih A
P
6 UPS berfungsi normal
A
berfungsi normal, P
7 Printer
bersih A
P
8 Up date anti virus 2 mgg
8 Up date anti virus 2 mgg
A
P
9 back up data 2 mgg
A
P
10
A
P
11
A
Keterangan:
= Planning
v = Aktual OK
R = Rusak
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru
ALAT/INFRASTRUKTUR

Bulan: Mei 2023

Hari ke
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 P = Planning
A = Actual
Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
elian baru
logo

LAPORAN KERUSAKAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR (LKMAI)

Nama Mesin/Alat/Infrastrukstur: No. LKMAI :
Kode Mesin/Alat/Infrastruktur : Tanggal : 15 Juni 2023
Lokasi : Jam lapor : 7:15
Dilaporkan oleh :
Jenis Kerusakan

Kronologis Kejadian (jika diperlukan)

Tindakan Sementara Mengetahui

Mengganti lampu

Jam selesai: 7:30

Tanggal:
Tgl:
Rencana Perbaikan
No Rencana Perbaikan PJ Target Selesai

1 Menambah air raksa SARKES 2-Jun-23

Verifikasi hasil perbaikan Diverifikasi oleh Mengetahui

Jam selesai:

Tanda serah terima Diserahkan oleh Diterima oleh Catatan:

Komentar

OK
logo

JADWAL KALIBRASI/VERIFIKASI ALAT UKUR

Ruang :

Merk Lokasi Tanggal

N frekuensi
NAMA ALAT UKUR Jumlah Kalibrasi
o kalibrasi
TERAKHIR
1 Riester POLI UMUM
1 Tensimeter 1 TAHUN
Des 2022
1
2 TIMBANGAN 1 TAHUN
1
3 Sterilisator

KIA
4 Tensimeter

5 Sterilisator

VK
7 Tensimeter

UGD
9

10

11

12

13

14

15

16
 Minggu ke
P/
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
P
A
P
A
P
A

P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
Keterangan:
= Planning P = Planning
OK = Aktual OK A = Actual
R = Rusak Kolom aktual hanya boleh diisi oleh verifikator
= sedang dalam perbaikan/pembelian baru
 CM-INV-03

Tahun: 2023

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Tgl: Tgl:
logo

CHECKLIST PENGENDALIAN RUANGAN

Nama Ruangan :
Standar Suhu : 18 - 25 (oC)
Standar Penerangan : 90 % lampu berfungsi

Lampu yang
Minggu ke Suhu (oC)
berfungsi (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
logo

CHECKLIST PEMELIHARAAN UPS

Nama UPS :
Standar Koneksi Kabel : Tidak longgar
Standar Tegangan Sentuh : max 10V

Koneksi Teganga
Minggu ke Tegangan Sentuh
Kabel n Sentuh
1 OK 9V
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52