C.

RUANG KIA MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

BULAN : JANUARI 2019
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P
1 Doppler 1
S

P
2 Tensimeter Digital 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

P
4 Timbangan Dewasa 1
S
Menggunakan sesuai dengan
kebutuhan,membersihkan dan P
5 Termometer Anak 1 merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan instrumen S
yang telah digunakan
P
6 Timbangan Anak 1
S

P
7 Termometer Dewasa 1
S

P
9 Timbangan bayi 1
S

P
10 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab

drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

C. RUANG KIA

BULAN : JANUARI 2019

PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P
Membersihkan dari kotoran dan debu
S
1 Tempat Tidur Periksa 2
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan debu
S
2 Stand Lamp untuk tindakan 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan debu
S
3 Meja Instrumen / Alat 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan debu
S
4 Meja Periksa Ginekologi 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drgt. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

C. RUANG KIA MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
BULAN : FEBRUARI 2019
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

P
1 Doppler 1
S

P
2 Tensimeter Digital 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

4 Timbangan Dewasa
5 Timbangan Anak
P
1 Menggunakan sesuai dengan
kebutuhan,membersihkan dan
S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan
instrumen yang telah P
1 digunakan
S

P
6 Termometer Dewasa 1
S

P
7 Timbangan bayi 1
S

P
8 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta. Uli. P

C. RUANG KIA

BULAN : FEBRUARI 2019

PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

P
Membersihkan dari kotoran
dan debu
S
1 Tempat Tidur Periksa 2
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran
dan debu
S
2 Stand Lamp untuk tindakan 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran
dan debu
S
3 Meja Instrumen / Alat 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran
dan debu
S
4 Meja Periksa Ginekologi 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

\
C. RUANG KIA MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
BULAN : MARET 2019
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Doppler 1
S

P
2 Tensimeter Digital 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

4 Timbangan Dewasa
5 Termometer Anak
P
1 Menggunakan sesuai dengan
kebutuhan,membersihkan dan S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan instrumen P
1 yang telah digunakan
S

P
6 Termometer Dewasa 1
S

P
7 Timbangan bayi 1
S

P
8 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari Primawati

Angelia Sinta Uli. P
C. RUANG KIA

BULAN : MARET 2019

PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P
Membersihkan dari kotoran dan debu
S
1 Tempat Tidur Periksa 2
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan debu
S
2 Stand Lamp untuk tindakan 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan debu
S
3 Meja Instrumen / Alat 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan debu
S
4 Meja Periksa Ginekologi 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan
drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P
 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

C. RUANG KIA
BULAN : APRIL 2019
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
P
1 Doppler 1
S

P
2 Tensimeter 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

4 Timbangan Dewasa
5 Termometer Anak
P
1 Menggunakan sesuai dengan
kebutuhan,membersihkan dan S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan instrumen P
1 yang telah digunakan
S

P
6 Termometer Dewasa 1
S

P
7 Timbangan bayi 1
S

P
8 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari. P Angelia Sinta U. P

C. RUANG KIA

BULAN : APRIL 2019

PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
1 Tempat Tidur Periksa 2
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
2 Stand Lamp untuk tindakan 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
3 Meja Instrumen / Alat 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
4 Meja Periksa Ginekologi 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari. P Pepen Komarudin

 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

C. RUANG KIA
BULAN : MEI 2019
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Doppler 1
S

P
2 Tensimeter 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

Menggunakan sesuai dengan P

4 Timbangan Dewasa 1 kebutuhan,membersihkan
dan merapikan peralatan S
yang telah
digunakan,mensterilkan P
5 Termometer Anak 1 instrumen yang telah
digunakan S

P
6 Termometer Dewasa 1
S

P
7 Timbangan bayi 1
S

P
8 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari. P Angelia Sinta U. P

C. RUANG KIA

BULAN : MEI 2019

PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P
Membersihkan dari kotoran
dan debu
S
1 Tempat Tidur Periksa 2
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran
dan debu
S
Stand Lamp untuk
2 1
tindakan
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran
dan debu
S
3 Meja Instrumen / Alat 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran
dan debu
S
4 Meja Periksa Ginekologi 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari. P Angelia Sinta U. P

 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

C. RUANG KIA
BULAN : JUNI 2019
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Doppler 1
S

P
2 Tensimeter 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

4 Timbangan Dewasa
5 Termometer Anak
P
1 Menggunakan sesuai dengan
kebutuhan,membersihkan dan S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan instrumen P
1 yang telah digunakan
S

P
6 Termometer Dewasa 1
S

P
7 Timbangan bayi 1
S

P
8 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari. P Angelia Sinta U. P

C. RUANG KIA

BULAN : JUNI 2019

PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
1 Tempat Tidur Periksa 2
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
2 Stand Lamp untuk tindakan 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
3 Meja Instrumen / Alat 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
4 Meja Periksa Ginekologi 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari. P Angelia Sinta U. P

 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

C. RUANG KIA
BULAN : JULI 2019
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Doppler 1
S

P
2 Tensimeter 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

4 Timbangan Dewasa
5 Termometer Anak
P
1 Menggunakan sesuai dengan
kebutuhan,membersihkan dan S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan instrumen P
1 yang telah digunakan
S

P
6 Termometer Dewasa 1
S

P
7 Timbangan bayi 1
S

P
8 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

dr. Vera Linda C.B NI Nyoman Suardi Pepen Komarudin

NIP.196611182002122003 NIP.197012091990022001 NIP.196702141990031005
C. RUANG KIA

BULAN : JULI 2018

PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
1 Tempat Tidur Periksa 2
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
2 Stand Lamp untuk tindakan 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
3 Meja Instrumen / Alat 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari kotoran dan
debu
S
4 Meja Periksa Ginekologi 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

dr. Vera Linda C.B NI Nyoman Suardi Pepen Komarudin

NIP.196611182002122003 NIP.197012091990022001 NIP.196702141990031005
C. RUANG KIA MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
BULAN : DESEMBER 2018
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JML KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Doppler 1
S

P
2 Tensimeter Digital 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

P
4 Timbangan Dewasa 1
S
Menggunakan sesuai P
5 Termometer Anak 1 dengan
kebutuhan,membersihkan
S
dan merapikan peralatan
yang telah
P
digunakan,mensterilkan
6 Timbangan Anak 1 instrumen yang telah
digunakan S

P
7 Termometer Dewasa 1
S

P
8 Stetoskop Janin / Fetoscope 1
S

P
9 Timbangan bayi 1
S

P
10 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab

drg.Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

C. RUANG KIA

BULAN : DESEMBER 2018

PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JML KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P
Membersihkan dari
kotoran dan debu
S
1 Tempat Tidur Periksa 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari
kotoran dan debu
S
2 Stand Lamp untuk tindakan 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari
kotoran dan debu
S
3 Meja Instrumen / Alat 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

P
Membersihkan dari
kotoran dan debu
S
4 Lemari Peralatan 1
P
Perbaikan / Pengecatan
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P