MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

H. RUANG IVA
BULAN : JANUARI 2019
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P
1 Lampu sorot tindakan 1
S

P
2 Lampu resusitasi 1
S

3 Stetoskop Dewasa
4 Tensimeter
P
1 Menggunakan sesuai dengan
kebutuhan,membersihkan dan S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan instrumen P
1 yang telah digunakan
S

P
5 Termometer digital 1
S

P
6 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

Page 1 of 16
H. RUANG IVA MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
BULAN : JANUARI 2019
PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Membersihkan dari kotoran dan debu

1 Tempat Tidur Periksa 2

Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran dan debu

1 Lemari peralatan

Perbaikan / Pengecatan

Mengetahui Penanggung jawab Ruangan

Kepala Klinik Denti Sari

drg Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

Page 2 of 16
H. RUANG IVA MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
BULAN : FEBRUARI 2019
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

P
1 Lampu sorot tindakan 1
S

P
2 Lampu resusitasi 1
S

3 Stetoskop Dewasa
4 Tensimeter
P
1 Menggunakan sesuai dengan
kebutuhan,membersihkan dan S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan instrumen P
1 yang telah digunakan
S

P
5 Termometer digital 1
S

P
6 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

Page 3 of 16
H. RUANG IVA MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
BULAN : FEBRUARI 2019
PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Membersihkan dari kotoran dan debu

1 Tempat Tidur Periksa 2

Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran dan debu

2 Lemari peralatan 1

Perbaikan / Pengecatan

Mengetahui
Kepala Klinik Denti sari Penanggung jawab Ruangan

drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

Page 4 of 16
 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
H. RUANG IVA
BULAN : MARET 2019
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lampu sorot tindakan 1
S

P
2 lampu resusitasi 1
S

3 Stetoskop Dewasa
4 Tensimeter
P
1 Menggunakan sesuai dengan
kebutuhan,membersihkan dan S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan instrumen P
1 yang telah digunakan
S

P
5 Termometer digital 1
S

P
6 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

Page 5 of 16
H. RUANG IVA MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
BULAN : MARET 2019
PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Membersihkan dari kotoran dan debu

1 Tempat Tidur Periksa 2

Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran dan debu

2 Lemari Peralatan 1

Perbaikan / Pengecatan

Mengetahui
Kepala klinik Denti sari Penaggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

Page 6 of 16
 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

D. RUANG VK
BULAN : APRIL 2018
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
P
1 Doppler 1
S

P
2 Resusitator Dewasa 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

P
Stetoskop Janin/
4 1
Fetoscope
S

Menggunakan sesuai dengan P

5 Tensimeter dewasa 1 kebutuhan,membersihkan dan
S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan
P
6 Termometer Dewasa 1 instrumen yang telah
digunakan S

P
Baby Suction Pump
7 3
portable
S

P
Pompa Penghisap Lendir
8 1
Elektrik
S

P
Stetoskop Duplex
9 1
Neonatus
S

P
10 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

dr. Vera Linda C.B Lusi Nurwiani, Am.Keb Pepen Komarudin

NIP.196611182002122003 NIP. 1967904242011012003 NIP.196702141990031005

Page 7 of 16
 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

D. RUANG VK
BULAN : APRIL 2018
PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tabung Oksigen dan
1 3
Regulator
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
2 Standar infus 3

Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tempat Tidur Periksa
3 1
(examination bed)
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tempat Tidur untuk
4 1
Persalinan
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Meja Resusitasi dengan
5 Pemanas (Infant Radiant 1
Warmer)
Perbaikan / Pengecatan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

dr. Vera Linda C.B Lusi Nurwiani, Am.Keb Pepen Komarudin

NIP.196611182002122003 NIP. 1967904242011012003 NIP.196702141990031005

Page 8 of 16
 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

D. RUANG VK
BULAN : MEI 2018
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Doppler 1
S

P
2 Resusitator Dewasa 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

P
Stetoskop Janin/
4 1
Fetoscope
S

Menggunakan sesuai dengan P

5 Tensimeter dewasa 1 kebutuhan,membersihkan dan
S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan
P
6 Termometer Dewasa 1 instrumen yang telah
digunakan S

P
Baby Suction Pump
7 3
portable
S

P
Pompa Penghisap Lendir
8 1
Elektrik
S

P
Stetoskop Duplex
9 1
Neonatus
S

P
10 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

dr. Vera Linda C.B Lusi Nurwiani, Am.Keb Pepen Komarudin

NIP.196611182002122003 NIP. 1967904242011012003 NIP.196702141990031005

Page 9 of 16
 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

D. RUANG VK
BULAN : MEI 2018
PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tabung Oksigen dan
1 3
Regulator
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
2 Standar infus 3

Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tempat Tidur Periksa
3 1
(examination bed)
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tempat Tidur untuk
4 1
Persalinan
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Meja Resusitasi dengan
5 Pemanas (Infant Radiant 1
Warmer)
Perbaikan / Pengecatan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

dr. Vera Linda C.B Lusi Nurwiani, Am.Keb Pepen Komarudin

NIP.196611182002122003 NIP. 1967904242011012003 NIP.196702141990031005

Page 10 of 16
 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

D. RUANG VK
BULAN : JUNI 2018
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Doppler 1
S

P
2 Resusitator Dewasa 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

P
Stetoskop Janin/
4 1
Fetoscope
S

Menggunakan sesuai dengan P

5 Tensimeter dewasa 1 kebutuhan,membersihkan dan
S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan
P
6 Termometer Dewasa 1 instrumen yang telah
digunakan S

P
Baby Suction Pump
7 3
portable
S

P
Pompa Penghisap Lendir
8 1
Elektrik
S

P
Stetoskop Duplex
9 1
Neonatus
S

P
10 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

dr. Vera Linda C.B Lusi Nurwiani, Am.Keb Pepen Komarudin

NIP.196611182002122003 NIP. 1967904242011012003 NIP.196702141990031005

Page 11 of 16
 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

D. RUANG VK
BULAN : JUNI 2018
PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tabung Oksigen dan
1 3
Regulator
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
2 Standar infus 3

Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tempat Tidur Periksa
3 1
(examination bed)
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tempat Tidur untuk
4 1
Persalinan
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Meja Resusitasi dengan
5 Pemanas (Infant Radiant 1
Warmer)
Perbaikan / Pengecatan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

dr. Vera Linda C.B Lusi Nurwiani, Am.Keb Pepen Komarudin

NIP.196611182002122003 NIP. 1967904242011012003 NIP.196702141990031005

Page 12 of 16
 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

D. RUANG VK
BULAN : JULI 2018
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Doppler 1
S

P
2 Resusitator Dewasa 1
S

P
3 Stetoskop Dewasa 1
S

P
Stetoskop Janin/
4 1
Fetoscope
S

Menggunakan sesuai dengan P

5 Tensimeter dewasa 1 kebutuhan,membersihkan dan
S
merapikan peralatan yang telah
digunakan,mensterilkan
P
6 Termometer Dewasa 1 instrumen yang telah
digunakan S

P
Baby Suction Pump
7 3
portable
S

P
Pompa Penghisap Lendir
8 1
Elektrik
S

P
Stetoskop Duplex
9 1
Neonatus
S

P
10 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

dr. Vera Linda C.B Lusi Nurwiani, Am.Keb Pepen Komarudin

NIP.196611182002122003 NIP. 1967904242011012003 NIP.196702141990031005

Page 13 of 16
 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

D. RUANG VK
BULAN : JULI 2018
PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tabung Oksigen dan
1 3
Regulator
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
2 Standar infus 3

Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tempat Tidur Periksa
3 1
(examination bed)
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Tempat Tidur untuk
4 1
Persalinan
Perbaikan / Pengecatan

Membersihkan dari kotoran

dan debu
Meja Resusitasi dengan
5 Pemanas (Infant Radiant 1
Warmer)
Perbaikan / Pengecatan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

dr. Vera Linda C.B Lusi Nurwiani, Am.Keb Pepen Komarudin

NIP.196611182002122003 NIP. 1967904242011012003 NIP.196702141990031005

Page 14 of 16
H. RUANG IVA MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
BULAN : DESEMBER 2018
PERALATAN MEDIS
PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JML KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lampu sorot tindakan 1
S

P
2 Lampu resusitasi 1
S
Menggunakan sesuai
P
dengan
3 Stetoskop dewasa 1
kebutuhan,membersihka
S
n dan merapikan
peralatan yang telah
P
digunakan,mensterilkan
4 Tensimeter 1
instrumen yang telah
S
digunakan
P
5 Termometer digital 1
S

P
6 Instrumen
S

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung Jawab Ruangan

drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

Page 15 of 16
H. RUANG KIA dan KB MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
BULAN : DESEMBER 2018
PERALATAN NON MEDIS

PELAKSANA TANGGAL
NO JENIS PERALATAN JML KEGIATAN KETERANGAN
SUPERVISOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Membersihkan dari
kotoran dan debu
1 Tempat Tidur Periksa 1

Perbaikan / Pengecatan

Mengetahui
Kepala Klinik Denti Sari Penanggung jawab Ruangan

drg. Denti Sari Primawati Angelia Sinta Uli. P

Page 16 of 16