Audit Internal

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Jl. Pramuka Komplek Satelit Permai RT.19 No.99A Blok E Banjarmasin 70238
Telp. (0511) 3272570, Email : pkmterminal@gmail.com
No. Kode :
Terbitan :
No. revisi :
Tgl. berlaku :
Halaman :
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2021
NO UNIT YANG TERKAIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES AUDITOR
1 Rg. Pendaftaran dan RM 21
2 Rg. Tindakan 21
3 Rg. Pemeriksaan Umum 22
4 Rg. Imunisasi 22
5 Rg. Farmasi 23
6 Rg. Laboratorium 13
7 Rg. Pemeriksaan Gigi dan Mulut 13
8 Rg. KB 14
9 Rg. KIA 14
10 Rg. Anak 15
11 Admen 15
12 UKM(Promkes,Gizi,Kesling,P2P) 16
13 UKM Perkesmas 16
Banjarmasin, 2 Juni 2021
Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasTerminal Ketua Tim Mutu Ketua Tim Audit Internal
dr. Hidayati dr. Vita Kartika Rahma Haris Padli, S.Kep.,Ners

NIP.19800917 201101 2 002 NIP. 19861205 201903 2 010 NIP.19780711 199903 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
RENCANA AUDIT (AUDIT PLAN)

PUSKESMAS TERMINAL
PROSES/KEGIATAN YANG STANDAR/KRITERIA YANG TANGGAL/WAKTU TANGGAL/WAKTU

NO UNIT KERJA AUDITOR TEMPAT PELAKSANAAN
DIAUDIT DIGUNAKAN SEBAGAI ACUAN AUDIT I AUDIT II
1 Rg. Pendaftaran dan RM Umi D.A, AM.Keb Pelaksanaan pendaftaran dan Standar akdreditasi Bab VII,Bab VIII 28 Juni 2021 Puskesmas(unit pendaftaran)
sistem pengelolaan rekam medi
2 Rg. Tindakan Mia, AMKL Pelaksanaan screening pasien Standar triase,panduan triase standar 28 Juni 2021 Puskesmas (unit tindakan)
gawat darurat akreditasi bab VII
3 Rg. Pemeriksaan Umum Rahmi Anisa,Apt Sistem pelayanan poli umum di Standar akreditasi Bab VII 29 Juni 2021 Puskesmas (unit
puskesmas pemeriksaan umum)
4 Rg. Imunisasi Firdawati,AMKG Sistem pelaksanaan pelayanan Standar akreditasi Bab VII 29 Juni 2021 Puskesmas (unit imunisasi)
imunisasi di puskesmas
5 Rg. Farmasi Haris P,S.Kep.Ns Sistem pelayanan obat Standar akreditasi Bab VIII.6 30 Juni 2021 Puskesmas (unit farmasi)
dipuskesmas
Banjarmasin, 2 Juni 2021
Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasTerminal Ketua Tim Mutu Ketua Tim Audit Internal
dr. Hidayati dr. Vita Kartika Rahma Haris Padli, S.Kep.,Ners

NIP.19800917 201101 2 002 NIP. 19861205 201903 2 010 NIP.19780711 199903 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
No. Kode :
Terbitan :
No. revisi :
Tgl. mulai berlaku :
Halaman :
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Laboratorium
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
O
1 Standar akreditasi puskesmas Bab 1.Apakah jenis jenis pelayanan yang tersedia dilaboratorium sesuai -Terdapat jenis jenis pemeriksaan
VIII.8.1.1 sesuai dengan yang ditetapkan? laboratorium
2.Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan sesuai -
standar kompetensi?
3.Apakah pelaksanaan interprestasi dilakukan oleh petugas yang Sesuai -Standar kompetensi terlampir
terlatih?
4.Apakah petugas tertib menggunakan APD? sesuai -Petugas menggunakan APD Dibuat ceklist penggunaan APD
(masker,jas laborat dan
handscoon)
-Terdapat SOP penggunaan APD
2 Standar akreditasi puskesma Bab 1.Apakah penyerahan hasil laborat sesuai dengan ketentuan yang sesuai -Waktu tunggu penyerahan hasil
VIII.1.3 berlaku laborat kurang dari 1 menit
3 Standar akreditasi puskesmas Bab 1.Apakah pelaporan hasil laborat yang kritis yang dilakukan sesuai Belum sesuai -Belum ada SOP Dibuat SOP pelaporan hasil
VIII.1.4 dengan prosedur yang ditetapkan? pemeriksaan lab yang kritis
4 Standar akreditasi puskesmas Bab 1.Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang sesuai -Reagen disimpan sesuai dengan
VIII.1.5 ditetapkan? suhu reagen,didalam kulkas atau
suhu kamar
2.Apakah semua reagensia diberi label? sesuai -
5 Standar akreditasi puskesmas Bab 1.Apakah nilai normal dan rentang nilai sesuai dengan ketetapan sesuai -Terdapat SK rentang nilai yang -
VIII.1.6 yang berlaku? mendapat rujukan hasil
pemeriksaan laborat
6 Standar akreditasi puskesmas Bab 1.Apakah pengendalian mutu di laborat dilakukan sesuai sesuai tetapi belum -Terdapat SK dan SOP Belum dilakukan Pemantapan
VIII.1.7 ketentuan? semuanya pengendalian mutu laborat Mutu Internal
7 Standar akeditasi puskesmas Bab 1.Apakah program keselamatan pasien sudah sesuai -Terdapat bukti bukti pemantapan
VIII.1.8 direncanakan,dilaksanakan dan didokumentasikan mutu external
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Manajemen Keamanan Lingkungan

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kondisi fisik lingkungan puskesmas dipantau secara sesuai -Bukti pemantauan belum
VIII.5.1 rutin? lengkap
2.Apakah instalasi listrik,kualitas air,sanitasi,gas dan siste lain sesuai -Bukti pelaksanaan pemantauan
yang digunakan dipantau secara periodik oleh bertugas belum lengkap
yang diberi tanggungjawab?
3.Apakah tersedia sarana untuk menangai masalah listrik/api sesuai -Terdapat APAR dan SOP jika
apabila terjadi kebkaran? terjadi kebakaran
-SOP/panduan
penggunaan APAR
-Terdapat jalur evakuasi
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah ada kebijakan dan prosedur sesuai -Terdapat SK dan SOP
VIII.5.2 inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dari penggunaan penyimpanan dan penggunaan
barang berbahaya bahan berbahaya
2.Apakah ada kebijakan dan prosedurpengendalian dari sesuai -Terdapat SK dan SOP tentang
limbah berbahaya pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
3.Apakah dilakukan pemantauan,evaluasi dan tindak lanjut belum sesuai -Belum ada evaluasi daan tindak Dilakukan evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan lanjut lanjut
bahan berbahaya
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Farmasi

Auditor : Haris Padli, S.Kep.,Ns
Waktu pelaksanaan : 23 Juni 2021
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah ada kebijakan yang menjamin ketersediaan obat- Belum sesuai -obat yang di resepkan Selalu update formularium obat
VIII.8.2.1 obatan di puskesmas? habis/belum tersedia
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah pelaksanaan peresepan obat psikotropika dipandu Ya -Ada SK dan SOP peresepan Menerapkan SOP
VIII.2.8 prosedur dan kebijakan yang berlaku? obat-obatan psikotropika pengawasan,pengendalian dan
penggunaan obat psikotropika
2.Bagaimana pengawasan pengendalian dan penggunaan sesuai -Kunci lemari obat psikotropika
obat psikotropika? dipegang oleh petugas gudang
obat dan petugas kamar obat
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kebersihan dan keamanan dalam Ya -Ada SOP
VIII.2.3 penyimpanan,penyiapan dan penyampaian obat kepada penyimpanan,penyiapan dan
pasien dipandu oleh prosedur yang berlaku? pemberian obat kepada pasien
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah ada sistem pencatatan dan pelaporan Ya -Ada buku bantu pencatatan
VIII.2.4 KTD,KPC,KNC,KTC KTD,KPC,KNC dan KTC
5 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah obat obatan emergency tersedia di unit kerja dan Ya -Jumlah obat-obatan emergency
VIII.2.6 dalam keadaan umum di unit / poli tersedia dan dalam
keadaan aman
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Poli gigi

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
1 Standar Akreditasi Puskesmas 1.Apakah tahapan dan prosedur pelayanan klinis sesuai Sudah ada
Bab VII.1.4 dipahami oleh petugas
2.Apakah sejak awal/keluarga memperoleh informasi dan sesuai Belum diprint Petunjuk sudah ada(alur pelayanan)
paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
klinis?
3.Apakahtersedia daftar jenis pelayanan di puskesmas sesuai Sudah ada
beserta jadwal pelayanan?
4.Apakah ada kerjasama dengan sarana kesehatan lain sesuai MOU dibuatkan DinkesRS Segera ditanyakan ke dinkes
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis Ada bukti pelaksanaan
(rujukan klinis,rujukan diagnostik dan rujukan
komprehensif)
2 Standar Akreditasi Puskesmas 1.Apakah proses kajian dilakukan oleh tenaga yang sesuai SOP global sudah dibuat
Bab VII.2.1 kompeten untuk melakukan kajian
2.Apakah pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada sesuai Sudah ada STR,SIP,SIKP
standar profesi dan standar asuhan sudah dibuat
3.Apakah prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak sesuai Sudah dibuat
terjadi pengulangan yang tidak perlu?
3 Standar Akreditasi Puskesmas 1.Apakah dalam melakukan tindakan medis dilakuakan sudah ada Sudah ada inform Diharapkan semua tindakan memakai inform
Bab VII.4.4 inform consent? consentuntuk tindakan medis consent
tetapi belum semua pasien
yang diberi inform consent
4 Standar Akreditasi Puskesmas 1.Apakah program keselamatan pasien sudah belum ada Belum direncanakan Segera dibuat
BabVIII.1.8 direcanakan,dilaksanakan dan didokumentasikan? perencanaan,pelapoan,analisis,evaluasi,RTL
dan TL,KTD,KPC,KNC,KTC
5 Standar Akreditasi Puskesmas 1.Apakah petugas tertib menggunakan APD? sudah APD sudah lengkap
Bab VIII.1.2
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Rg. Pemeriksaan Umum

Auditor : Rahmi Anisa, Apt
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis? sesuai Terdapat SOP pelayanan klinis Dilengkapi pedoman-pedoman
VII.7.6.1 pelayanan klinis
2.Apakah pelayanan yang diberikan kepada pasien sesuai Dalam bentuk rekam medis
didokumentasikan?
2. Standart Akreditasi Puskesmas 1.Apakah tindakan kepada pasien ada inform consent? sesuai Inform consent untuk penyakit-
Bab VII.7.4.4 penyait tertentu,misal;
penyakitIMS
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah tersedia kebijakan dan prosedur penanganan sesuai Terdapat SOP penanganan
VII.6.2 pasien gawat darurat? pasien
2.Apakah ada kerjasama dengan sarana kesehatanyang sesuai Ada MOU kerjasama dengan
lain,apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam rujukan
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah terdapat prosedur pengkajian awal meliputi sesuai SOP pengkajian awal yang
VII.7.2.1 (anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan paripurna
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
2.Apakah proses kajian dilakukan oleh tenaga ynag sesuai Sudah mempunyai SIP
kompeten untuk melakukankajian
3.Apakah pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada sesuai
standar profesi dan standar acuan?
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah petugas tertib menggunakan APD?. belum sesuai Petugas belum menggunakan
VIII.7.1.2 dengan tertib
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Poli KB

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah tahapan dan prosedur pelayanan klinis difahami Petugas sudah memakai Ada SOP tentang pelayanan
VII.1.4 oleh petugas? panduan SOP klinis diruang KB
2.Apakah sejak awal keluarga memperolah informasi dan Pasien dilakukan konselig awal
Ada SOP konseling awal
faham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis? pelayanan KB Ada leaflet konseling
3.Apakah tersedia daftar pelayanan di pukesmas? Ada sudah terpasang Daftar pelayanan klinis sudah
terpasang
4.Apakah ada kerjasama dengan sarana kesehatan Rujukan menggunakan blangko Rujukan menggunakan blangko Mengusulkan MOU kerja sama
lainuntuk menjamin kelangsungan pelayanan yang sudah ada yg sudah ada dng sarana kesehatan lainnya yg
klinis/rujukan diagnostik dan rujukan konservatif? akan dibuatkan Dinas Kesehatan
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Rg. Imunisasi

Auditor : Firdawati, AMKG
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah dalam melaukan tindakan imunisasi petugas belum Ada yang sudah dilakukan
VII.7.6.1 melakukan inform consent kepada pasien? inform consent ada yang belum
2.Apakah pelayanan yang diberikan kepada pasien ya Semua sudah tercatat di rekam
didokumentasikan? medis
3.Apakah petugas tertib menggunakan APD? belum Petugas belum menggunakan
sarungtangan dan masker
2. Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai belum Petugas belum mempunyai
VIII.7.1.1 dengan standar kompetensi? persyaratan kompetensi
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Rg. Pendaftaran dan RM

Auditor : Umi, AMd.Keb
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah sudah tersedia prosedur pendafataran? sudah Sudah ada SOP pendaftaran
VII.1.1
2.Apakah sudah tersedia bagan alur pendaftaran? sudah Bagan alur pendaftaran
terpasang
3.Apakah pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ya Ada SOP
ditetapkan?
4.Adakah cara mengetahui bahwa pelanggan puas dengan ada Ada koin puas dan tdk puas
proses pendaftaran? terpasang , ada kotak saran
5.Apakah terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas? ada Ada hasil survey dan tindak
lanjut survey
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Adakah media informasi ditempat pendaftaran? ada Ada beberapa media
VII.1.2 informasi/leaflet di dinding
pendaftran
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Adakah informasi tentang hak dan kewajiban pasien? ada Terpasang di dinding
VII.1.3
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah tersedia daftar jenis pelayanan di puskesmas? sudah ada tapi belum lengkap Belum ada brosur/ papan Membuat brosur / papan
VII.1.4 pengumuman tentang daftar pengumuman tentang daftar
jenis pelayanan jenis pelayanan
5 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Adakah upaya tindak lanjut untuk mengatasi/membatasi Belum ada Belum ada bukti adanya upaya Membuat RTL tentang upaya
VII.1.5 hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di tindak lanjut untuk mengatasi untuk mengatasi/membatasi
puskesmas? hambatan hambatan pada waktu melayani
pelanggan di puskesmas
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Rg. Tindakan Umum

Auditor : Mia, AMKL
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah petugas gawat darurat puskesmas melaksanakan Belum sempurna Terbatasnya tempat untuk Perlu tempat sesuai panduan
VII.2.3 proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan proses triase proses triase
kebutuhan emegensi?
2.Apakah pasien diprioritaskan atas dasar urgensi ya Ada SOP triase
kebutuhan?
3.Apakah pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil ya Adanya bukti rujukan dengan
terlebih dahulu sesuai kemampuan puskesmas sebelum SOP rujukan
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih
tinggi?
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja Admen

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah puskesmas memiliki perijinan yang berlaku? ada Ada bukti ijin operasional
2.1.1 puskesmas
2 Panduan Management Resiko 1.Apakah jalur evakuasi sudah terpasang? belum Jalur evakuasi belum ada Memasang segera jalur
jalur evakuasi ada tapi blm evakuasi
terpasang
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 2.Apakah pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan belum Mengusulkan agar segera
2.1.3 orang dengan disabilitas anak-anak dan orang usia lanjut mengadakan pengaturan ruang
akomodasi kepentingan orang
dng disabilitas, anak2,usila
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah dilakukan pemeliharaan yang terjadi misal ya Ada jadwal dan bukti
2.1.4 terhadap prasarana puskesmas? pelaksanaan pemeliharaan
2.Apakah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan ya Ada bukti pelaksanaan
prasarana puskesmas? monitoring
5 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah ada kejelasan uraian tugas KepalaPuskesmas? ada Uraian tugas terpasang di meja
2.2.1 kerja
2.Apakah ada bukti pemenuhan persyaratan ada Adanya dokumen profil
penanggungjawabsesuai dengan yang ditetapkan? kepegawaian dan persyaratan
Kepala Puskesmas
7 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai ada Ada analisis kebutuhan tenaga
2.2.2 dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan?
2.Apakah ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga ada Uraian tugas untuk setipa
yang bekerja di puskesmas? tenaga ada
8 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah ada struktur organisasi puskesmas yang ada Ada struktur organisasi
2.3.1 ditetapakan dinas kesehatan? Puskesmas
2.Apakah pimpinan puskesmas menetapkan ada Ada SK Kepala Puskesmas
penanggungjawab program/upaya puskesmas?
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Imunisasi

Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah dalam melakukan tindakan imunisasi petugas Belum Ada yang sudah dilakukan Melengkapi inform consent
VII.4.4 melakukan inform consent kepada pasien? inform consent ada yg belum dalam setiap tindakan imunisasi
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah pelayanan yang diberikan kpd pasien ya Semua tercatat di RM
VII.6.1 didokumentasikan?
2.Apakah petugas menggunakan APD saat tindakan ya Petugas menggunakan sarung
imunisasi? tangan
3 Standart Akreditasi Puskesmas 1. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai ya Petugas mempunyai standart
Bab VIII.1.1 dengan standart kompetensi? kompetensi
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Poli KIA

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
O
1 Standar Akrediatsi Puskesmas Bab 1.Apakah tahapan dan prosedur pelayanan klinis dipahami Petugas sudah memakai Ada SOP tentang pelayanan
VII.1.4 oleh petugas? panduan SOP klinis di ruang KIA
2.Apakah sejak awal keluarga memperoleh informasi dan Pasien dilakukan konseling Petugas menggunakan buku KIA
faham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis? tentang pelayanan KIA untuk menjelaskan kondisi
pasien
3.Apakah tersedia daftar jenis pelayanan di puskesmas ada Sudah terpasang
beserta jadwaal pelayanan?
4.Apakah ada kerjasama dengan sarana kesehatan lain Belum ada Belum ada kerjasama dengan Mengusulkan kepada kapus
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis(rujukan sarana kesehatan lain (RSU untuk membuat kerjasama
klinis,rujukan diagnostik dan rujukan komprehensif)? Pacitan) dengan instalasi kesehatan
lain(RSU)
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah proses kajian dilakukan oleh tenaga yang sudah Tenaga yang ada lulusan D3
VII.2.1 kompeten untuk melakukan kajian?
2.Apakah pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada sudah Ada SOP tentang pelayanan
standar asuhan? klinis di puskesmas
3.Apakah prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak tidak Ada rekam medis yang
terjadi pengulangan yang yang tidak perlu? menunjukkan tindakan yang
telah dilakukan setiap pasien
datang
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah dalam melakukan tindakan medis dilakukan Sudah tapi belum lengkap Ada lembar inform consent Melakukan tindakan melengkapi
VII.4.4 Inform Consent? Ada blangko yang belum terisi inform consent untuk pasien
lengkap selanjutnya
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah program keselamatan pasien sudah belum Belum ada dokumentasi teknis Mengusulkan dokumentasi
VIII.1.8 direncanakan,dilaksanakan dan didokumentasikan? program keselamatn pasien program keselamatan pasien
5 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah petugas tertib menggunakan APD? Alat APD blm lengkap APD tidak lengkap Mengusulkan untuk melengkapi
VIII.1.2 alat APD
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Promkes)

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas dan pelaksana program ya Ada Hasil identifikasi masalah
IV.1.3 mengidentifikasi permasalahan kegiatan
program,perubahan regulasi,pengembangan teknologi
pembahan pedoman/acuan program?
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas mewajibakn penanggungjawab Ya Ada SK Kepala Puskesmas
V.1.2 program/upaya puskesmas maupun pelaksana program tentang kewajiban mengikuti
yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi? orientasi program puskesmas
2. Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Belum ada bukti hasil evaluasi Belum ada dokumentasi Segera membuat hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM evaluasi dan tindak lanjut thd dan tindak lanjut thd
Puskesmas dan pelaksanan yang baru ditugaskan? pelaksanaan orientasi pelaksanaan orientasi
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah penanggungjawab program/upaya puskesmas ya Hasil identifikasi resiko terhadap
V.1.5 melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya resiko lingkungan dan masyarakat
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan terkait pelaksanaan kegiatan
kegiatan program? UKM
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah penanggungjawab program/upaya puskesmas ya Hasil evaluasi perbaikan kinerja
VI.1.6 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja program sesudah kegiatan kaji banding
setelah dilakukan kaji banding?
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Kesling)

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas dan pelaksana program ya Ada bukti evaluasi identifikasi
IV.1.3 mengidentifikasi permasalahan kegiatan masalah
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas mewajibakn penanggungjawab Belum ada bukti Belum ada evaluasi Dibuat RTL evaluasi
V.1.2 program/upaya puskesmas maupun pelaksana program
yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi?
2. Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Belum ada bukti hasil evaluasi Belum ada dokumentasi Segera membuat hasil evaluasi
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah penanggungjawab program/upaya puskesmas ya Belum ada dokumentasi Membuat RTL identifikasi resiko
V.1.5 melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya resiko lingkungan
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan program?
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah penanggungjawab program/upaya puskesmas ya Bukti evaluasi perbaikan setelah Membuat dokumentasi evaluasi
VI.1.6 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja program kaji banding belum ada perbaikan setelah kaji banding
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Gizi)

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
O
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas mewajibakn penanggungjawab ya Ada SK Kapus tentang
V.1.2 program/upaya puskesmas maupun pelaksana program kewajiban mengikuti orientasi
yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi? program puskesmas
2. Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap belum ada bukti hasil evaluasi Belum ada dokumentasi Segera membuat hasil evaluasi
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan akibat pelaksanaa kegiatan
kegiatan program?
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (KIA)

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
O
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas mewajibakn penanggungjawab Ya Ada SK Kapus tentang
.2 Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Belum ada bukti hasil evaluasi Belum ada dokumentasi
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM evaluasi dan tindak lanjut thd
Puskesmas dan pelaksanan yang baru ditugaskan? pelaksanaan orientasi
kegiatan program?
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (P2P)

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
O
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas mewajibakn penanggungjawab Ya Ada SK Kapus tentang
2.Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Belum ada bukti hasil evaluasi Belum ada dokumentasi
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM evaluasi dan tindak lanjut thd
Puskesmas dan pelaksanan yang baru ditugaskan? pelaksanaan orientasi
kegiatan program?
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Nama Pertemuan : Penyusunan Format Audit Internal Tahun 2021

Notulen Pertemuan
Tanggal : Pukul : 11.00 WIB s/d selesai
Notulen acara 1. Pembukaan
2. Penyusunan program kerja tim audit dan format audit internal tahun 2021
3. Penutup
Notulen sebelumnya -
Uraian kegiatan 1. Pembukaan oleh ketua tim audit
Pembukaan dengan bacaan basmalah bersama
2. Penyusunan program kerja tim audit internal dan format audit internal tahun 2021
Program kerja tim audit
Berdasarkan hasil kesepakatan tim audit yang hadir, maka disusun program kerja tim audit
menggunakan format yang telah disepakat, yaitu :
a. Melakukan perencanaan
1) Menentukan unit-unit yang akan diaudit
Unit kerja yang akan diaudit meliputi :
 Semua UKP dan unit puskesmas
 UKM terdiri dari : KIA, P2P, Gizi, Kesling dan Promkes
 Admen
2) Menentukan tujuan audit
Yanti mengatakan audit internal tahun 2021 akan dilakukan 1x yaitu bulan Juni dan
bulan Desember 2021. Audit internal pertama yaitu bulan Juni 2021 bertujuan untuk :
 Melakukan penilaian kinerja dibandingkan standar kinerja
 Prioritas permasalahan yang dihadapi organisai
 Rencana pengembangan pelayanan
 Persyaratan suatu sistem manajemen yang digunakan sebagai acuan (akreditasi
nasional)
 Adanya potensi resiko kegiatan organisasi
3) Menentukan jadwal audit
Jadwal audit internal tahun ini secara terperinci disusun terlebih dahulu meliputi unit
yang akan diaudit dan jadwal/bulan apa akan dilakukan audit, formulir juga harus
disepakati. Berdasarkan hasil kesepakatan jadwal audit terlampir.
4) Menyusun rencana audit (audit plan)
Format rencana audit yang disepakati terdiri dari point: no, unit kerja/sasaran audit,
auditor, proses kegiatan yang diaudit, standar/kriteria yang digunakan, tanggal audit I,
tanggal audit II, tempat pelaksanaan. Berdasarkan hasil kesepakatan maka tersusun
audit plan seperti terlampir.
5) Menyiapkan instrumen audit
Instrumen auudit meliputi : kriteria yang diaudit, fakta di lapangan, temuan audit, dan
rekomendasi. Format instrumen audit yang disusun berdasarkan kesepakatan
terlampir
6) Menentukan metode audit
Berrdasarkan kesepakatan untuk audit internal I, metode yang akan digunakan
adalah telaah dokumen, wawancarra, observasi, komunikasi secara langsung
7) Menyusun form analisis, ringkasan temuan audit dan rencana tindak lanjut. Form
yang telah disepakati terlampir.
8) Membuat formulir pelaporan hasil audit yang terdiri dari :
I. Latar belakang
II. Tujuan audit
III. Lingkup audit
IV. Objek audit
V. Standar/kriteria yang digunakan
VI. Auditor
VII. Proses audit
VIII. Hasil/analisis hasil audit
IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan
auditee
9) Membuat form laporan tindak lanjut audit untuk dibawa dalam rapat tinjauan
managemen
Berdasarkan kesepakatan form hasil audit yang dibawa dalam rapat tinjauan
manajemen terdiri dari :
a. No, hasil audit, tindak lanjut yang telah dilakukan, kendala pada waktu perbaikan
b. Melakukan pengumpulan data. Pengumpulan data akan dilakukan untuk audit
pertama pada bulan juni dengan menggunakan instrument audit yang disusun
berdasarkan standar akreditasi puskesmas
c. Menganalisis data audit
 Melakukan analisis data yang diperoleh dari audit
 Merumuskan masalah dari hasil temuan audit
 Menentukan prioritas masalah
 Merumuskan rencana tindak lanjut
d. Membuat laporan audit
 Membuat hasil laporan audit seperti format terlampir
 Melakukan diseminasi hasil audit untuk perbaikan
3. Penutupan
Setelah format audit internal dan program kerja audit internal puskesmas tanjungsari
disepakati oleh tim audit, kemudian ketua tim audit menutup rapat dengan membaca
hamdalah dan do’a penutup majelis.
Kesimpulan Kegiatan audit internal puskesmas Terminal tahun 2021 akan dilaksanakan 2x yaitu bulanJuni dan
Desember 2021. Kegiatan audit internal harus dilaksanakan sesuai jadwal, rencana, format dan
ketentuan lain yang telah disepakati dalam rapat tim audit ini.
Rekomendasi  Ketua tim audit merekomendasi agar audit dan pelaporan dilakukan dengan tepat waktu
 Rapat audit yang kedua segera dilaksanakan setelah audit selesai
Daftar Hadir (Terlampir)
Banjarmasin, Mei 2021

Pimpinan Rapat Notulen
dr. Hidayati Firdawati, AMKG

NIP.19800917 201103 2 002 NIP.1982
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
DAFTAR HADIR RAPAT PENDAMPINGAN

TIM AUDIT INTERNAL DARI KOTA BANJARMASIN
TANGGAL…………………….
N NAMA TIM AUDIT JABATAN TANDA TANGAN

O
1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Anggota 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9. Anggota 9.
10. Anggota 10.
Banjarmasin,
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Terminal
dr. HIDAYATI
NIP. 19800917 201101 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PENGURUS

TIM AUDIT INTERNAL
TANGGAL………………………
N NAMA TIM AUDIT JABATAN TANDA TANGAN

O
1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Anggota 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9. Anggota 9.
10. Anggota 10.
Banjarmasin,
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Terminal
dr. HIDAYATI
NIP. 19800917 201101 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
PROGRAM KERJA TIM AUDIT INTERNAL
1. PERENCANAAN AUDIT
a. Menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit
b. Menentukan tujuan audit
c. Menentukan jadwal audit
d. Menyiapkan instrumen audit
2. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data menggunakan instrumen audit yang disusun berdasarkan
standar/kriteria akreditasi nasional
3. ANALISIS DATA AUDIT

a. Menganalisis data audit
b. Merumuskan masalah dari hasil temuan audit
c. Merumuskan pprioritas masalah
d. Merumuskan rencana tindak lanjut
4. PELAPORAN
a. Mebuat laporan hasil audit
b. Melakukan diseminasi hasil audit untuk perbaikan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : UKP Laboratorium
Auditor :
Tanggal pemeriksaan :
Ketidaksesuaian terhadap Standar/kriteria yang
No Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti obyektif Analisis Tindakan perbaikan Waktu penyelesaian
standar/instrumen digunakan
1 Pelaporan hasil Tidak ditemukan bukti Tidak ada SOP pelaporan Bab VIII.8.1.4 Karena tidak ada bukti  Membuat SOP pelaporan 3 hari
Laboratorium yang kritis laporan tertulis SOP hasil lab yang kritis laporan tertulis maka tidak hasil lab yang kritis
belum sesuai dengan pelaporan hasil lab yg kritis bisa ditindaklanjuti
prosedur yang ditetapkan
2 Pengendalian Mutu di Buku bantu pencatatan PMI Pelaksanaan PMI belum Bab VIII.1.7 PMI sebagai indicator dalam Melaksanakan PMI sesuai Maksimal 3 bln
laborat belum semuanya belum lengkap maximal Pemantapan mutu Lab SOP setelah audit
dilakukan sesuai ketaatan
Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : Manajemen keamanan lingkungan
Auditor :
1 Belum dilakukan Belum ada dokumen Belum ada dokumen tertulis Bab VIII.5.1.3 Tidak adanya dokumen  Membuat dokumen Maksimal 3 bulan
pemantauan,evaluasi,dan evaluasi dan tindak lanjut bukti evaluasi dan tindak tertulis, bukti evaluasi dan tertulis
tindak lanjut terhadap lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut berpengaruh pemantauan,evaluasi dan
pelaksanaan kebijakan dan kebijakan pada kinerja management tindak lanjut
prosedur penanganan bahan keamanan lingkungan
berbahaya. selanjutnya

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKP Poli Gigi
Auditor :
1 Tidak ada kerjasama dengan Tidak ada perjanjian Tidak ada perjanjian Standart Akreditasi Sambil menunggu MOU dg  Mengusulkan perjanjian Maksimal 3 bulan
sarana kesehatan lain untuk kerjasama dengan sarana kerjasama dengan sarana Puskesmas (Bab VII.1.4) sarana kesehatan lain kerjasama dengan sarana
menjamin kelangsungan kesehatan yang lain kesehatan yang lain rujukan pasien tetap berjalan kesehatan yang
pelayanan klinis (rujukan lain,difasilitasi dinas
klinis,rujukan diagnostic, dan kesehatan
rujukan konsultatif)
2 Program keselamatan Adanya instalasi listrik belum Adanya instalasi listrik yang Standart akreditasi Mengurangi kenyamanan Pengusulan ruang Maksimal 1 tahun
pasien belum direncanakan rapi berserakan Puskesmas (Bab IX.3.1.2) petugas dan pasien pelayanan yang representatif
dilaksanakan dan Ruangan yang sempit Adanya dental unit dan luas
didokumentasikan sehingga mengurangi ruangan tidak sesuai
kenyamanan dan
keslamatan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKP KB
Auditor :
1 Tidak ada perjanjian Tidak ada perjanjian Tidak ada perjanjian Standart akreditasi Sambil menunggu MOU dg  Mengusulkan kerjasama Maksimal 3 bulan
kerjasama dengan sarana kerjasama kerjasama rujukan dengan puskesmas Bab (V11.1.4) sarana kesehatan lain tentang rujukan dengan
kesehatan lainnya dalam hal sarana kesehatan lain rujukan pasien tetap berjalan sarana kesehatan lainnya
rujukan lewat Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKP Rg. Pemeriksaan Umum
Auditor : Rahmi Anisa, Apt
Tanggal pemeriksaan : 29 Juni 2021
1 Petugas tidak menggunakan Petugas tidak menggunakan Petugas tidak menggunakan Standart Akreditasi Petugas yg tidak memakai Petugas tertib menggunakan Maximal 1minggu
APD sarung tangan APD saat melakukan Puskesmas ( Bab VIII.1.2) APD berpotensi terkena APD
pemeriksaan infeksi nosokomial
Rahmi Anisa, Apt Dr. Ellyana Sandi

NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKP Pelayanan Imunisasi
1 Petugas tidak melakukan Tidak ada lembar Tidak melakukan Standart Akreditasi Tidak ada informed concent  Melengkapi RM dengan Maximal 1 minggu
informed concent dalam persetujuan tindakan persetujuan tindakan Puskesmas ( Bab V11.4.4) memungkinkan pasien informed concent
tindakan imunisasi imunisasi komplain jika ada KIPI
Firdawati, AMKG Ismaya Laili, AMK

NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : Unit Pendaftaran dan RM
Auditor : Umi, AMd.Keb
Tanggal pemeriksaan : 28 juni 2021
1 Jumlah buku RM yang Pasien lama menggunakan Buku RM yang keluar tidak Standart Akreditasi Petugas kehilangan riwayat  Membuat buku bantu Maksimal 3 minggu
keluar tidak sama dengan buku RM yang baru sesuai dengan RM yang Puskesmas ( 7.1.4) penyakit, pemeriksaan, dan yang memuat buku RM
jumlah buku RM yang kembali pengobatan sebelumnya yang keluar dan kembali
kembali per ruang pelayanan.
Umi, AMd.Keb Noorlinda

NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKP Rg. Tindakan Umum
Auditor : Mia, AMKL
1 Petugas gawat darurat Belum ada ruangan untuk Tidak dilakukan proses Standart akreditasi Tidak diterapkannya proses  Mengusulkan ruangan Maksimal 1 tahun
Puskesmas belum proses triase triase Puskesmas ( Bab V11.2.3) triase menyebabkan pasien khusus triase
melaksanakan triase gawat darurat tidak
tertangani dengan cepat dan
tepat
Mia, AMKL M. Syaifullah, AMd.Kep

NIP. NIP.196908
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKM KIA
Auditor : Ambar, Riza
Tanggal pemeriksaan : 30 Agustus 2016
1 Kepala Puskesmas belum Belum ada bukti hasil Belum ada evaluasi Standart Akreditasi Evaluasi pelaksanaan  Segera melakukan Maximal 2 minggu
melaksanakan evaluasi orientasi? pelaksanaan orientasi dari Puskesmas Bab ( V.1.2 ) orientasi dimaksudkan untuk kegiatan evaluasi
terhadap pelaksanaan Kepala Puskesmas memahami tugas pokok dan orientasi
orientasikpd penanggung tanggung jawab
jawab UKM dan pelaksana
UKM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKM P2P
Auditor :
1 Kepala Puskesmas belum Belum ada bukti hasil Belum ada evaluasi Standart Akreditasi Evaluasi pelaksanaan  Segera melakukan Maximal 2 minggu
UKM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKM Promkes
Auditor :
1 Kepala Puskesmas belum Belum ada bukti hasil Belum ada evaluasi Standart Akreditasi Evaluasi pelaksanaan  Segera melakukan Maximal 3 bulan
UKM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKM GIZI
Auditor :
UKM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKM Kesling
Auditor :
UKM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : Unit Farmasi
Auditor : Haris Padli, S.Kep.,Ns
1 Obat yang di resepkan Dokter tidak megetahui obat Obat yang di resepkan tidak Panduan Kebersihan Ketidaktahuan adanya obat  Segera melakukan 3 hari
dokter habis / tidak tersedia yang habis / belum tersedia ada Lingkungan yang habis/belum tersedia update formularium obat
dapat
menghambat/memperlambat
pelayanan kepada pasien.
Haris Padli, S.Kep.,Ns Kamariah, AMd.Far

NIP.19780711 199903 1 001 NIP.1969
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : ADMEN
Auditor : Hanik, Ari
Tanggal pemeriksaan : 31 agustus 2016
1 Tidak ada jalur Evakuasi Tidak ditemukan adanya Gedung puskesmas tidak Panduan Managemen Sarana / gedung yang tidak  Melengkapi setiap area Maksimal 2minggu
jalur evakuasi ada jalur evakuasi Resiko disertai jalur evakuasi dengan jalur evakuasi
memungkinkan petugas /
pengunjung kesulitan untuk
menyelamatkan diri saat
terjadi bencana
2 Pengaturan ruang belum Pengaturan ruang belum Pengaturan ruang belum Standart Akreditasi Pengaturan ruang harus Mengusulkan kepada Kepala Maksimal 1 tahun
mengakomodasi mengakomodir semuanya mengakomodir semuanya Puskesmas Bab ( II.1.3) mengakomodir semuanya Puskesmas untuk
kepentingan orang dengan mengadakan pengaturan
disabilitas, anak2, dan usila ruang

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Notulen pertemuan Nama Pertemuan : Pembahasan Hasil Audit Internal Pertama

Tahun 2021
Tanggal : 1 September 2021 Pukul : 11.00 s.d selesai
Susunan acara 1. Pembukaan
2. Penyampaian hasil audit internal upaya yang diaudit dari
masing-masing anggota audit internal beserta kendala yang
dihadapi masing-masing dalam melakukan perbaikan
3. Penutup
Notulen sebelumnya 1. Penyampaian hasil audit internal upaya yang diaudit bulan .....
2. Membuat analisis, prioritas masalah dan rencana tindak lanjut
hasil audit
3. Membuat laporan hasil audit
Uraian kegiatan 1. Pembukaan oleh Ketua tim audit
Pembukaan dengan bacaan basmalah bersama
2. Penyampaian hasil monitoring tindak lanjut dan kendala yang
dihadapi masing-masing unit.
a. Hasil monitoring tindak lanjut UKP
b. Hasil monitoring tindak lanjut UKM
c. Hasil monitoring tindak lanjut Admen
d. Penutupan
Setelah ketua tim mutu menghimpun hasil monitoring dan
kendala tindak lanjut perbaikan dari semua upaya, kemudian
semua tim audit menyusun dalam format yang telah
disepakati. Setelah tersusun laporan tindak lanjut, ketua tim
audit menutup rapat dengan bacaan hamdalah dan doa
penutup majelis
Kesimpulan Tindak lanjut / perbaikan ada yang sudah dilaksanakan di masing-
masing upaya sesuai kemampuan sumber daya yang ada dengan
berbagai kendala yang dialami masing-masing upaya
Rekomendasi  Hasil rapat tim audit hari ini akan disampaikan di rapat tinjauan
manajemen tanggal.........16 September 2016....
 Semua tim audit internal harap hadir dalam rapat tinjauan
managemen
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Lampiran Ringkasan Hasil Audit Internal
No UPAYA HASIL AUDIT

1 UKP  Tidak ada ruangan untuk proses Triase
2 UKM  Belum ada evaluasi kegiatan orientasi oleh Kepala

Puskesmas
3 Admen  Tidak ada jalur evakuasi

 Pengaturan ruang belum mengakomodir semuanya
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
DAFTAR HADIR RAPAT AUDIT INTERNAL

TANGGAL ..............................
NO NAMA TIM AUDIT JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua Audit 1
Internal
2 Sekretaris 2
3 Anggota 3
4 Anggota 4
5 Anggota 5
6 Anggota 6
7 Anggota 7
8 Anggota 8
9 Anggota 9
10 10
Anggota
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai berlaku :
Halaman :
TANDA TERIMA DISEMINASI HASIL AUDIT INTERNAL

Tanggal .....................................
N TANDA TANGAN
UNIT YANG DIAUDIT TANGGAL TERIMA NAMA PENERIMA KET
O PENERIMA
1 Pelayanan Laboratorium
Manajemen keamanan lingkungan
2
3 Unit Obat
4 Poli UGD
5 Poli Gigi
6 Poli Umum
7 Poli KIA
8 Poli KB
9 Unit Obat
N TANDA TANGAN
UNIT YANG DIAUDIT TANGGAL TERIMA NAMA PENERIMA KET
O PENERIMA
10 Unit pendaftaran
11 Tim Admen
12 UKM Kesehatan Ibu dan Anak
13 UKM P2P
14 UKM Gizi
15 UKM Kesling
16 UKM Promkes
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
RINGKASAN TEMUAN AUDIT, TINDAK LANJUT dan KENDALA DALAM PERBAIKAN
Unit yang diperiksa : Manajemen Keamanan Lingkungan

Tanggal Pemeriksaan :
N Tanggal Perbaikan
Uraian Ketidaksesuaian Tindak lanjut / upaya perbaikan Kendala yang dihadapi saat perbaikan
o / Kegiatan
1 Belum dilakukan pemantauan, November 2016 Membuat dokumen tertulis Kepatuhan petugas dalam pencatatan kurang
evaluasi, dan tindak lanjut thd pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Unit yang diperiksa : Tim Admen

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Jalur evakuasi belum terpasang Memasang jalur evakuasi
2 Pengaturan ruang belum Mengusulkan kepada Kepala Perlu koordinasi dengan pihak terkait dan
mengakomodasi kepentingan orang Puskesmas untuk mengadakan lintas sektor
dengan disabilitas,anak2 dan usila pengaturan ruang agar bias
mengakomodir kepentingan orang
dengan disabilitas,anak2,usila
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Unit yang diperiksa : UKP Poli Gigi

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Program keselamatan pasien belum Membuat perencanaan,pelaporan, Jumlah pasien poli gigi yang banyak sehingga
direncanakan, dilaksanakan, analisis,evaluasi,RTL dan waktu banyak untuk pelayanan pasien
didokumentasikan TL,KTD,KPC,KNC,KTC
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Unit yang diperiksa : UKP Poli KB

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Belum ada kerjasama dengan Desember 2016 Mengusulkan kerjasama dengan Koordinasi dengan pihak lain atau lintas sektor
sarana kesehatan lainnya sarana kesehatan lainnya kepada
Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Unit yang diperiksa : UKP Rg. Tindakan

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Petugas gawat darurat belum Mengusulkan ruangan khusus untuk Membuat usulan kepada Dinas Kesehatan
melakukan proses Triase triase
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Unit yang diperiksa : Unit Pendaftaran dan RM

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Jumlah buku RM yang keluar tidak Membuat buku bantu yang memuat Kepatuhan petugas per ruangan dalam hal
sama dengan jumlah buku RM yang buku RM yang keluar dan yang mengembalikan buku RM yang sudah di
kembali kembali register ke unit pendaftaran
PEMERI PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Unit yang diperiksa : Unit Imunisasi

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Setiap tindakan imunisasi belum Melengkapi inform consent Komitmen petugas harus konsisten
diinform consent

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Unit yang diperiksa : UKP Rg. Pemeriksaan Umum

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Petugas tidak tertib memakai APD Petugas tertib menggunakan APD Banyaknya jumlah pasien yang berkunjung
sehingga membuat petugas kurang telaten

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Unit yang diperiksa : UKP Poli KIA

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Belum ada kerjasama dengan Mengusulkan kepada Kepala Belum ada perencanaan untuk membuat
sarana kesehatan lainnya untuk Puskesmas untuk membuat kerjasama perjanjian kerjasama
rujukan dengan sarana kesehatan lainnya
2 Dalam melakukan tindakan medis Melengkapi inform consent Komitmen petugas dalam melengkapi inform
belum semuanya ada inform consent
consent
3 Program keselamatan pasien belum Membuat dokumentasi tertulis Keterbatasan kemampuan petugas
direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Unit yang diperiksa : Unit Laboratorium

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Pelaporan hasil lab yang kritis Membuat SOP pelaporan hasil lab Jumlah pasien yang banyak dan petugas yang
belum sesuai dengan prosedur yang kritis terbatas shg waktu banyak untuk pelayanan
ditetapkan pasien
2 Pengendalian Mutu dilaborat belum Segera melakukan PMI Kendala pada control Norma darah
semuanya dilakukan sesuai
ketaatan
AUDIT INTERNAL

Audit Internal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Audit Internal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

dr. Hidayati dr. Vita Kartika Rahma Haris Padli, S.Kep.,Ners

RENCANA AUDIT (AUDIT PLAN)

PROSES/KEGIATAN YANG STANDAR/KRITERIA YANG TANGGAL/WAKTU TANGGAL/WAKTU

dr. Hidayati dr. Vita Kartika Rahma Haris Padli, S.Kep.,Ners

Nama unit yang diaudit : Manajemen Keamanan Lingkungan

Nama unit yang diaudit : Unit Farmasi

Nama unit yang diaudit : Poli gigi

Nama unit yang diaudit : Rg. Pemeriksaan Umum

Nama unit yang diaudit : Poli KB

Nama unit yang diaudit : Rg. Imunisasi

Nama unit yang diaudit : Rg. Pendaftaran dan RM

Nama unit yang diaudit : Rg. Tindakan Umum

Nama unit yang diaudit : Pokja Admen

Nama unit yang diaudit : Unit Imunisasi

Nama unit yang diaudit : Poli KIA

Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Promkes)

Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Kesling)

Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Gizi)

Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (KIA)

Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (P2P)

Nama Pertemuan : Penyusunan Format Audit Internal Tahun 2021

Daftar Hadir (Terlampir)

Banjarmasin, Mei 2021

dr. Hidayati Firdawati, AMKG

DAFTAR HADIR RAPAT PENDAMPINGAN

N NAMA TIM AUDIT JABATAN TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PENGURUS

N NAMA TIM AUDIT JABATAN TANDA TANGAN

PROGRAM KERJA TIM AUDIT INTERNAL

3. ANALISIS DATA AUDIT

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

Rahmi Anisa, Apt Dr. Ellyana Sandi

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

Firdawati, AMKG Ismaya Laili, AMK

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

Umi, AMd.Keb Noorlinda

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

Mia, AMKL M. Syaifullah, AMd.Kep

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee