Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 1

KOP SKPD
anja
n,
Mar
202
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Tim Pemeriksa BPK atas
Perihal : LKPD Kabupaten Tapin TA 2021
di Banjarmasin

Dengan hormat,
Sehubungan dengan permintaan konfirmasi atas data pegawai tahun 2022 pada satuan kerja kami
yang memiliki tanggungan anak berusia 21 tahun keatas. Kami memberikan penjelasan sebagai
berikut:
1. Anak yang berusia 21 tahun ke atas menjadi tanggungan karena masih bersekolah yaitu:
Status Anak Keterangan
Tangal U
No Nama Pegawai Nama Anak Sekolah/Kursus/ Sejak Lembaga
Lahir s
a Perguruan Tinggi*) Tahun/Bulan Pendidikan**)

1 Titin Rusnawati Arthur Anden 13-11-2001 2Perguruan Tinggi Oktober 2019


1
2

dst

*) Dipilih/diisi sesuai kondisi yang ada


**) Lampirkan surat pernyataaan dari sekolah/kursus/perguruan tinggi bahwa anak tersebut masih sekolah/kursus/kuliah

2. Anak berusia 21 tahun ke atas yang masih ditanggung, namun belum melaporkan status anak
yang menjadi tanggungan telah menikah/wafat.

Status Anak
Tangal Usia
No Nama Pegawai Nama Anak Bekerja/ Sejak Keterangan
Lahir Anak
Menikah/Wafat*) Tahun/Bulan
1

dst

*) Dipilih/diisi sesuai kondisi yang ada

3. Anak yang sedang ditanggung, namun belum didaftarkan sebagai tanggungan.

No Nama Pegawai Nama Anak Tangal Lahir Usia Anak Keterangan

dst

Demikian jawaban konfirmasi tersebut kami buat dengan sebenarnya dan didukung dengan lampiran
surat keterangan sebagaimana dimaksud. Apabila keterangan yang kami buat ini tidak benar, maka
kami bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Banjarmasin, Maret 2022


Tandatangan dan Cap
Kepala SKPD

(…………

Anda mungkin juga menyukai