PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No: I/03 Telp. 0331-487577 Fax 0331-426624 JSC FAI: 0331 425222
Website: dinkes.jemberkab.go.id Email: dinas.kesehatan@jemberkab.go.id
JEMBER
Kode Pos 68111

Jember, 18 Maret 2022

Kepada Yth.
Nomor : 800/4232/311/2022 Seluruh Calon Pegawai Negeri Sipil
Sifat : Penting Lingkup Dinas Kesehatan Kab.
Lampiran : 1 (Satu) Lampiran Jember TMT 1 Maret 2022
Perihal : Pemenuhan kelengkapan
di-
pemberkesan gaji CPNS TMT
JEMBER
1 Maret 2022

Dalam rangka memenuhi kelengkapan pemberkasan gaji CPNS TMT 1

Maret 2022 bersama ini diinformasikan kepada saudara untuk mencukupii
berkas pemberkasan gaji dengan kelengkapan sebagai berikut:
1. ISIAN FORM MODEL DK ASLI (Tanda tangan Kapus dan Stempel
Puskesmas)
2. FC SK CPNS
3. FC SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
4. FC LEGALISIR KARTU KELUARGA (KK)
5. FC LEGALISIR AKTE KELAHIRAN ANAK (ANAK KE 1 DAN ANAK KE 2
BILA ADA)
6. FC LEGALISIR KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
7. FC NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) AN. PRIBADI YANG MASIH
AKTIF
8. FC REKENING BANK JATIM AKTIF
9. FC LEGALISIR SURAT NIKAH ATAU AKTE PERKAWINAN
10. FC LEGALISIR AKTE CERAI / AKTE MENINGGAL BAGI YANG
BERSTATUS JANDA /DUDA
11. FC LEGALISIR PUTUSAN PENGESAHAN / PENGANGKATAN ANAK DARI
PENGADILAN
12. FC LEGALISIR SURAT KETERANGAN MASIH SEKOLAH/KULIAH UNTUK
ANAK USIA 21 S.D. 25 TAHUN

Berikut kami informasikan ketentuan kelengkapan berkas dimaksud sebagai

berikut:
1. Legalisir disyaratkan harus legalisir terbaru Maret 2022;
2. Pembuatan Form Model DK (C) untuk berkoordinasai dengan
bendahara gaji atau pengelola keuangan masing masing
puskesmas penempatan;
3. Suami/ Istri yang bisa diusulkan tunjangan keluarga maksimal 1 Orang;
4. Anak Kandung, Tiri, Angkat yang diusulkan tunjangan keluarga maksimal 2
orang;
5. Anak Kandung, Tiri, Angkat yang bisa diusulkan tunjangan keluarga
ketentuanya adalah sebagai berikut:
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai
Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 a. Belum Pernah Minkah;
b. Belum Memiliki Penghasilan Sendiri;
c. Usia Anak maksimal 21 tahun;
d. Anak Usia 21 tahun s/d 25 Tahun bisa diusulkan tunjangan dengan
keterangan masih Sekolah atau kuliah dari Sekolah/ Kampus.
6. SK CPNS DAN SPMT (Surat perintah melaksanakan tugas) di legalisir
Dinas;
7. KK, Akta Anak 1 dan 2, KTP, Akta meninggal dilegalisir oleh dispendukcapil;
8. Akta Cerai dilegalisir oleh Pengadilan Agama;
9. Surat Nikah dilegalisir oleh KUA;
10. Putusan Pengangkatan Anak dilegalisir Pengadilan Negeri;
11. Surat Keterangan Sekolah/ Kuliah dilegalisir oleh Sekolah/ Kampus
12. Seluruh Dokumen dibuat dua rangkap dan disusun urut berdasarkan
list diatas;
13. Seluruh Dokumen dimasukan kedalam Map Kertas Bufallo
warna Merah;
14. Sampul map harap dilengkapi NOMOR URUT, NAMA, NIP, UNIT
KERJA dengan format Terlampir;
15. Untuk melihat Nomor Urut bisa diakses melalui Link:
https://bit.ly/nomorurutcpnsdinkes
16. Sebagai data dukung dimohon saudara mengisi Google Form
link: bit.ly/pemberkasandinkes2022 sesuai dengan Form
Model DK (C) yang telah dibuat;
17. Penyerahan berkas dimaksud dilaksanakan pada tanggal 21 Maret 2022
s/d 22 Maret 2022 (Jam 08:00 s/d 15:00 WIB) di Dinas Kesehatan Kab.
Jember (Aula JSC Dinas Kesehatan dengan tetap mematuhi protokol
kesehatan;
18. Agar selalu memperhatikan ketentuan yang telah ditetapkan dan
memonitoring informasi yang disampaikan melalui Group Telegram
CPNS DINKES 2022 atau bisa menghubungi operator Dinas Kesehatan
dengan Sdr. Ferdian 085230510681.

demikian kami sampaikan atas perhatianya disampaikan terima kasih.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai
Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 NO URUT

NAMA
NIP
UPTD. ............................
DINAS KESEHATAN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai
Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara