SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bryan Selestiano Carrissa

NIM : 160210302079

Fakultas/Jurusan : FKIP/Pendidikan Sejarah

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 8 September 1997

Alamat : Perum. Griya Putri Kencana AN-4 RT/RW 002/037 Kel.

Kebonsari Kec. Sumbersari Kab. Jember Jawa Timur

HP : 082230867608

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa

dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti menerima
beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan

permohonan pengajuan program beasiswa Bupati Jember.

Jember, 20 Agustus 2018

Yang menyatakan,

Bryan Selestiano Carrissa