12 BA Evaluasi Kualifikasi RS Type C 2018

POKJA UNIT LAYANAN PENGADAAN KOTA MEDAN TA - 2018
PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG RUMAH SAKIT TYPE C DI KECAMATAN

MEDAN LABUHAN
PADA DINAS PERUMAHAN KAWASAN PEMUKIMAN DAN PENATAAN RUANG KOTA MEDAN
Jl . Kapten Maulana Lubis No. 2 Medan
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI

Nomor : 12/RSU-TYPE.C/DPKPPR/POKJA/III/2018
Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh Sembilan bulan Maret tahun dua ribu delapan belas (29-03-2018)
bertempat di Ruang Rapat Unit Layanan Pengadaan Kota Medan, Jl. Kapten Maulana Lubis No. 2 Medan,
kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Evaluasi Kualifikasi Paket Pekerjaan sebagai
berikut :
Kode Lelang 4298308

Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Gedung Tempat Kerja
Nama Lelang Lainnya- Pembangunan Gedung Rumah Sakit Umum Type-C di Kec. Medan
Labuhan-Pembangunan Gedung Type-A
Satuan Kerja Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman Dan Penataan Ruang Kota Medan
Nilai Pagu Paket Rp 112.016.100.000,00 Nilai HPS Paket Rp 111.877.000.000,00
Dengan hasil sebagai berikut :

DAFTAR PERUSAHAAN
PT. WIJAYA KARYA
No. KOMPONEN PT. PP URBAN
PT BRANTAS ABIPRAYA PT. GUNAKARYA
PT. MAM ENERGINDO BANGUNAN GEDUNG
PT. CITRA PRASASTI
(Persero) NUSANTARA KONSORINDO
TBk.
1 2 3 4 5 6
1 Surat Ijin Jasa Konstruksi (SIUJK) 1622/C.31/31.75/- 605/C.31/31.75/- 1-3274-001194-2- 1-901573-3171-2- 1998/C.31/31.75/- 1-859081-3275-2-
1.785.56/2017, 22 1.785.56/2017, 21 0001, 19 Desember 00322,08 Juni 1.785.56/2017, 29 00049. 24 agustus
Agustus 2020, Unit Juni 2018, Unit 2020, Pemkot 2018, PTSP PROV Juli 2018, 2018, Pemerintah
Pelaksana Pelayanan Pelaksanaan Bandung cq DKI Pemerintah Prov DKI Kota Bekasi,
Terpadu Satu Pintu Pelayanan Terpadu DPMPTST, JAKARTA,Perusahaa Jakarta,Perusahaan Perusahaan Non
Kota Administrasi Satu Pintu Kota Perusahaan Non n Non Kecil Non Kecil Kecil
Jakarta Tmur Administrasi Jakarta Kecil
Timur Pr,
Perusahaan Non
Kecil
Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi
2 Surat Keterangan Domisili 8/27.1BU/31.75.05.1 63/27.1BU.1/31.75 06/DP/I-2015, 06 187/27.1BU.1/31.7 100/27.1BU.1//31. 503/46/Ekbang, 20

Perusahaan 001/- .03.1005/- Januari 2019, 4.08.1001/- 74.01.1001/- Maret 2019,
071.562/e/2017, 24 071.562/e/2017, Pemkot Bandung cq 071.562/e/20, 19 071.562/e/2, 23 kelurahan
Mei 2022, Unit 03 Mei 2022, Unit BPPT Kota Bandung. Mei 2022, PTSP November 2021, Margajaya Bekasi.
Pelaksana Pelayanan Pelaksanaan KELURAHAN Pemerintah Propinsi
Terpadu Satu Pintu Terpadu Satu Pintu PANCORAN. Daerah Khusus
Kelurahan Gedong. Kelurahan Cipinang Ibukota Jakarta
Cempedak, DKI Kantor PTSP Kota
Jakarta. Administrasi.
3 Sertifikat Badan Usaha (SBU)

3.1 BG008, Sub Bidang Jasa 0501593, 22 Agustus 0472387, 23 Mei 0524882, 25 0583132, 04 maret 0531437, 18 0524961. 24
Pelaksana Untuk Konstruksi 2020, LPJK, (B2) 2020, LPJK, (B2) Agustus 2018, LPJK , 2021, LPJK, (B1) AGUSTUS 2018, Agustus 2018, LPJK,
Bangunan Kesehatan, (B2) LPJK (B2) (B2)
Subkualifikasi Usaha B1/B2
3.2 EL010, Jasa Pelaksana 0501597, 22 Agustus 0501845, 13 0524880, 25 0286378,08 Juli 0524728, 29 JULI 0524965. 24
Instalasi Tenaga Listrik 2020, LPJK, (B2), Agustus 2020, LPJK Agustus 2018, LPJK, 2018, LPJK, (M2) 2018, LPJK (B2) Agustus 2018. (B2)
Gedung dan Pabrik, LPJK, (B2) (B1) B2
Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak Memenuhi Memenuhi Memenuhi
DAFTAR PERUSAHAAN
PT. WIJAYA KARYA
PT. CITRA PRASASTI
TBk.
1 2 3 4 5 6
3.3 MK001, Jasa pelaksana 0501596, 22 Agustus 0472171, 18 Mei 0524881, 25 0472398, 08 Juli 0531441, 18 0524964. 24
pemasangan AC, pemanas dan 2020, LPJK, (B1) 2020, LPJK (B1) Agustus 2018, LPJK, 2018, LPJK, (M2) AGUSUTUS 2018, Agustus 2018 (B1)
ventilasi Subkualifikasi Usaha B2 LPJK, (B2)
B1/B2
3.4 MK002, Jasa pelaksana 0501596, 22 Agustus 0472171, 18 Mei 0524879, 25 0472398, 08 juli 0531441, 18 0524966. 24
pemasangan pipa air 2020, LPJK, (B2) 2020, LPJK (B2) Agustus 2018, (B2) 2018, LPJK, (M2) AGUSUTUS 2018, Agustus 2018, LPJK,
(plumbing) dalam bangunan LPJK, (B2) (B2)
dan salurannya,
3.5 MK005, Jasa pelaksana 0501596, 22 Agustus 0472171, 18 Mei 0524881, 25 0472398, 08 juli 0531441, 18 0524964. 24
pemasangan lift dan tangga, 2020, LPJK, (B1) 2020, LPJK (B1) Agustus 2018, LPJK, 2018, LPJK, (M2) AGUSUTUS 2018, Agustus 2018 (B1)
Subkualifikasi Usaha B1/B2 (B2) LPJK, (B2)
4 Akta perusahaan 97, 19 September 88, 12 November 7 (tujuh), 13 Juni 240, 27 September 43, 24 Oktober 23 Drs. Trisasono,
1989, Imas Fatimah, 1980, Kartini 1980, LENNY 2006, M. Kholid 2008, Imas Fatimah. SH. 05 Mei 1994
SH; 103, 29 Maret Muljadi, SH ; 44, 09 BUDIMAN, SH ; 02 Artha, SH; 19, 28 SH; 60, 20 Desember dan Perubahan
2017, Jose Dima Januari 2018, (dua), 06 Desember Januari 2016, Popy 2017, Nanette Terakhir.06 RITA
Satria, S.H, M.Kn Rakhmat 2017, Tahmid Lelowaty, SH, MKn Cahyanie Handari SARI DEWI
Mushawwir Rasyidi , Tirtapradja, SH, Adi Warsito LATANNA SH,MKn.
SH., MKn Sp.1. 14 Maret 2016
5 Daftar Personil Inti/Tenaga Ahli /Teknis/Terampil minimal
5.1 Project Manager, 10 Tahun Nur Hidayat Yudi Arminto Muhammad Hidmi Firman Junaidi, ST Devie Nur Cahaya Ir. Wolter Nehru Piri
pada jabatan Project Manager, Abraham, ST.
Sarjana Strata 1 (S-1) Teknik
Sipil, memiliki SKA Ahli
Utama Manajemen Proyek
(602) dan Ahli Utama Teknik
Bangunan Gedung (201)
DAFTAR PERUSAHAAN
PT. WIJAYA KARYA
PT. CITRA PRASASTI
TBk.
1 2 3 4 5 6
5.2 Site Manager,10 Tahun pada Aprinauza, ST Dwi Satio Permono Ir. Widhya Mulya Azan Dini Nasution, Bobby Parluhutan Nelson Siahaan
jabatan Site Manager, Sarjana Prawiraatmaja. ST
Strata 1 (S-1) Teknik
Sipil/Teknik Arsitektur,
memiliki SKA Ahli Utama K3
Konstruksi (603) dan Ahli
Utama Manajemen Konstruksi
(601)
5.3 Pelaksana Lapangan, 10 Gunawan Wibisono Gatut Firmanto Bandar Manik, ST. Imam Tri Wahyono, Yudiansyah Ir. Tri Wintaryo
Tahun pada jabatan Pelaksana ST
lapangan, Sarjana Strata 1 (S-
1) Teknik Sipil/Teknik
Arsitektur, memiliki SKA Ahli
Utama Manajemen Mutu
(604)
5.4 Electrical Engineer, 7 Tahun Agus Susanto Ardison Rudy Hartono, ST. Supratman, ST Agus Haryanto Herlyn Kistiyantoro
pada jabatan Electrical
Engineer, Sarjana Strata 1 (S-
1) Teknik Elektro, memiliki
SKA Ahli Madya Teknik
Tenaga Listrik (401)
5.5 Ahli Pemetaan Tanah, 7 Eddy H Sofyan Saladin TB. Indra Pangestu, Bachtiar, ST Gunawan Jaya Bobby Iskandar
Tahun pada jabatan Ahli ST
Pemetaan Tanah, Sarjana
Strata 1 (S-1) Teknik Geodesi,
memiliki SKA Ahli Madya
Teknik Geodesi (217)
DAFTAR PERUSAHAAN
PT. WIJAYA KARYA
PT. CITRA PRASASTI
TBk.
1 2 3 4 5 6
5.6 Pelaksana Struktur, 7 Tahun Susanto Mugiharjo Ince Suil Febryan Kalmon L. Sitinjak, Hisar Hotlan Dwi Purnomo Khistanti Hari
pada jabatan Pelaksana Maula ST Simanjorang, ST Wahyuni
Struktur, Sarjana Strata 1 (S-
1) Teknik Sipil, memiliki SKA
Ahli Madya Teknik Bangunan
Gedung (201)
5.7 Pelaksana Lingkungan, 7 Tirta Mazli Budi Saiful Anwar Andika Eka Prayoga Yusmaidi, ST Ary Hikmasari Budiyanto
Tahun pada jabatan Pelaksana
Lingkung an, Sarjana Strata 1
(S-1) Teknik Lingkungan,
Teknik Sanitasi dan Limbah
(503)
memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi
5.8 Pelaksana Tanah, 7 Tahun Cucuk Setiawan Agus Dedy Karyadi Wahyu, ST. Firdaus Harahap, ST Sigit Herlambang Didik Suwandhono
pada jabatan Pelaksana
Tanah, Sarjana Strata 1 (S-1)
Teknik Sipil, memiliki SKA
Ahli Madya Geoteknik (216)
5.9 Pelaksana Plumbing, 7 Tahun Adi Tri Nugroho Eriva Taripar GP Kiken Achmad MHD Irsan Iqbal Dwi Suseno Edward H.
pada jabatan Pelaksana Rinaldi Pane, ST Napitupulu
Plumbing, Sarjana Strata 1 (S-
1) Teknik Mesin, memiliki
SKA Ahli Madya Teknik
Plumbing dan Pompa
Mekanik (303)
5.10 Pelaksana Potensi Kebakaran, 7 Mathius Palungan Didik Gunarto Roni Adi Kesuma, ST. Nurman Soleh, ST Trijono Totong Ginanjar
Tahun pada jabatan Pelaksana Nari
Potensi Kebakaran, Sarjana Strata
1 (S-1) Teknik Mesin, memiliki
SKA Ahli Madya Proteksi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi
Kebakaran (304)
DAFTAR PERUSAHAAN
PT. WIJAYA KARYA
PT. CITRA PRASASTI
TBk.
1 2 3 4 5 6
5.11 Pelaksana Sistem Tata Udara Bambang Mujiharto Budi Sumarjono Suwarno, ST. Ir. Gusti Anang Wirdiyanto Antony David F
dan Refrigasi, 7 Tahun pada Hermansyah
jabatan Pelaksana Sistem Tata
Udara dan Refrigasi, Sarjana
Strata 1 (S-1) Teknik Mesin,
Teknik Sistem Tata Udara dan
Refrigasi (302)
5.12 Juru Gambar, 7 Tahun pada Habilludin Syah Reza Joko Santoso Subaktiar, ST. Feri Ferdiansyah, ST Agus Indarto Alfred Wijaya
jabatan Juru Gambar, Sarjana
Strata 1 (S-1) Teknik
Arsitektur, memiliki SKA Ahli
Madya Arsitektur (101)
5.13 Logistik, 5 Tahun pada I Nyoman Ady Herudin Prasetyo Rudy Ihwan, ST. Hadibibowo Wirasto Mukti Misbachul Munir
jabatan Logistik, Sarjana Suwandhana Noeryuono Tumanggor, ST Nugroho
Strata 1 (S-1)
5.14 Adminis trasi, 5 Tahun pada Totok Hartoyo, SE Haslindah Amir Rusmana, SE Tya Wulan Sari, SE Dyah Retno Widi Tengku M
jabatan Administrasi, S-1 Hastuti Syahruddin
Ekonomi
5.15 Keuangan, 5 Tahun pada R. Dwi Kurnianto Awan Pangaribuan Yuningsih Maman Salman, SE Mohamad Rifai Afif Nanang
jabatan Keuangan, S-1 Widodo, SE
Ekonomi
6 Daftar Peralatan Utama minimal

5.1 Batching Plant, Min. 50 Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Dukungan
M3/jam, 1 Unit
5.2 Truck Mixer, Min. 5 M3, 5 Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Dukungan
unit
5.3 Tower Crane, 6 ton, 1 unit Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
5.4 Truck, 3-8 Ton, 5 unit Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
DAFTAR PERUSAHAAN
PT. WIJAYA KARYA
PT. CITRA PRASASTI
TBk.
1 2 3 4 5 6
5.5 Dump Truck, 10 Ton, 5 unit Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
5.6 Bulldozer, Min. 100 HP, 2 Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
unit
5.7 Backhoe Loader, Min. 100 HP, Sewa Sewa Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
2 unit
5.8 Welding Machine, Min. 300 Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
A, 2 unit
5.9 Truck Tangki, Min. 5000 l, 1 Sewa Sewa Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
unit
5.10 Concreate Mixer, 0,35 m3, 5 Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
unit
5.11 Pompa Air, Min ø 50 mm, 5 Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
Unit
5.12 Concreate Vibrator, Min. 6 Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
HP, 5 Unit
5.13 Theodolite, 1 Unit Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
5.14 Waterpass, 1 Unit Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
5.15 Scafolding, 2000 set Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
5.16 Kereta Sorong, 50 unit Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
5.17 Generator Set, Min. 100 KVA, Sewa Milik Sendiri Dukungan Dukungan Milik Sendiri Sewa
1 unit
7 Peserta lelang yang akan mengadakan Tidak KSO Tidak KSO Tidak KSO Tidak KSO Tidak KSO Tidak KSO
Kerja Sama Operasi (KSO) dengan
Mitra, maka Surat Perjanjian
Kemitraan KSO sudah dibuat dan
ditandatangani terlebih dahulu oleh
kedua belah pihak, dan dilampirkan
di dokumen penawaran
DAFTAR PERUSAHAAN
PT. WIJAYA KARYA
PT. CITRA PRASASTI
TBk.
1 2 3 4 5 6
8 Memiliki pengalaman sesuai Sertifikat Pembangunan RSUD Pembangunan Pembangunan RSUD PEMBANGUNAN Pembangunan Pembangunan
Badan Usaha BG008 Sub Bidang Jasa Palembang Sum Sel Gedung RSUD Kota Wilayah Utara, Kec. RUMAH SAKIT Gedung Rumah Sakit gedung ruang rawat
pelaksana Bangunan Kesehatan dalam Thp IV, 22 Juni 2016, Depok (lanjutan), Rp Cabangbungin Kab. BHINA BHAKTI Jakarta Selatan ICU, ICCU, PICU
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir Rp 67.411.914.000,00 Bekasi, Rp HUSADA, Rembang, (RSUD Pasar (DAK2017), 20
baik di lingkungan pemerintah 126.802.640.000,00 38.515.000.000,00, Rp Minggu) Maret 2017
maupun swasta termasuk 05 Desember 2016 79.200.000.000,00, Pembangunan Rp.15.990.300.000
pengalaman subkontrak 20 April 2017 Gedung Rumah Sakit
Jakarta Selatan
(RSUD Pasar
Minggu), 30 Juni
2015, Rp
345.187.000.000,0
0
9 Memiliki Kemampuan Dasar (KD) 380.407.920.000 202.235.742.000 115.545.000.000 237.600.000.000 1.035.561.000.000 47.970.900.000
sesuai Sertifikat Badan Usaha BG008
Sub Bidang Jasa pelaksana Bangunan
Kesehatan sekurang –kurangnya
sebesar 3 NPt dalam kurun waktu 5
(lima) tahun terakhir sekurang-
kurangnya sama dengan nilai HPS
Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak Memenuhi
10 mempunyai Sisa Kemampuan Paket √ √ √ √ √ √

(SKP)
11 Memiliki surat keterangan dukungan PT. Bank Mandiri PT. Bank Negara Bank Bukopin, Tbk Bank Mandiri Cab. Bank Mandiri. 15 BANK BJB. 16
keuangan dari Bank (Persero), Indonesia (Persero) Cab Medan, Pancoran Jakarta , Maret 2018. Rp. MARET 2018. Rp.
pemerintah/swasta sebesar 10% R04.Br.JPR/SKDB- Tbk, 814/BUKI- R05.Br.JPN/004/20 11.500.000.000 11.187.700.000
(sepuluhperseratus) dari nilai total 26/III/2018, 21 TEB/20.65/0784/S MDN/III/2018, 16 18 , 15 Maret 2018,
HPS Maret 2018, Rp KBDK/2018, 16 Maret 2018, Rp Rp
12.000.000.000,00 Maret 2018, Rp 11.187.700.000,00 11.187.700.000,00
11.187.700.000,00
DAFTAR PERUSAHAAN
PT. WIJAYA KARYA
PT. CITRA PRASASTI
TBk.
1 2 3 4 5 6
12 Memiliki sertifikat ISO 9001 dan ISO √ √ √ √ √ √
14001 dan OHSAS 18001 atau SMK3
13 Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Perusahaan Nasional Perusahaan Nasional Perusahaan Nasional Perusahaan Nasional Perusahaan Nasional Perusahaan Nasional
Konstruksi Asing harus memiliki bukti
Ijin Perwakilan Jasa Konstruksi Asing
dan melakukan kerja sama usaha
dengan perusahaan nasional dalam
bentuk kemitraan, subkontrak dan
lain-lain, dalam hal terdapat
perusahaan nasional yang memiliki
kemampuan di bidang yang
bersangkutan
14 memiliki NPWP dan telah memenuhi 01.347.368.1- 01.060.003.9- 01.132.119.7- 02.623.333.8- 01.061.311.5- 01.650.683.4-
kewajiban perpajakan tahun pajak 007.000, S- 093.000, S- 441.000, 09 April 061.000, 20 093.000 432.000
terakhir (SPT Tahun 2016 atau Tahun 05000845/PPWBIDR 05000024/PPWBID 2020; S- Oktober 2020 ; S-
2017 jika sudah ada) /WPJ.20/KP.0703/20 R/WPJ.19/KP.0403/ 05008801/PPWBID 05005455/PPWB/PJ
17, 17 Mei 2017 2017, 14 Maret R/WPJ.09/KP.1103/ .04/KP.0803/2017
2017 2017, 21 April 2017
HASIL EVALUASI LULUS LULUS LULUS GUGUR GUGUR GUGUR
Keterangan : diberi tanda (√) bila sesuai/ada; diberi tanda (×) bila tidak sesuai/tidak ada
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan bagi keperluannya.
POKJA UNIT LAYANAN PENGADAAN KOTA MEDAN TA –

2018, PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG RUMAH SAKIT
TYPE C DI KECAMATAN MEDAN LABUHAN PADA DINAS
PERUMAHAN KAWASAN PEMUKIMAN DAN PENATAAN
RUANG KOTA MEDAN,
DTO

12 BA Evaluasi Kualifikasi RS Type C 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

12 BA Evaluasi Kualifikasi RS Type C 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POKJA UNIT LAYANAN PENGADAAN KOTA MEDAN TA - 2018

PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG RUMAH SAKIT TYPE C DI KECAMATAN

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI

Kode Lelang 4298308

Dengan hasil sebagai berikut :

2 Surat Keterangan Domisili 8/27.1BU/31.75.05.1 63/27.1BU.1/31.75 06/DP/I-2015, 06 187/27.1BU.1/31.7 100/27.1BU.1//31. 503/46/Ekbang, 20

3 Sertifikat Badan Usaha (SBU)

5 Daftar Personil Inti/Tenaga Ahli /Teknis/Terampil minimal

6 Daftar Peralatan Utama minimal

10 mempunyai Sisa Kemampuan Paket √ √ √ √ √ √

Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi

Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi

HASIL EVALUASI LULUS LULUS LULUS GUGUR GUGUR GUGUR

POKJA UNIT LAYANAN PENGADAAN KOTA MEDAN TA –

Anda mungkin juga menyukai