PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-85909055
E-mail : rsukmatraman@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

Nomor : 28 Januari 2022

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Belanja di Luar Kepada
RBA TA 2022 Yth Direktur RSUD Matraman
Selaku KPA
di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan unit di RSUD Matraman, Maka dengan ini saya
mengajukan permohonan untuk :

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0079 / RSUD Matraman

Program : A.X.XX.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

Kegiatan : A.X.XX.01.1.10 Peningkatan Pelayanan BLUD

Uraian Belanja : 5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD

\Paket Pekerjaan : Pemeliharaan mesin elevator lift mitsubishi

Sumber Anggaran : BLUD

Tahun Anggaran : 2022

Maka dengan ini kami mohon agar dapat disetujui permohonan pengadaan belanja barang/jasa
(terlampir) untuk kegiatan diatas sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima
kasih.

Diketahui Oleh Dibuat Oleh

Kepala Ins/Kasatpel

YUDI ASTRIA. T.D MUSTOFA

Disetujui Oleh
Pengurus Barang

Bambang Mulyono
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-85909055
E-mail : rsukmatraman@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

NIP. 196702221987031001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-85909055
E-mail : rsukmatraman@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

Lampiran
Nomor :
Tanggal : 28 Januari 2022

Sisa Stok Vol Satuan Total Harga

No Nama Barang Spesifikasi Harga Satuan
Di Unit Permintaan Barang Setelah PPN
1 Guide shoe Cwt YA047C168-01 4 pcs Rp. 480.000 Rp 1.920.000
2 Cover lampu car 62cmx42cm 2 pcs Rp. 1.750.000 Rp 3.500.000
Total harga Rp. 5.420.000
PPN 10% Rp 542.000
Total Rp 5.962.000

Diketahui Oleh Diketahui

Plt. Ka. Subbag. Tata Usaha Perencanaan BLUD TA 2022

(Ns. Nanik Setiyawati, S Kep) (Bobi Kristian Putra)

NIP. 196802061991032006

Disetujui Oleh
Direktur RSU Matraman
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-85909055
E-mail : rsukmatraman@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

Dr. Dience Meidiana, MD. MPH

NIP. 196505102002122001

Alasan Pengajuan Kebutuhan

Butuh dilakukan pergantian karena kondisi guide car pada rel sudah rusak atau tipis dikarenakan faktor pemakaian apabila tidak dilakukan
penggantian akan berpengaruh pada vibrasi dan kenyamanan pengguna lift
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Catatan Pengurus Barang :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-85909055
E-mail : rsukmatraman@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………