PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM SUMBER DAYA AIR

Jl. Gayung Kebonsari No. 169, Telp. 8288179, 8292419, 8291711; 8292234
Fax. 8292047. E-mail : pusda.jatim@jatimprov.go.id Website : www.dpuair.jatim.go.id
Surabaya - Kode Pos 60235

Surabaya, Januari 2023

Nomor : 610/ /104.5/2023 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Hal : Rekomendasi Teknis Jawa Timur
Izin Pemakaian Tanah Pengairan di –
SURABAYA

Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur, tanggal 04 Juli 2022 nomor :
610/2755/05/OL/2022 perihal Permohonan Rekomendasi Teknis untuk Izin
Pemakaian Tanah Pengairan dan berdasarkan Surat Pertimbangan Teknis dari
Kepala UPT PSDA WS Bondoyudo Baru di Lumajang tanggal 22 Nopember 2022
Nomor: 610/21/T/104.6.07/2022
Maka bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa pada prinsipnya kami
Tidak Keberatan dengan syarat, untuk dapatnya diterbitkan Izin Pemakaian Tanah
Dinas Pekerjaan Umum Sumber Daya Air Provinsi Jawa Timur dengan memenuhi
persyaratan dan ketentuan sebagaimana dalam Pertimbangan Teknis diatas untuk :

Nama : TUPIN
Perusahaan : Perorangan
Jabatan : Kepala Desa
NPWP : -
Alamat : Dsn. Wonoasih RT.004 RW.002, Ds.Wonokerto
Kec.Gucialit, Kab.Lumajang
Status Tanah : Tanah Milik Dinas Pekerjaan Umum Sumber
Daya Air Provinsi Jawa Timur
Lokasi Tanah yang dimohon : Saluran Tersier Kedungwaru 1
Titik Koordinat : 8.18995 S 113.218415 E
Desa/Kelurahan : Tompokersan
Kecamatan : Lumajang
Kab./Kota : Lumajang
Luas / Panjang : 24 m2
Untuk Keperluan : Jembatan
Izin Berlaku : 3 (tiga) Tahun
Tarif Retribusi : Rp. 9.000,- / m2 / Tahun
Total Tarif Retribusi : Rp. 648.000,-
3 x Rp. 9.000,- x 24 m2 = Rp. 648.000,-
(Enam Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah)

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS PU SUMBER DAYA AIR

PROVINSI JAWA TIMUR

Ir. BAJU TRIHAKSORO, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 19650823 199403 1 008