CEKLIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

KAJIAN TEKNIS PAPAN REKLAME

PEMOHON PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN SDA

PEKERJAAN
LOKASI
LEMBAGA/PERANGKAT DAERAH/INSTITUSI
PELAKSANA
METODE
JENIS KEGIATAN
STATUS IZIN PERPANJANGAN / IZIN BARU
CONTACT PERSON

TIDAK
NO. TAHAPAN KELENGKAPAN TAHAPAN ADA SARAN
ADA
1 Pendahuluan
2 Latar Belakang
5 Dasar Hukum
3 Pengertian Reklame
4 Maksud dan Tujuan
6 Gambaran Umum Wilayah Kota / Kabupaten Lokasi Kegiatan
Geografi
7 Ketentuan Umum Kesesuaian Tata Ruang Kota/Kabupaten
Kesesuaian Lalu lintas
Kesesuaian Rambu
Kesesuaian Jaringan Utilitas (PDAM, PLN, GAS, dll.)
Kesesuaian Taman dan Tanaman Kota/Kabupaten
Jangka waktu Pengusahaan Reklame
8 Pengukuran Pengukuran Memanjang dan Melintang
Analisa Pengukuran
9 Metode Studi Pemrakarsa
Lingkup Pekerjaan
Kriteria Strategis Lokasi Reklame
Metode Pelaksanaan
Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
Peta Situasi
Gambar Layout (Saluran/Sungai)
Gambar Potongan Memanjang dan Melintang (saluran / Sungai)
Desain Bangunan dan Penataan Reklame
Gambar Tampak (Depan, Belakang, Samping kanan Kiri, Atas, Pondasi)
Foto Lokasi
10 Konstruksi Spesifikasi Teknis (Pondasi, Tiang, Kerangka, Papan Media)
Analisa Struktur
Perhitungan Beban Hidup, beban Mati, Beban Angin)
Desain Jaringan Utilitas (Listrik) *apabila menggunakan lampu
11 Lingkungan Dokumen Lingkungan (SPPL, UKL-UPL, AMDAL)
Dampak Kegiatan
Upaya Pengelolaan Lingkungan Untuk Tahap Kegiatan
Pemantauan Lingkungan
12 Operasi dan Pemeliharaan Gangguan Akses Jalan Selama Pelaksanaan Pekerjaan
Lingkungan dan Keselamatan Pelaksanaan
Akses Operasi dan Pemeliharaan
Biaya Langsung dan Tidak Langsung
13 Penerimaan Negara Penerimaan Keuangan Negara (Kota/Kabupaten, Provinsi, Pusat)
14 Kesimpulan dan Saran

CATATAN VERIFIKATOR ;

TANGGAL, ……………………………………………………………

PEMOHON IZIN KOREKTOR

( ……………………………………………………………… ) ( ……………………………………………………………… )