No : BPAC-FR-OHSE-023 Page 1 of 1

Tgl. Terbit : 01 September 2022

FORM COMMISSIONING INSPECTION LIGHT VEHICLE Revisi :0
Halaman :1

No Unit : Type : KM/HM :

Merk : Jenis Unit : No. Pol :

Tanggal : Site : Tahun Buat :

a
ad
gu k
s
Materi Pengecekan Catatan

ba ida
u

Ti s
ag

k
da
T
B
Status
1 New Commissioning Layak

2 Re - Commissioning Tidak Layak

Mandatory Safety Inspections dan Kelengkapan

1 Alarm mundur

2 Strobe light terpasang

3 Reflective tape terpasang pada semua sisi unit.

4 Radio komunikasi dua arah

5 No lambung unit

6 Lampu mundur

7 Lampu Rem

8 Lampu utama (jauh dan dekat)

9 Lampu sein kiri - kanan (depan dan belakang)

10 Lampu indikator di dashboard (jika ada yang tidak aktif lampirkan di catatan)

11 Klakson

12 Safety belt

13 Rem parkir

14 Rem depan dan belakang keseluruhan (periksa brake shoe dan stel)

15 Steering system, (kondisi komponen stir) jika ada kerusakan lampirkan di catatan

16 Kondisi ban secara keseluruhan (jika ada kerusakan lampirkan di catatan)

17 Kondisi kabel2 (kelistrikan)

18 Kaca spion kiri dan kanan

19 Kaca spion tengah

20 Kondisi kaca depan, kaca pintu dan kaca belakang

21 Kipas air (wiper blade)

22 Kondisi pintu, kunci pintu, handel pintu kiri dan kanan

23 Segi tiga pengaman (safety triangle)

24 APAR (alat pemadam kebakaran) kapasitas 1 kg

25 Kotak P3K

26 Dongkrak dan Kunci roda

27 Buggy Whip

Rangka

1 Kondisi rangka utama (keseimbangan, retak dan patahan)

2 Kondisi rangka penunjang

3 Bumper depan dan belakang

4 Per depan dan belakang

Mesin dan Transmisi

1 Kondisi kebersihan mesin

2 Kondisi stick oli (tidak bengkok, patah dan level oli terbaca)

3 Kondisi Aki, air aki, tutup aki dan penyangga

4 Kondisi dinamo start dan Kondisi dinamo cas

5 Sistim pendingin, radiator, pompa air dan slang/saluran air

6 Kondisi dan ketegangan V-belt

7 Saluran buang, pipa dan knalpot

8 Kondisi Transmisi (perpindahan gigi)

9 Kondisi sambungan Transmisi ke gardan

10 Kondisi kopling

11 Kondisi gardan

Lain-lain

1 4x4 (4WD)

2 warna putih (white) atau warna terang

3 Tow point / penderek terpasang dengan memadai.

Inspeksi oleh : Diketahui oleh Menerima dan Menyetujui bahwa Alat ini sudah Di uji
Kelayakan.
Tanda Tangan Tanggal

OHSE BPAC Plant BPAC Inspector Commissioning Penanggung Jawab Operasional

Kepala Teknik Tambang