RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMGA

LEMBAR PEMELIHARAAN & PEMERIKSAAN MINGGUAN

ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

Zona :

ITEM PEMELIHARAAN/PEMERIKSAAN
TGL Pembolak Tekanan Segel/Pin Slang Nozzle Tutup
-balikan Normal Tdk Normal Ada Tdk ada Rusak Normal Bocor Normal Rusak Normal

Pelaksana Nama : Ttd :

Tim K3 RS Nama : Ttd :

Catatan :

amie\525647618.xls Page 1 of 21
 Koe Ceck shet :

amie\525647618.xls Page 2 of 21
amie\525647618.xls Page 3 of 21
KIT MEDIKA DRAMGA

AN & PEMERIKSAAN MINGGUAN

AM API RINGAN (APAR)

MELIHARAAN/PEMERIKSAAN
Tutup
Bocor

amie\525647618.xls Page 4 of 21
 Koe Ceck shet :

amie\525647618.xls Page 5 of 21
amie\525647618.xls Page 6 of 21
 Check sheet maintenance Kode Check sheet :
Mechanical, Electrical & Building
Sub TIM SPA
TIM PSP GD. EU-COT

LEMBAR PEMERIKSAAN MINGGUAN

ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

Zona : Basement

Hari / Tanggal :
Jam :

APAR HYDRANT
KEADAAN KEADAAN
KODE Tdk KETERANGAN KODE Tdk KETERANGAN
Lengkap Lengkap
Lengkap Lengkap
B.01
B.02
B.03
B.04
B.05
B.06
B.07
B.08
B.09
B.10
B.11
B.12
B.13
B.14
B.15
B.16
B.17
B.18
B.19
B.20

Ket : - Cara Pengisian gunakan tanda P

- Untuk Hydrant Pillar termasuk pemeriksaan keberadaan Kopling

Pelaksana Nama : Ttd :

Supervisor Nama : Ttd :

Catatan :

amie\525647618.xls Page 7 of 21
amie\525647618.xls Page 8 of 21
Kode Check sheet :

amie\525647618.xls Page 9 of 21
 Check sheet maintenance Kode Check sheet :
Mechanical, Electrical &
Building
Sub TIM SPA LEMBAR PEMERIKSAAN HARIAN
TIM PSP GD. EU-COT HYDRANT
Tahun : 20….
Bulan :
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
NO. ITEM PEMERIKSAAN KEADAAN TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2

1 Pemeriksaan Tangki Bawah Pemadam Normal / Tdk

2 Kebersihan ruang pompa & Kisi-kisinya Bersih / Tdk

3 Pemeriksaan Panel Pompa Normal / Tdk

4 Pemeriksaan Pompa Hidran Normal / Tdk

5 Pemeriksaan Pompa Jockey Normal / Tdk

6 Pemeriksaan Pompa Diesel Normal / Tdk

7 Pemeriksaan Valve2 ruang pompa Buka / Tutup
8 Pemeriksaan Valve2 shaft Buka / Tutup

Jam Pengecekan

Pelaksana Nama : Ttd :

Supervisor Nama : Ttd :
Catatan :

Keterangan : (P) : Jika sesuai standar

amie\525647618.xls Page 10 of 21
 (-) : Jika tidak sesuai standar

amie\525647618.xls Page 11 of 21
 Kode Check sheet :

amie\525647618.xls Page 12 of 21
 Check sheet Kode Check sheet :
Mechanical, Electrical & Building
Sub TIM SPA
TIM PSP GD. EU-COT

LEMBAR PEMERIKSAAN MINGGUAN

HYDRANT
BULAN : TAHUN :

MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

ITEM
NO SUB ITEM AKTIFITAS Hari : Hari : Hari : Hari :
PEMERIKSAAN
TGL : TGL : TGL : TGL :
1 Pompa Jockey Tekanan (On) Pencatatan
Tekanan (Off) Pencatatan
Air lubrikasi & pendingin Insfeksi
Frekwensi (Off) Pencatatan
Frekwensi (On) Pencatatan
2 Pompa Elektrik Tekanan (On) Pencatatan
Tekanan 0% Pencatatan
100% Pencatatan
150% Pencatatan
200% Pencatatan
Manometer tekan Insfeksi
Manometer hisap Insfeksi
Katup pelepas udara Insfeksi
Katup pelepas tekanan Insfeksi
Meter air Insfeksi
Sight glass Insfeksi
Air lubrikasi & Pendingin Insfeksi
3 Pompa Diesel Tekanan (On) Pencatatan
Tekanan 0% Pencatatan
100% Pencatatan
150% Pencatatan
200% Pencatatan
Motor Diesel Insfeksi
Pembatas motor Insfeksi
Manometer tekan Insfeksi
Manometer hisap Insfeksi
Katup pelepas udara Insfeksi
Katup pelepas tekanan Insfeksi
Meter air Insfeksi
Sight glass Insfeksi
Air lubrikasi & Pendingin Insfeksi
4 Mesin Diesel Pemeriksaan fisuil Insfeksi
Saringan udara Insfeksi
Unjuk kerja mesin Insfeksi
Oli mesin Insfeksi
Tangki Bahan bakar Insfeksi
Sistem pendingin Insfeksi
Baterry (Accu) Insfeksi
Air radiator Insfeksi
Tegangan tali kipas Insfeksi
Sistem gas buang Insfeksi
Selang-selang pendingan Insfeksi
5 Motor listrik Pemeriksaan fisuil Insfeksi
Lubang ventilasi Insfeksi
Flat pelindung kopling Insfeksi
Jam Pengecekan

Pelaksana Nama : Ttd :

Supervisor Nama : Ttd :
Catatan :
Petunjuk pengisian untuk insfeksi : - Gunakan tanda (P) jika normal
- Gunakan tanda (-) Jika tidak normal
Kode Check sheet :
 PEMERIKSAAN FUNGSI SMOKE & HEAT DETECTOR
Tahun :
Tanggal :

SMOKE DETECTOR HEAT DETECTOR

RUANGAN ZONA KET KET
MENYALA SESUAI ZONA MENYALA SESUAI ZONA

Pelaksana Ttd :
Supervisor Ttd :
 Check sheet maintenance HYDRAN BOX
Mechanical, Electrical & Building LEMBAR PEMERIKSAAN 6 BULANAN
Tgl : Bln : Thn :

KODE HYDRAN
URAIAN STANDAR

a. Kelengkapan
1. Nozzle Ada
2. Selang Ada
3. Hose rack Ada
4. Lampu indicator Ada
5. Alarm Ada

b. Fungsi
1. Air Mengalir
2. Conector Nozzle Tidak Bocor
3. Selang Tidak bocor
4. Lampu indicator Menyala
5. Alarm Menyala
6. Conector slang-kran Tidak Bocor
7. Lampu zone (Basement) Menyala
8. Kran Tidak Bocor
9. Komunikasi Berfungsi
10. Tekanan

KEGIATAN INSPEKSI supervisor : Teknisi/Operator

[V] : Jika sesuai standar/normal
[X] : Jika tidak sesuai standar
[ - ] : Jika tidak melakukan pemeriksaan ( ) ( )
CATATAN :
 FIRE ALARM
LEMBAR PEMERIKSAAN HARIAN/MINGGUAN
BULAN : TAHUN :

TANGGAL & HASIL PEMERIKSAAN

Standar Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
No Uraian
Diterima TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2 Cek 1 Cek 2

I KONDISI NORMAL

A Lampu daya Menyala

2 Accumulation Menyala

B Lampu Fire Tdk menyala

2 Lampu zone Tdk menyala
3 Lampu Caution Tdk menyala
4 Lampu Disconnection Tdk menyala
5 Lampu Fuse Connection Tdk menyala
6 Lampu Trouble Tdk menyala

C Jarum Voltmeter 20 - 34 V

JAM PENGECEKAN
PARAF TEKNISI/OPERATOR
PARAF SUPERVISOR
PETUNJUK PENGISIAN :
KEGIATAN INSPEKSI KEGIATAN OPERASIONAL
[V] : Jika sesuai standar/normal [H] : Jika MENGHIDUPKAN/ON
[X] : Jika tidak sesuai standar [M] : Jika MEMATIKAN/OFF
[ - ]: Jika tidak melakukan pemeriksaan [A]: Jika melakukan penyetelan/ADJUST

CATATAN: :
CATATAN
 MASTER SCHEDULE PEMELIHARAAN SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
GEDUNG EU-COT & RIK PARAHYANGAN
TAHUN 20

BULAN PENANGGUN
NO KEGIATAN Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember G JAWAB & PERSONIL
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 PERSONIL
1 Pemeriksaan fungsi smoke detektor M. Nugraha
a. Basement - Hermanto
b. Lt. I - Wahab
c. Lt. II
d. Lt. III
e. Lt. IV
2 Pemeriksaan fungsi Heat detector M. Nugraha
a. Basement Seluruh Teknisi
b. Lt. I
c. Lt. II
d. Lt. III
e. Lt. IV
3 Pemeriksaan kelengkapan &
Kelayakan Hydrant Seluruh Teknisi
a. Basement
b. Lt. I
c. Lt. II
d. Lt. III
e. Lt. IV
4 Pemeriksaan kelengkapan &
Kelayakan APAR Seluruh Teknisi
a. Basement
b. Lt. I
c. Lt. II
d. Lt. III
e. Lt. IV
5 Pemeriksaan fungsi Sprinkler
a. Basement Seluruh Teknisi
b. Lt. IV
6 Pemeriksaan fungsi Hydrant Pilar &
Kelayakan pompa kebakaran
Seluruh Teknisi
& Keamanan
 GEDUNG EU-COT
BULAN AGUSTUS 2005

JADWAL
NO KEGIATAN LOKASI
8 9 3 4 5 6
1 Pemeriksaan fungsi smoke detektor Basement s/d
Lt. IV

2 Pemeriksaan fungsi Heat detector Basement s/d

Lt. IV

3 Pemeriksaan kelengkapan & Kelayakan Basement s/d

Hydrant Lt. IV
4 Pemeriksaan kelengkapan & Kelayakan Basement s/d
APAR Lt. IV
5 Pemeriksaan fungsi Sprinkler Basement &
Lt. IV COT

6 Pemeriksaan fungsi Hydrant Pilar & Taman

Kelayakan pompa kebakaran

Keterangan : Seluruh pelaksanaan kegiatan dikoordinasikan oleh Supervisor Gedung