CV. NUSANTARA TEHNIK No.

Dokumen
Tanggal Efektif
FR-SHE-05
29 Agustus 2018
Revisi 0
Formulir Pemeriksaan Sarana Berkala Halaman 1

LV *
Type Unit/ Merek :

No. Lambung/ No. Polisi : Truck *

Lokasi Operasi :

Periode Inspeksi : Tahun HM/KM

Kondisi*
No. Item Inspeksi Kode Perbaikan Keterangan
Baik Tidak Baik

1 Kondisi Oli (Mesin, Power Stering, Hydroulic AAA

2 Kondisi Minyak (Rem, Coupling, Grease) AAA
3 Kondisi Pulley & V-belt AA
4 Engine Power AAA
5 Fungsi Steering AAA
6 Fungsi Perseneling AAA
7 Fungsi Rem (tangan, kaki, engine break) AAA
8 Kondisi Air & Terminal Kepala Accu
9 Kondisi Air Radiator AAA
10 Fungsi Wiper AA

11 Seluruh Ban, Bau Roda & Tromol (Kondisi ban minimal AAA
ketebalan grip ban minimal 1,6 mm)

12 Fungsi Seluruh Lampu (Besar, Sign, Rem, Senja, AAA

Mundur, Kabut
13 Fungsi Blitz/ Strobe Lamp AAA
14 Kondisi seluruh Pintu, Kaca dan Spion AAA
15 Kondisi Seluruh Tempat Duduk AAA
16 Fungsi seluruh Seat Belt beserta dudukannya AAA
17 Panel Indicator di Dashboard AA
18 Fungsi Double Gardan (4 X 4) AAA
19 Fungsi Klokson & Alarm Mundur AAA
20 Fungsi Radio Komunikasi AAA
21 Fungsi AC A

Diperiksa Oleh Catatan

Keterangan:
Kode A : Dalam kondisi rusak/ tidak normal, tetapi masih bisa dioperasikan dalam waktu max 1 X 24 jam
Kode AA : Dalam kondisi rusak/ tidak normal, tetapi masih bisa dioperasikan dalam waktu max 12 jam
Kode AAA : Dalam kondisi rusak/ tidak layak atau di bawah batas minimum, unit tidak boleh dioperasikan
* : Beri tanda √
** : Apabila unit dioperasikan di area operasional Tambang
Lakukan Inspeksi bulanan secara berkala