CV.

TEGUH HARAPAN
Formulir
Pemeriksaan Sarana Berkala

Type Unit / Merk : ......................................................................... Unit Sarana Mini Bus

No. Lambung / No. Polisi : .........................................................................
Dump Truck Sarana Linnya
Lokasi Operasi : .........................................................................
Lokasi Operasi : Bulan........................... Tahun ....................... Truck Crane

Kondisi
No Item Inspkesi Kode Tidak Perbaikan Keterangan
Baik
Baik
1 Kondisi Oli (mesin, power steering, hydraulic) AAA
2 Kondisi Minyak Rem (rem, coupling, grease) AAA
3 Kondisi Pulley & V-belt AA
4 Engine Power AAA
5 Fungsi Steering AAA
6 Fungsi Perseneling AAA
7 Fungsi Rem (tangan, kaki, engine break) AAA
8 Kondisi Air & Terminal Kepala Accu AAA
9 Kondisi Air Radiator AAA
10 Fungsi Wiper AA
Seluruh Ban, Baut Roda & Tromol (kondisi ban
11 AAA
minimal ketebalan grip ban minimal 1.6 mm)
Fungsi seluruh Lampu (Besar, Sign, Rem, Senja,
12 AAA
Mundur, Kabut)
13 Fungsi Blitz/Strobe Lamp AAA
14 Kondisi seluruh pintu, kaca dan spion AAA
15 Kondisi seluruh tempat duduk AAA
16 Fungsi seluruh Sealt Bealt beserta dudukannya AAA
17 Panel Indicator di dhasboard AA
18 Fungsi Double Gardan (4X4)** AAA
19 Fungsi klakson & Alarm Mundur AAA
20 Fungsi Radio Komunikasi AAA
21 Fungsi AC A
Diperiksa Oleh Catatan

TTD Workshop Dept. HSE

Nama : Nama :

Keterangan

Kode A : Dalam Kondisi rusak/tidak normal, tetapi masih bisa dioperasikan dalam waktu max 1 x 24 jam
Kode AA : Dalam kodisi rusak/tidak normal, tetapi masih bisa dioperasikan dalam waktu max 12 jam
Kode AAA : Dalam kondisi rusak/tidak layak atau di bawah batas minimum, unit tidak boleh dioperasikan