PEMBANGUNAN JARINGAN GAS BUMI

UNTUK RUMAH TANGGA DI KAB.

INDRAMAYU,KOTA SEMARANG DAN
KAB.WAJO (11.152 SR)

Tanggal :
Merk-tipe :
No Seri :
Tahun pembuatan :

Status Kondisi Keterangan

No Uraian
Ada Tidak Baik Buruk Tagging Isolasi
Mesin dalam posisi
1
stabil (tidak miring)
Oli mesin (Kebocoran /
2
tumpahan)
Tangki bahan bakar
3
(Kebocoran/tumpahan)
Tangki oli Hidrolik
4
(Kebocoran/tumpahan)
5 Remot Control
6 Track
7 Selang Hidrolik
8 Penerangan
9 Rotary
10 crane
11 Kawat skling
12 Box panel sikring
13 SILO
14 Sertifikat
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS BUMI
UNTUK RUMAH TANGGA DI KAB.
INDRAMAYU,KOTA SEMARANG DAN
KAB.WAJO (11.152 SR)

LOCKOUT / TAGOUT
Lokasi :
Site
Hari & Tanggal :
Day & Date
Jenis Pekerjaan :
Type of Task
Diperiksa oleh :
Inspector

No Uraian Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

Description Yes No Remarks
Apakah peralatan lockout/tagout telah
1. dipasang?
Apakah peralatan lockout / tagout ditempatkan
2. pada tempat yang sesuai ?
Apakah peralatan lockout berfungsi dengan
3. baik ?
Apakah peralatan tagout yang dipasang sesuai
4. dengan ketentuan ?
Apakah pemasangan peralatan lockout / tagout
5. masih diperlukan untuk jenis pekerjaan yang
dilakukan ?
Apakah nama yang tercantum pada peralatan
6. tagout (personel yang bertanggung jawab)
sesuai dengan personel yang melakukan
pekerjaan?