F O R M G E R I N D A TANGAN

Baru Perpanjangan Merek :

Nomor Registrasi : Model / Tipe :
Kontraktor : Serial No. :
Area Pekerjaan : Dalam Kilang Luar Kilang Keterangan Lain :
STATUS
NO. DAFTAR INSPEKSI KRITERIA KETERANGAN
SAFE UNSAFE N/A

Tidak pecah, tidak cacat, koneksi

1 Mobile Plug Socket
weather proof (outdoor)

2 Kabel Power Tersedia dan tidak cacat

3 Cover Mata Gerinda Kondisi baik dan terpasang

4 Cover Body Tidak pecah, tidak cacat

Kunci pembuka mata

5 Ukuran sesuai
gerinda

6 Baut As (wheel put) Kondisi ulir bagus

Mur penahan (wheel

7 Bisa mengikat dengan baik
washer)

8 Spindel (as/poros putar) Berputar di centre-nya

Deadman / Automatic
9 Berfungsi dengan baik
Switch

10 Lain-lain

Tanggal Inpeksi: Tanggal Expired: Inspeksi Ke-1

KESIMPULAN : A. LAYAK
B. TIDAK LAYAK
Catatan :

QA / QC Inspector HSE Inspector Officer Permit System

(_________________) (_________________) (_________________)

Page 1 of 1