Nomor Form : TL-DW-004-F01

FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA/ASPEK, PENILAIAN RISIKO/DAMPAK DAN PENETAPAN PENGENDALIAN Tanggal Terbit :
Revisi :0

IDENTIFIKASI BAHAYA/ASPEK & RISIKO/DAMPAK PENILAIAN RESIKO AWAL Jenis Pengendalian PENILAIAN RESIKO SISA

Pengendalian
Administratif
Engineering
Matriks Analisa Resiko Matriks Analisa Sisa Resiko

Substitusi
R/NR/

Rekayasa
Eliminasi
No Proses/ Aktivitas Sub Aktivitas Pengendalian Yang Telah Ada Pengendalian Tambahan (Bila Diperlukan) PIC Peraturan Perundangan & Persyaratan Lain
E

APD
Bahaya/Aspek Risiko/Dampak

Konsekuensi Kemungkinan Nilai Risiko Konsekuensi Kemungkinan Nilai Risiko

(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n) (o) (q) (r) (s) (t) (u) (v)
1 Penggunaan Komputer/Laptop Menyambungkan ke stop kontak R Tersengat aliran listrik Kematian Memeriksa secara rutin instalasi listrik 2 2 4 Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2011 (PUIL 2011)
Menatap layar monitor terlalu lama Radiasi sinar pada mata Penurunan fungsi mata Menggunakan monitor dengan low radiasi 2 2 4
Posisi duduk yang tidak ergonomis Ergonomi Kerja yang tidak sesuai Cedra tulang punggung Menggunakan meja dan kursi yang sudah ergonomic
2 2 4
2 Aktivitas diruangan ber AC Ativitas terlalu lama dalam ruang AC R Temperatur yang dingin Dehidrasi, iritasi kulit Pengaturan lama bekerja di dalam ruangan 1 4 4
Sirkulasi udara kurang pada saat AC tidak berfungsi baik Penularan penyakit Melakukan perawatan AC secara berkala

3 Menggunakan Printer Menyambung ke stop kontak R Tersengat aliran listrik Kematian Memeriksa secara rutin instalasi listrik 1 4 4 Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2011 (PUIL 2011)
Mengganti catridge printer Terjepit Cidera Mengikuti aturan yang telah disarankan oleh produsen 1 2 2
Catridge bekas Pencemaran lingkungan Menyerahkan Limbah catridge ke TPS LB3 1 3 3

4 Berkomunikasi via telephone Berbicara dengan lawan bicara via telephone R Posisi bicara tidak ergonomi Cidera tulang Pengaturan posisi duduk 4 1 4
Radiasi sinyal telepon Gangguan Pendengaran Pengaturan waktu telepon 1 2 2

5 Scan Dokumen Memasukan kertas ke scanner R Terjepit Cidera Mengikuti aturan yang telah disarankan oleh produsen 1 3 3
Menutup Scanner dan melakukan scan Terjepit Cidera Mengikuti aturan yang telah disarankan oleh produsen 1 3 3

6 Arsip Dokumen Melubangi dokumen menggunakan pembolong kertas R Terjepit Cidera Memastikan jari tidak berada diposisi titik jepit 1 3 3
Memasukan Dokumen ke dalam Odner Terjepit Cidera Memastikan jari tidak berada diposisi titik jepit 1 2 3
Meletakan odner pada lemari File Terjatuh / Tertimpa Ordner Cidera Pastikan posisi odner dengan benar 2 2 4

7 Tinjauan lapangan
Pengecekan lokasi R Terpapar Kebisingan Penurunan Fungsi Pendengaran Melakukan pemantauan kebisingan berkala 4 1 4
Menggunakan Ear plug/ear muff
Terpeleset Cidera Memastikan lantai tidak licin 2 2 2
Menggunakan safety shoes
Debu batubara Gangguan Pernafasan Menggunakan Masker 4 1 4
Tersengat listrik Kematian Memastikan area aman dari bahaya listrik 2 2 2
Menggunakan sarung tangan
Terbentur material/alat kerja Cidera Menggunakan safety helmet 2 2 2

Disusun Oleh/Posisi: Tanggal : Tandatangan :

Diketahui Oleh/Posisi: Tanggal : Tandatangan :