FORM PELAKSANAAN PERAWATAN HARIAN (P2H)

BUS & LV (LIGHT VEHICLE ) / SARANA

PERNYATAAN DRIVER
NAMA : HO/JOB SITE : Sect. / Dept. :
HARI / TGL : TYPE ALAT :
SHIFT : NO.ALAT :
LOKASI KERJA : HM / KM AWAL : AKHIR :

Keterangan :1.Beri tanda V pada kolom kondisi

. Kondisi Baik / Normal
. Kondisi Rusak / Tidak Normal
2. Tuliskan dikolom catatan, apabila ada informasi tambahan mengenai kerusakan yang terjadi
KONDISI
KODE
NO ITEM YANG HARUS DIPERIKSA BAIK / RUSAK / CATATAN
BAHAYA
NORMAL TIDAK
NORMAL
A Pemeriksaan Keliling Unit / Diluar Kabin
1 Ban (Type) & Baut Roda AA
. Ban Depan / Front Tyre : Kanan / Right (RHS) AA
Kiri / Left (LHS) AA
. Ban Belakang / Rear Tyre : Kanan / Right (RHS) AA
Kiri / Left (LHS) AA
2 Level Oil Engine AA
3 Kerusakan Akibat Insiden AA
4 Level Oil Steering AA
5 Level Oil Rem (Brake Oil) AA
6 Lampu Rotary (Strobe Lamp) AA
7 Buggy Whip AA
8 Alarm Mundur A
9 Kondisi Battery / Accu A
10 Air Wiper A
11 Kebersihan Alat A
B Pemeriksaan Didalam Kabin
1 Fungsi Brake AA
2 Fungsi Steering / Reaksi Kemudi AA
3 Fungsi Seat Belt / Sabuk Pengaman AA
4 Fungsi Double Gardan ( 4WD ) AA
5 Kondisi Spion AA
6 Klakson AA
7 Radio AA
8 Fungsi Lampu
. Lampu Parkir / Parking Light A
. Lampu Depan / Normal Headlight A
. Lampu Jauh / Bright Light A
. Lampu Rem / Brake Light A
. Lampu Bahaya / Hazard Light A
9 Fungsi Lampu Petunjuk
. Lampu Depan Kanan / Front Right Hand Side A
. Lampu Depan Kiri / Front Left Hand Side A
. Lampu Belakang Kanan / Rear Right Hand Side A
. Lampu Belakang Kiri / Rear Left Hand Side A
10 Wiper A
11 APAR A
12 Kotak PPGD (P3K) A
13 Control Panel A
14 Kebersihan Ruang Kabin A
C Kelengkapan Tambahan
1 Traffic Cone (Safety Cone) A
2 Wheel Chock (Ganjal Roda) A
PENTING : 1. Kode Bahaya " AA " = STOP OPERASI dan lakukan perbaikan.
2. Kode Bahaya " A " = 1 X 24 jam kerusakan yang harus diperbaiki
3. DILARANG mengoperasikan sarana dengan kerusakan kode bahaya AA
4. Setiap awal Shift WAJIB menyerahkan P2H ke Foreman / GAD Junior Officer, lengkap dengan tanda tangan.
Tanda Tangan Diketahui,
Operator / Driver Foreman

(………………...………………………….....) (………………………..…...……………...)
ERGA/F-005; Revisi 2.0: Ret 1 Thn . PUTIH : User . MERAH : PGAs . KUNING : PLTs
 FORM PELAKSANAAN PERAWATAN HARIAN (P2H)
BUS & LV (LIGHT VEHICLE ) / SARANA
PERNYATAAN DRIVER
NAMA : HO/JOB SITE : Sect. / Dept. :
HARI / TGL : TYPE ALAT :
SHIFT : NO.ALAT :
LOKASI KERJA : HM / KM AWAL : AKHIR

Keterangan : 1.Beri tanda V pada kolom kondisi

. Kondisi Baik / Normal
. Kondisi Rusak / Tidak Normal
2. Tuliskan dikolom catatan, apabila ada informasi tambahan mengenai kerusakan yang terjadi
KONDISI
NO ITEM YANG HARUS DIPERIKSA KODE BAHAYA CATATAN
BAIK / NORMAL RUSAK / TIDAK
NORMAL
A Pemeriksaan Keliling Unit / Diluar Kabin
1 Ban (Type) & Baut Roda AA
. Ban Depan / Front Tyre : Kanan / Right (RHS) AA
Kiri / Left (LHS) AA
. Ban Belakang / Rear Tyre : Kanan / Right (RHS) AA
Kiri / Left (LHS) AA
2 Level Oil Engine AA
3 Kerusakan Akibat Insiden AA
4 Level Oil Steering AA
5 Level Oil Rem (Brake Oil) AA
6 Lampu Rotary (Strobe Lamp) AA
7 Buggy Whip AA
8 Alarm Mundur A
9 Kondisi Battery / Accu A
10 Air Wiper A
11 Kebersihan Alat A
B Pemeriksaan Didalam Kabin
1 Fungsi Brake AA
2 Fungsi Steering / Reaksi Kemudi AA
3 Fungsi Seat Belt / Sabuk Pengaman AA
4 Fungsi Double Gardan ( 4WD ) AA
5 Kondisi Spion AA
6 Klakson AA
7 Radio AA
8 Fungsi Lampu
. Lampu Parkir / Parking Light A
. Lampu Depan / Normal Headlight A
. Lampu Jauh / Bright Light A
. Lampu Rem / Brake Light A
. Lampu Bahaya / Hazard Light A
9 Fungsi Lampu Petunjuk
. Lampu Depan Kanan / Front Right Hand Side A
. Lampu Depan Kiri / Front Left Hand Side A
. Lampu Belakang Kanan / Rear Right Hand Side A
. Lampu Belakang Kiri / Rear Left Hand Side A
10 Wiper A
11 APAR A
12 Kotak PPGD (P3K) A
13 Control Panel A
14 Kebersihan Ruang Kabin A
C Kelengkapan Tambahan
1 Traffic Cone (Safety Cone) A
2 Wheel Chock (Ganjal Roda) A
PENTING : 1. Kode Bahaya " AA " = STOP OPERASI dan lakukan perbaikan.
2. Kode Bahaya " A " = 1 X 24 jam kerusakan yang harus diperbaiki
3. DILARANG mengoperasikan sarana dengan kerusakan kode bahaya AA
4. Setiap awal Shift WAJIB menyerahkan P2H ke Foreman / GAD Junior Officer, lengkap dengan tanda tangan.
CHECK LIST BUGAR SELAMAT
PERNYATAAN DRIVER
Nama : Tanggal :
NIK : Shift :
Jabatan :

Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah anda cukup istirahat ? Berapa lama anda tidur ?
2 Apakah anda sehat ? Bila tidak sakit apa ?
3 Apakah anda sedang minum obat ? Bila iya obat apa ?
4 Apakah ada permasalahan keluarga / atasan / rekan kerja ?

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar - benarnya dalam mengisi formulir ini, apabila dikemudian waktu saya terbukti berbohong saat mengisi formulir ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

CHECK LIST PERLENGKAPAN KERJA

Ya Tidak Keterangan
1 Apakah anda memakai minepermit yang berlaku ?
2 Apakah anda memakai APD lengkap ?
3 Apakah anda memakai seragam kerja ?

Sesuai data yang terisi di formulir ini, maka saya menyatakan :

a SIAP
Melakukan Pekerjaan
b TIDAK SIAP

*) Lingkari pada kolom yang dipilih

Dibuat Oleh, Diketahui Atasan,

Operator/Driver

( ) ( )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan