FORMULIR INSPEKSI UMUM TERENCANA

MAIN FUEL TANK / GUDANG OLIE / AREA TRANSFER FUEL

Nama site : ……………………
Departemen : ……………………
NILAI RESIKO KODE BAHAYA
4 Sangat Baik
3 Baik
2 Kurang
1 Sangat Kurang
Lokasi / Area : ………………………
Tanggal : ………………………
PANDUAN DALAM MELAKUKAN TINDAKAN PENGENDALIAN BAHAYA
Tidak ada perbaikan
Tidak ada perbaikan
Lakukan perbaikan
Stop pekerjaan, segera lakukan perbaikan

POIN POIN
NO HAL YANG DIPERIKSA
MAKS. AKTUAL
Main fuel tank dengan kapasitas lebih dari 40.000 liter, harus ada surat izin dari
1 4
Departemen Pertambangan dan Energi.
2 Jarak lokasi main fuel tank dengan bangunan lain sesuai ketentuan. 4
3 Selang, pipa, drum dan sambungan tidak ada kebocoran. 4
4 Tidak ada tumpahan fuel / olie di tanah atau lantai. 4
5 Semua selang ‘out-let’ dilengkapi dengan nozzles. 4
6 Area sekitar bebas dari sampah yang mudah terbakar. 4
Khusus main fuel tank : dilengkapi tanggul dan lantai kedap cairan dengan volume
7 4
tanggul = 110% dari kapasitas maksimal tanki.
Khusus gudang olie : lantai harus kedap cairan, aliran air terarah ke parit, dan
8 4
sekeliling lantai bagian dalam dibuat parit yang terpisah dengan parit luar.
Saluran drainage dilengkapi dengan trap, sebelum keluar ke lingkungan bebas.
9 4
Trap dipelihara / dikuras secara rutin.
10 Semua selang dan pipa di atas permukaan tanah (tidak ditanam). 4
11 Area diberi pagar dan pintu yang di kunci. 4
12 Penerangan memadai. 4
13 Tempat sampah memadai dan dilengkapi dengan penutup. 4
14 Tersedia bak penampung tetesan portable di titik pengisian. 4
15 Semua karyawan disiplin terhadap aturan / prosedur KPLH. 4
16 Semua tangga sesuai standar, kode warna dan diinspeksi rutin. 4
17 Tersedia tongkat khusus untuk mengukur volume fuel / olie. 4
18 Alat dan instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi rutin. 4
Gudang olie : penempatan drum rapi dan memudahkan di dalam pengambilan,
19 4
tiap-tiap tipe olie dikelompokkan penempatannya.
20 Ventilasi gudang olie memadai. 4
21 Terpasang rambu-rambu “Dilarang merokok”. 4
TOTAL NILAI 84
PERSENTASE = (Total poin aktual / Total poin maks.) x 100 %
Keterangan : 90 – 100% sesuai dg standar  poin 4, 50 – 74% sesuai dg standar  poin 2,
75 – 89% sesuai dg standar  poin 3, < 50% sesuai dg standar  poin 1.

Inspeksi oleh, Inspeksi ulang oleh, Inspeksi ulang oleh,

(……………………) (……………………) (……………………)

Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

HSE/F–020g; Revisi 0.1 Halaman : 1 / 1