FORMULIR INSPEKSI UMUM TERENCANA

KANTOR DAN GUDANG

Nama site : …………………… Lokasi / Area : ………………………
Departemen : …………………… Tanggal : ………………………

NILAI RESIKO KODE BAHAYA
4 Sangat Baik
3 Baik
2 Kurang
1 Sangat Kurang
PANDUAN DALAM MELAKUKAN TINDAKAN PENGENDALIAN BAHAYA
Tidak ada perbaikan
Tidak ada perbaikan
Lakukan perbaikan
Stop pekerjaan, segera lakukan perbaikan

POIN POIN
NO HAL YANG DIPERIKSA
MAKS. AKTUAL
1 Atap, dinding, pintu, jendela dalam kondisi bersih, baik dan tidak rusak. 4
2 Toilet / kamar mandi umum terpelihara, dan dibersihkan secara rutin. 4
3 Permukaan lantai dan gang untuk berjalan bersih dan tidak licin. 4
4 Penerangan (buatan / alami) memadai, tidak kurang atau tidak silau. 4
5 Ventilasi (buatan / alami) memadai. 4
Penyimpanan rapi, diatas rak, dan untuk penumpukan dilantai di dalam garis
6 4
demarkasi.
7 Housekeeping dan kebersihan di area sekitar bangunan memadai. 4
8 Penumpukan di halaman (yard) rapi, di area demarkasi, dan ada gang. 4
9 Halaman parkir rata, bersih, luas dan semua kendaraan parkir mundur. 4
10 Tempat sampah cukup dan dikosongkan secara rutin. 4
11 Instalasi listrik, saklar, kabel dalam kondisi baik dan aman. 4
12 Semua tangga dalam kondisi baik, kode warna standar dan ada KIP. 4
Penyimpanan tabung las berdiri, terikat, dipisahkan antara tabung kosong dan
13 4
isi, dipisahkan antara tabung O2, N2, Acetilene.
14 Lokasi dekat dengan klinik. Jika jauh dilengkapi dengan peralatan P3K. 4
Penyimpanan bahan mudah terbakar sesuai standar dan terpisah dengan
15 4
barang lainnya.
16 Semua furniture (lemari, kursi, meja, dll) bersih dan ergonomis. 4
17 Penyimpanan bahan B3 tersendiri dan dilengkapi MSDS. 4
18 Rambu, tanda K3LH dan kode warna cukup dan sesuai standar. 4
19 Semua karyawan memakai APD sesuai standar. 4
20 Ada rambu “Dilarang Masuk Selain Petugas” di pintu ruang khusus. 4
21 Alat dan instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi rutin. 4
22 Dilengkapi dengan alarm emergency dan tempat berkumpul darurat. 4

TOTAL NILAI 88

PERSENTASE = (Total poin aktual / Total poin maks.) x 100 %

Keterangan : 90 – 100% sesuai dg standar  poin 4, 50 – 74% sesuai dg standar  poin 2,

75 – 89% sesuai dg standar  poin 3, < 50% sesuai dg standar  poin 1.

Inspeksi oleh, Inspeksi ulang oleh, Inspeksi ulang oleh,

(……………………) (……………………) (……………………)

Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

HSE/F–020b; Revisi 0.1 Halaman 1 / 1