PERMERITAHUAN AWAL KECELAKAAN

KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG

1 Nama Perusahaan
:
Pertambangan *)
2 Data Korban :
a. Nama Korban :
b. Jenis Kelamin : L / P **)
c. Umur : Tahun Bulan
d. Perusahaan Korban : Perusahaan Pertambangan/Konstraktor ***) / Sub-Kontraktor ****)

:
e. Bagian/Depaetemen :
f. Pekerjaan : Tahun Bulan
g. Lama Kerja Untuk
Pekerjaan Huruf

3 Data Kecelakaan :
a. Hari :
b. Tanggal :
c. Lokasi :
d. Jam : WIB/WITA/WIT *****)
e. Shift :

f. Saksi Langsung
:
Kecelakaan
4 Kronologi Kecelakaan :
(Uraian Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1H ******)

5 Akibat Kecelakaan :

Keterangan : tempat...., tanggal....

Kepala Teknik Tambang/
Penanggung Jawab Keteknikan Dan
Lingkungan

()
Keterangan :
*) Perusahaan Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan barubara
**) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari perusahaan pertambangan
***) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
****) Form pemberitahuan ini diisi tiap korban yang mengalami kecelakaan dan dilaporkan segera setelah terjadinya kecelakaan
*****) 5W+1H
a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan
c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan tersebut
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi, dan
f. How menjelaskan tentang bagaimana kecelakaan tersebut terjadi