PT Prasmanindo Boga Utama HSE-GEN-SFM-010-05

Issued date:14/4/20
No. :
INCIDENT REPORT PBU 1
Reported by - Dilaporkan oleh KBPO INCIDENT LOCATION - Lokasi Kejadian
Alfin S.Padua Ismail Akbar PBU JR Bakan
REPORT time/date - Waktu/Tanggal LAPORAN: 11 : 00 / 05 maret 2021 Accepted by KBPO - Diterima oleh
INCIDENT time/date - Waktu/tanggal KEJADIAN: 07:00 / 04 Maret 2021
Injury/illness - Service loss/disturbance - Near-misses
INCIDENT TYPE - Jenis Insiden

Cedera/sakit Kerugian/gangguan layanan Hampir celaka

Part A - GENERAL INFORMATION / UMUM

Enviro damage - Service nonconformity - Food Contamination -

Kerusakan pada lingkungan Ketidaksesuaian layanan Kontaminasi
Feedback/Complaint - Security breach or alert - makanan
Umpan balik/keluhan Pelanggaran atau gangguan keamanan
Hazard identification - Damage to PBU Reputation - Other Type - Lain-
Identifikasi bahaya Rusaknya reputasi PBU lain
Vehicular accident - Property/Asset damage or loss -
Kecelakaan kendaraan Kerusakan atau kerugian pada properti/aset
Describe the event in detail - Jelaskan secara detil mengenai apa yang terjadi
Pada Hari kamis, 04 maret 2021 pkl. 07:00 WITA , dilaporkan oleh (LI) karyawan JRBM bahwa ditemukan ulat Pada saat karyawan
ingin minum air dari dispenser air galon di kamar mahameru Blok B-17 yang diproduksi oleh RO site . Saat membuka kran air
dispenser karyawan yang bersangkutan tiba-tiba melihat ada ulat di dalam gelas yang telah terisi air dan yang bersangkutan segera
mengambil gambar dan mengirimkan ke HRGA dan segera melakukan investigasi terkait temuan ini.

victim' days work up to date of incident / jam kerja korban hingga waktu terjadinya insiden: -
Loss to date from incident - Kerugian hingga kini: -
Estimated future loss anticipated - Estimasi kerugian dimasa depan: -

Low - Minor - Moderate - High - Critical -

Part B -IMMEDIATE ACTIONS / TINDAKAN CEPAT

Consequence - Konsekuensi Kecil

Rendah Sedang Tinggi Kritikal
Likelihood of recurrence - Rare - Unlikely - Possible - Likely - Almost certain -
Kemungkinan terjadi lagi Jarang Tidak mungkin dimungkinkan Cenderung bisa Hampir pasti

Immediate actions taken (or to be taken) to isolate and control the situation: By whom - Oleh
By when - Kapan
Tindakan yang diambil/segera diambil untuk mengisolasikan dan mengendalikan situasi: Siapa

melakukan investigasi HSE 04 MARET 2021

To mitigate the affect/impact - Untuk mengurangi efek/dampak:

mengganti air galon dan membersihkan dispenser GS CLEANING 04 MARET 2021

To return the situation to normal - Untuk mengembalikan ke situasi normal:

Memastikan ceklist pembersihan Dispenser diisi secara teratur SPV HK 05 MARET 2021

Yes PIR No.

PBU INVESTIGATION REQUIRED? - DIBUTUHKAN PENYIDIKAN PBU?
Part C

No
Responsible Person Sign-off when complete : Completion Date:
Tanda tangan Penanggung Jawab setelah selesai: Tanggal Selesai: 06 Maret 2021

PBU Business Management System (BMS) page 1 of 1

 HSE-GEN-SFM-010-05
Issued date: 14/4/20

NOMOR LAPORAN / REPORT NUMBER : PBU 1

Formulir Penyelidikan Insiden

Incident Investigation Form
Incident Details Temuan Ulat Pada Air galon

CARA MENGISI:- Pilih SEBAB-SEBAB berikut ini yang terkait dengan faktor penyebab dari insiden & jelaskan ALASAN dari SEBAB-SEBAB tersebut.
INSTRUCTIONS:- Select the applicable CAUSE/S below which can be the causing factor of the incident & explain the REASON/S for each of the CAUSE/S.

1. PENYEBAB /CAUSES - Tindakan Beresiko (Tindakan Tidak Aman) / At-Risk Behaviour (Unsafe Acts)
Tindakan Beresiko/ (Tindakan Tidak Aman) Mengapa? Mengapa? Mengapa? Mengapa? Akar PENYEBAB
At-Risk Behaviour (Unsafe Acts) Why? Why? Why? Why? Root Cause
Mengoperasikan alat tanpa wewenang
1
Operating equipment without authority
Gagal memberi peringatan
2
Failure to warn
Gagal Mengamankan / Mengencangkan
3
Failure to Secure / Fasten
Beroperasi dengan kecepatan yang salah
4
Operating at improper speed
Membuat alat pengaman tidak berfungsi
5
Make Safety Devices Inoperable
Menghilangkan / Merusak alat Pengaman
6
Removing / Destoying safety Devices
Memakai peralatan yang rusak
7
Using defective / broken equipment
Tidak memakai / Salah menggunakan APD
8
Not wearing / Incorrect Use of PPE
Pemuatan / Penyimpanan tidak sesuai
9
Improper Loading / Stacking
Posisi / Penempatan tidak sesuai
10
Improper Position / Placing
Pengangkatan tidak sesuai
11
Improper Lifting
Menggunakan alat secara tidak benar
12
Improper use of equipment
Berada pada posisi yang salah / tidak aman
13
Taking up an improper / unsafe position
Memperbaiki alat yang menyala (Tanpa LOTO)
14
Servicing Equipment in Motion (No LOTO)
Bercanda / bermain-main
15
Horseplay / fooling around
Di bawah pengaruh obat / Alkohol
16
Under Influence of Drugs / Alcohol
Gagal mengikuti/menaati proses/ prosedur Ceklist pembersihan pembersihan dispenser tidak kurangnya pengawasan dari
17
Failure to Follow Process/Procedure dispenser tidak ada teratur supervisor
Sebab lain; Sebutkan
18
Other Cause; Explain
 HSE-GEN-SFM-010-05
Issued date: 14/4/20
2. PENYEBAB /CAUSES - Kondisi Beresiko (Kondisi Tidak Aman) / At-Risk Condition (Unsafe Condition)
Kondisi Beresiko (Kondisi Tidak Aman) Mengapa? Mengapa? Mengapa? Mengapa? Akar PENYEBAB
At-Risk Condition (Unsafe Conditions) Why? Why? Why? Why? Root Cause
Pelindung pada alat tidak memadai
1
Inadequate guards or barriers
APD tidak memadai
2
Inadequate (PPE) Personal Protective Equipment
Alat / material tidak memadai
3 alat sikat galon tidak ada mesin pembersih galon rusak
Defective tools, equipment or materials
Metode pengiriman produk pangan
4
Food Product Delivery Method
Ruang gerak yang terbatas
5
Congestion or restricted action
Sistim peringatan tidak memadai
6
Inadequate warning system
Bahaya ledakan / kebakaran
7
Fire / explosion hazards
Tata rumah tangga yang buruk
8
Poor housekeeping, disorder
Kondisi lingkungan yang berbahaya
(gas / kabut / uap / asap / debu / jalan licin / dll.)
9
Hazardous environment condition
(gas / fog / fume / smoke / dust / slippery road)
Terpapar kebisingan tinggi
10
Exposure to high noise levels
Terpapar radiasi
11
Exposure to Radiation
suhu ekstrim (terlalu panas / dingin)
12
Exposure to temperature extremes (heat / cold)
Penerangan kurang / berlebih
13
Inadequate / excessive illumination
Ventilasi kurang
14
Inadequate ventilation
Sebab lain:
15
Other Cause:
 HSE-GEN-SFM-010-05
Issued date: 14/4/20

5. PENGENDALIAN (Pengurangan) RESIKO / RISK MITIGATION (Reduction)

CARA MENGISI:- Dengan menggunakan Hierarki Resiko dibawah ini, menjelaskan bagaimana anda akan mengurangi resiko atau mengeliminir bahaya. Langkah ini harus dilakukan untuk semua sebab yang telah teridentifikasi
diatas.
INSTRUCTIONS:- Refer to the Risk Hierarchy below & explain in detail how you are going to reduce the risk or eliminate the hazard. This should be done for each of the Causes that you have identified above.
Hierarki Resiko / Risk Hierarchy
Sebab-sebab yang Teridentifikasi - Identified Causes -
Selalu coba memperbaiki masalah dengan mulai dari 'nomor 1' bukan dari 'nomor 6'
(dari halaman 1, 2 & 3 / from pages 1, 2 & 3)
Always try to start solving the problem at 'number 1' not at number '6'
1. Eliminasi Bahaya / Masalah - Eliminate 2. Substitusi Bahaya - Substitution of the 3. Pemisahan Bahaya / Masalah - Seperate the
the Hazard / Problem Hazard Hazard / Problem

1
4. Kontrol Administratif - Administrative 5. Pelatihan / Bimbingan - Training / 6. Alat Pelindung Diri - Personal Protective
Control Coaching Equipment

Gagal mengikuti/ menaati proses/prosedur mengadakan ceklist pembersihan galon melakukan training untuk GS

1. Eliminasi Bahaya / Masalah - Eliminate 2. Substitusi Bahaya - Substitution of the 3. Pemisahan Bahaya / Masalah - Seperate the
the Hazard / Problem Hazard Hazard / Problem

mengganti peralatan pembersihan galon

2
4. Kontrol Administratif - Administrative 5. Pelatihan / Bimbingan - Training / 6. Alat Pelindung Diri - Personal Protective
Control Coaching Equipment

Alat / material tidak memadai

1. Eliminasi Bahaya / Masalah - Eliminate 2. Substitusi Bahaya - Substitution of the 3. Pemisahan Bahaya / Masalah - Seperate the
the Hazard / Problem Hazard Hazard / Problem

3
4. Kontrol Administratif - Administrative 5. Pelatihan / Bimbingan - Training / 6. Alat Pelindung Diri - Personal Protective
Control Coaching Equipment

1. Eliminasi Bahaya / Masalah - Eliminate 2. Substitusi Bahaya - Substitution of the 3. Pemisahan Bahaya / Masalah - Seperate the
the Hazard / Problem Hazard Hazard / Problem

4
4. Kontrol Administratif - Administrative 5. Pelatihan / Bimbingan - Training / 6. Alat Pelindung Diri - Personal Protective
Control Coaching Equipment

1. Eliminasi Bahaya / Masalah - Eliminate 2. Substitusi Bahaya - Substitution of the 3. Pemisahan Bahaya / Masalah - Seperate the
the Hazard / Problem Hazard Hazard / Problem

5
4. Kontrol Administratif - Administrative 5. Pelatihan / Bimbingan - Training / 6. Alat Pelindung Diri - Personal Protective
Control Coaching Equipment
PT Prasmanindo Boga Utama HSE-GEN-SFM-010-05
Issued date: 14/4/20

5. PICA (IDENTIFIKASI MASALAH & TINDAKAN PERBAIKAN / PROBLEM IDENTIFICATION & CORRECTIVE ACTION )
CARA MENGISI:- Mengacu kepada halaman 5 & 6 untuk dapat semua deviasi/temuan yang perlu diperbaiki. Setiap poin dari halaman 5 & 6 harus pindah ke kolom Tindakan Perbaikan di halaman ini. Di kolom samping catat
nama PIC serta Batas Waktu.
INSTRUCTIONS:- Refer to page 5 & 6 for the deviations/problems that need to be rectified. Every identified point fom page 5 & 6 must be transferred to the Corrective Actions column on this page. In the other columns list the
PIC & the due date.

3W ACTION SUBJECT / PERIHAL: Temuan ulat pada air galon

Aims and Objectives / Tujuan dan Sasaran: Date Initiated / Tanggal Dibuat: 05 maret 2021 Ref No:

Meningkatkan Pengawasan dan kebersihan Dispenser di area camp Owner / Pemilik: Ismail Akbar Site: JR Bakan
PHOTO EVIDENCE /
WHAT / APA verification of Action taken
by WHO / by WHEN COMMENTS / BUKTI FOTO STATUS
No. STATUS (%)
SIAPA / KAPAN KOMENTAR
Findings / Temuan Action / Tindakan P/C before after date COMMENTS / KOMENTAR
Not Started 0
melakukan penggantian dan membersihkan Completed
1 kebersihan galon dan dispenser CA SPV HK 04/03/21
dispenser 100 In Progress 25

2 tidak ada ceklist kebersihan mengadakan ceklist kebersihan PA SPV HK 05/03/21 In Progress 25
In Progress 50

3
In Progress 75

4
Completed 100
P/C Tindakan
5
Pencegahan/Per
baikan
6 PA

7 CA

10

11

12

13

14

15

16

17

6. PERSETUJUAN MANAJEMEN/Management Approval

PBU Business Management System (BMS) Page 7 of 9

 HSE-GEN-SFM-010-05
Issued date: 14/04/20

Attached Documents

Ref Document Title

lampiran P2H Pembersihan Galon
Hasil pemeriksaan Lab Air RO
P2H RO
PEMBERSIHAN DISPENSER BAGIAN DALAM

PBU Business Management System (BMS)

LAMPIRAN P2H DAN PEMBERSIHAN GALON
PEBERSIHAN DISPENSER BAGIAN DALAM