PT Prasmanindo Boga Utama HSE-GEN-SFM-002-02

No. :
INITIAL INCIDENT REPORT
Reported by - Dilaporkan oleh KBPO INCIDENT LOCATION - Lokasi Kejadian

Hj. Katimin (Deputi PM) & PTP.Tabang PTP. Tabang

Ahmad Zamani (Project Admin)

REPORT time/date - Waktu/Tanggal LAPORAN: 11.30 (28-Maret-2019) Accepted by KBPO - Diterima oleh
INCIDENT time/date - Waktu/tanggal KEJADIAN: 12.30 (28-Maret-2019) David M Supendi
Injury/illness - Service loss/disturbance - Near-misses
INCIDENT TYPE - Jenis Insiden

Cedera/sakit Kerugian/gangguan layanan Hampir celaka

Part A - GENERAL INFORMATION / UMUM

Enviro damage - Service nonconformity - Food Contamination -

Kerusakan pada lingkungan Ketidaksesuaian layanan Kontaminasi
makanan ✘
Feedback/Complaint - Security breach or alert -
Umpan balik/keluhan Pelanggaran atau gangguan keamanan

Hazard identification - Damage to ARCO Reputation - Other Type - Lain-

Identifikasi bahaya Rusaknya reputasi ARCO lain

Vehicular accident - Property/Asset damage or loss -

Kecelakaan kendaraan Kerusakan atau kerugian pada properti/aset
Describe the event in detail - Jelaskan secara detil mengenai apa yang terjadi
Tanggal 28 Maret 2019, Terdapat Insiden/Kejadian di PIT Bara Tabang sekitar pukuk 11.30 Wita pada saat akan makan siang (Lunch)
telah ditemukan nasi Packmealan Mining yang basi, kemudian Pak Zamani (Admin Project) & Hj. Katimin (Deputi PM) membawa
mealbox tersebut ke pihak ARCO sebanyak ±20 dan setelah di periksa nasi Packmeal yang dibawa dari tambang yang positif basi
sebanyak 12 Packmeal Box. Sesuai dengan kesepakatan Pak David (SM) ARCO dengan pihak Petrosea diwakili Pak Zamani (Admin
Project) & Hj. Katimin (Deputi PM) menggantikan mealbox tersebut sebanyak 38 mealbox karena keterangan dari Hj. Katimin di PIT
kemungkinan masih ada mealbox yang terindikasi basi, pihak ARCO (PIC & Safety) langsung melakukan investigasi pada Creuw Kitchen
Shift malam dan sift pagi serta petugas mealbox. Sehingga dapat disimpulkan bahwa ada salah satu Waitrees (petugas mealbox) lalai
dengan memasukkan nasi yang harusnya diperuntukkan untuk breakfast saja digunakan untuk packmealan mealbox Lunch.

victim' days work up to date of incident / jam kerja korban hingga waktu terjadinya insiden: -

Loss to date from incident - Kerugian hingga kini: -

Estimated future loss anticipated - Estimasi kerugian dimasa depan: -

-
Minor -
Consequence - Konsekuensi Low -
Kecil
Moderate - High - Critical -
Part B -IMMEDIATE ACTIONS / TINDAKAN CEPAT

Rendah Sedang ✘
Tinggi Kritikal

Likelihood of recurrence - Rare - Unlikely - Possible - Likely - Almost certain -

Kemungkinan terjadi lagi Jarang Tidak mungkin dimungkinkan Cenderung bisa Hampir pasti ✘

Immediate actions taken (or to be taken) to isolate and control the situation: By whom - Oleh By when - Kapan
Tindakan yang diambil/segera diambil untuk mengisolasikan dan mengendalikan situasi: Siapa

Menggantikan Mealbox yang Basi dengan Mealbox yang baru ARCO 28-Mar-19

To mitigate the affect/impact - Untuk mengurangi efek/dampak:

To return the situation to normal - Untuk mengembalikan ke situasi normal:

Yes ✘
PIR No.
PBU INVESTIGATION REQUIRED? - DIBUTUHKAN PENYIDIKAN ARCO?
Part C

Business Management System (BMS) page 1 of 23

PT Prasmanindo Boga Utama HSE-GEN-SFM-002-02
PBU INVESTIGATION REQUIRED? - DIBUTUHKAN PENYIDIKAN ARCO?
No
Part C
Responsible Person Sign-off when complete : Completion Date: 28 March 2019
Tanda tangan Penanggung Jawab setelah selesai: Tanggal Selesai:

Business Management System (BMS) page 2 of 23

 NOMOR LAPORAN / REPORT NUMBER :

Formulir Penyelidikan Insiden

Incident Investigation Form
Incident Details
CARA MENGISI:- Pilih SEBAB-SEBAB berikut ini yang terkait dengan faktor penyebab dari insiden & jelaskan ALASAN dari SEBAB-SEBAB tersebut.
INSTRUCTIONS:- Select the applicable CAUSE/S below which can be the causing factor of the incident & explain the REASON/S for each of the CAUSE/S.

1. PENYEBAB / CAUSES - Tindakan Beresiko (Tindakan Tidak Aman) /At-Risk Behaviour (Unsafe Acts)
Tindakan Beresiko/ (Tindakan Tidak Aman) Mengapa? Mengapa? Mengapa? Mengapa? Akar PENYEBAB
At-Risk Behaviour (Unsafe Acts) Why? Why? Why? Why? Root Cause
Mengoperasikan alat tanpa wewenang
1
Operating equipment without authority
Gagal memberi peringatan
2
Failure to warn
Gagal Mengamankan / Mengencangkan
3
Failure to Secure / Fasten
Beroperasi dengan kecepatan yang salah
4
Operating at improper speed
Membuat alat pengaman tidak berfungsi
5
Make Safety Devices Inoperable
Menghilangkan / Merusak alat Pengaman
6
Removing / Destoying safety Devices
Memakai peralatan yang rusak
7
Using defective / broken equipment
Tidak memakai / Salah menggunakan APD
8
Not wearing / Incorrect Use of PPE
Pemuatan / Penyimpanan tidak sesuai
9
Improper Loading / Stacking
Posisi / Penempatan tidak sesuai
10
Improper Position / Placing
Pengangkatan tidak sesuai
11
Improper Lifting
Menggunakan alat secara tidak benar
12
Improper use of equipment
Berada pada posisi yang salah / tidak aman
13
Taking up an improper / unsafe position
Memperbaiki alat yang menyala (Tanpa LOTO)
14
Servicing Equipment in Motion (No LOTO)
Bercanda / bermain-main
15
Horseplay / fooling around
Di bawah pengaruh obat / Alkohol
16
Under Influence of Drugs / Alcohol
Gagal mengikuti/menaati proses/ prosedur
17
Failure to Follow Process/Procedure
Sebab lain; Sebutkan
18
Other Cause; Explain

2. PENYEBAB / CAUSES - Kondisi Beresiko (Kondisi Tidak Aman) /At-Risk Condition (Unsafe Condition)
Kondisi Beresiko (Kondisi Tidak Aman) Mengapa? Mengapa? Mengapa? Mengapa? Akar PENYEBAB
At-Risk Condition (Unsafe Conditions) Why? Why? Why? Why? Root Cause
Pelindung pada alat tidak memadai
1
Inadequate guards or barriers
APD tidak memadai
2 Inadequate (PPE) Personal Protective Equipment

Alat / material tidak memadai

3
Defective tools, equipment or materials
Metode pengiriman produk pangan
4
Food Product Delivery Method
Ruang gerak yang terbatas
5
Congestion or restricted action
Sistim peringatan tidak memadai
6
Inadequate warning system
Bahaya ledakan / kebakaran
7
Fire / explosion hazards
Tata rumah tangga yang buruk
8
Poor housekeeping, disorder
Kondisi lingkungan yang berbahaya
(gas / kabut / uap / asap / debu / jalan licin / dll.)
9
Hazardous environment condition
(gas / fog / fume / smoke / dust / slippery road)
Terpapar kebisingan tinggi
10
Exposure to high noise levels
Terpapar radiasi
11
Exposure to Radiation
suhu ekstrim (terlalu panas / dingin)
12
Exposure to temperature extremes (heat / cold)
Penerangan kurang / berlebih
13
Inadequate / excessive illumination
Ventilasi kurang
14
Inadequate ventilation
Sebab lain:
15
Other Cause:

Halaman 1 dari 3 / Page 1 of 3

 NOMOR LAPORAN / REPORT NUMBER :

Formulir Penyelidikan Insiden

Incident Investigation Form
CARA MENGISI:- Pilih SEBAB-SEBAB berikut ini yang terkait dengan faktor penyebab dari insiden & jelaskan ALASAN dari SEBAB-SEBAB tersebut.
INSTRUCTIONS:- Select the applicable CAUSE/S below which can be the causing factor of the incident & explain the REASON/S for each of the CAUSE/S.

3. PENYEBAB / CAUSES - Faktor Pribadi /Personal Factors

Faktor Pribadi Mengapa? Mengapa? Mengapa? Mengapa? Akar PENYEBAB
Personal Factors Why? Why? Why? Why? Root Cause

Ketidakmampuan fisik
1
Physical incapacity
Ketidakmampuan mental / psikologis
2
Mental / psychological incapacity
Kurang pengetahuan
3
Lack of knowledge
Kurang ketrampilan
4
Lack of skill
Stres fisik
5
Physical stress
Stres psikologis
6
Psychological stress
Motivasi yang kurang
7
Improper motivation

4. PENYEBAB / CAUSES - Faktor Faktor Pekerjaan /Job Factors

Faktor Pekerjaan Mengapa? Mengapa? Mengapa? Mengapa? Akar PENYEBAB
Job Factors Why? Why? Why? Why? Root Cause

Kurangnya Pengawasan / Supervisi

1
Inadequate Leadership / Supervision
Desain Perancangan Tidak Memadai
2
Inadequate Engineering Design
Spesifikasi Pembelian Tidak Memadai
3
Inadequate Purchasing Specifications
Pemeliharaan Tidak Memadai
4
Inadequate Maintenance
Perkakas / Peralatan / Material Tidak Memadai
5
Inadequate Tools / Equipment / Materials
Standar / Prosedur Kerja Tidak Memadai
6
Inadequate Work Standards / Procedures
Aus & Rusak - Normal
7
Normal Wear & Tear
Kerusakaan Akibat Kecelakaan
8
Incidental Property Damage
Penyalahgunaan / Pemaksaan Peralatan
9
Misuse / Abuse of Equipment
Faktor Pribadi Lain; Menjelaskan
10
Other Personal Factor; Explain

Halaman 2 dari 3 / Page 2 of 3

 5. PENGENDALIAN (Pengurangan) RE
CARA MENGISI:- Dengan menggunakan Hierarki Resiko dibawah ini, menjelaskan bagaimana anda akan mengura
INSTRUCTIONS:- Refer to the Risk Hierarchy below & explain in detail how you are going to reduce th

Sebab-sebab yang Teridentifikasi

Identified Causes Selalu cob
(dari halaman 1 & 2 / from pages 1 & 2) Alw

Eliminasi Bahaya / Masalah

1
Eliminate the Hazard / Problem

1
Kontrol Administratif
4
Administrative Control

Eliminasi Bahaya / Masalah

1
Eliminate the Hazard / Problem

2
Kontrol Administratif
4
Administrative Control

Eliminasi Bahaya / Masalah

1
Eliminate the Hazard / Problem

3
Kontrol Administratif
4
Administrative Control

Eliminasi Bahaya / Masalah

1
 1
Eliminate the Hazard / Problem

4
Kontrol Administratif
4
Administrative Control

Eliminasi Bahaya / Masalah

1
Eliminate the Hazard / Problem

5
Kontrol Administratif
4
Administrative Control

Eliminasi Bahaya / Masalah

1
Eliminate the Hazard / Problem

6
Kontrol Administratif
4
Administrative Control

Eliminasi Bahaya / Masalah

1
Eliminate the Hazard / Problem

7
Kontrol Administratif
4
Administrative Control

Kontrol Administratif
4
Administrative Control

8
8
Kontrol Administratif
4
Administrative Control

Kontrol Administratif
4
Administrative Control

9
Kontrol Administratif
4
Administrative Control

5. PICA (IDENTIFIKASI MASALAH & TINDAKAN PERBAIK

CARA MENGISI:- Mengacu kepada halaman 5 & 6 untuk dapat semua deviasi/temuan yang perlu diperbaiki. Setiap poin dari
INSTRUCTIONS:- Refer to pages 5 & 6 for the deviations/problems that need to be rectified. Every identified point fom pa
 ____ Iya (Yes) / ____ Tidak (No)
Halaman 3 dari 3 / Page 3 of 3

NOMOR LAPORAN/REPORT NUMBER

LIAN (Pengurangan) RESIKO / RISK MITIGATION (Reduction)

aimana anda akan mengurangi resiko atau mengeliminir bahaya. Langkah ini harus dilakukan untuk semua sebab yang telah teridentifikasi diatas.
w you are going to reduce the risk or eliminate the hazard. This should be done for each of the Causes that you have identified above.

Hierarki Resiko / Risk Hierarchy

Selalu coba memperbaiki masalah dengan mulai dari 'nomor 1' bukan dari 'nomor 6'
Always try to start solving the problem at 'number 1' not at number '6'

asalah Substitusi Bahaya Pemisahan Bahaya / Masalah

2 3
Problem Substitution of the Hazard Seperate the Hazard / Problem

tif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri

5 6
trol Training / Coaching Personal Protective Equipmen

asalah Substitusi Bahaya Pemisahan Bahaya / Masalah

2 3
Problem Substitution of the Hazard Seperate the Hazard / Problem

tif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri

5 6
trol Training / Coaching Personal Protective Equipmen

asalah Substitusi Bahaya Pemisahan Bahaya / Masalah

2 3
Problem Substitution of the Hazard Seperate the Hazard / Problem

tif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri

5 6
trol Training / Coaching Personal Protective Equipmen

asalah Substitusi Bahaya Pemisahan Bahaya / Masalah

2 3
 2 3
Problem Substitution of the Hazard Seperate the Hazard / Problem

tif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri

5 6
trol Training / Coaching Personal Protective Equipmen

asalah Substitusi Bahaya Pemisahan Bahaya / Masalah

2 3
Problem Substitution of the Hazard Seperate the Hazard / Problem

tif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri

5 6
trol Training / Coaching Personal Protective Equipmen

asalah Substitusi Bahaya Pemisahan Bahaya / Masalah

2 3
Problem Substitution of the Hazard Seperate the Hazard / Problem

tif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri

5 6
trol Training / Coaching Personal Protective Equipmen

asalah Substitusi Bahaya Pemisahan Bahaya / Masalah

2 3
Problem Substitution of the Hazard Seperate the Hazard / Problem

tif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri

5 6
trol Training / Coaching Personal Protective Equipmen

tif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri

5 6
trol Training / Coaching Personal Protective Equipmen
tif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri
5 6
trol Training / Coaching Personal Protective Equipmen

tif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri

5 6
trol Training / Coaching Personal Protective Equipmen

tif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri

5 6
trol Training / Coaching Personal Protective Equipmen

& TINDAKAN PERBAIKAN / PROBLEM IDENTIFICATION & CORRECTIVE ACTION )

diperbaiki. Setiap poin dari halaman 5 & 6 harus pindah ke kolom Tindakan Perbaikan di halaman ini. Di kolom samping catat nama PIC serta Batas W
Every identified point fom pages 5 & 6 must be transferred to the Corrective Actions column on this page. In the other columns list the PIC & the due da
Halaman 3 da
man 3 dari 3 / Page 3 of 3

elah teridentifikasi diatas.

fied above.

sahan Bahaya / Masalah

rate the Hazard / Problem

Alat Pelindung Diri

onal Protective Equipment

sahan Bahaya / Masalah

rate the Hazard / Problem

Alat Pelindung Diri

onal Protective Equipment

sahan Bahaya / Masalah

rate the Hazard / Problem

Alat Pelindung Diri

onal Protective Equipment

sahan Bahaya / Masalah

rate the Hazard / Problem

Alat Pelindung Diri

onal Protective Equipment

sahan Bahaya / Masalah

rate the Hazard / Problem

Alat Pelindung Diri

onal Protective Equipment

sahan Bahaya / Masalah

rate the Hazard / Problem

Alat Pelindung Diri

onal Protective Equipment

sahan Bahaya / Masalah

rate the Hazard / Problem

Alat Pelindung Diri

onal Protective Equipment

Alat Pelindung Diri

onal Protective Equipment
 Alat Pelindung Diri
onal Protective Equipment

Alat Pelindung Diri

onal Protective Equipment

Alat Pelindung Diri

onal Protective Equipment

atat nama PIC serta Batas Waktu.

mns list the PIC & the due date.
Halaman 3 dari 4/ Page 3 of 4
PT Prasmanindo Boga Utama BMS-GEN-SFM-013-01

3W ACTION SUBJECT /
PERIHAL:
Aims and Objectives / Tujuan dan Sasaran: Owner / Pemilik: PIC ARCO PTP TABANG
Date Initiated / Tanggal 28-Mar-19
Dibuat:
Ref. WHAT / APA WHO / SIAPA WHEN / KAPAN

1 Memberikan Surat peringatan (SP) PIC 28-Mar-19

2 Melakukan Coaching kepada Waitress PIC 28-Mar-19

3 Memberikan Peringatan pada SPV PIC 28-Mar-19

4 Memberikan peringatan pada Waitress PIC 28-Mar-19

6. PERSETUJUAN MANAJEMEN/Management Approval

Kepala Departemen Terkait Kepala Departemen K3LH
Related Department Head HSE Department Head

Nama/Name Nama/Name

Tanggal/Date Tanggal/Date

PBU Business Management System (BMS) Page 14 of 23

PT Prasmanindo Boga Utama BMS-GEN-SFM-013-01

PBU Business Management System (BMS) Page 15 of 23

 PT Prasmanindo Boga Utama BMS-GEN-SFM-013-01

Linked to (Terkait dengan) Performance

Imprevement Request (PIR) No.:

COMMENTS / KOMENTAR STATUS (%)

Mmeberikan Surat Peringatan kepada Waitress Close
dan SPV yang mengawasi
Close
Melakukan Coaching pada Waitress yang
bersangkutan

Close
Mengingatkan kepada SPV untuk melakukan
pengawasan lebih ketat lagi pada saat
melakukan Packmealan
Mengingatkan kepada Waitress agar lebih teliti
lagi saat melakukan Packmealan dan selalu Close
melakukan koordinasi dengan SPV apabila ada
masalah

ETUJUAN MANAJEMEN/Management Approval

Manajer Operasional
Operations Manager

Nama/Name

Tanggal/Date

PBU Business Management System (BMS) Page 16 of 23

PT Prasmanindo Boga Utama BMS-GEN-SFM-013-01

PBU Business Management System (BMS) Page 17 of 23

POTO TEMUAN KECELAKAAN
N
 N #REF!

7. CEKLIS PANDUAN / GUIDANCE CHECKLIST

Berikut ini beberapa pertanyaan yang menjadi panduan untuk membantu tim dalam mengumpulkan
Set out below are some guiding questions to assist teams to gather appropriate information
Pertanyaan / Questions
Pola tidur tiga hari sebelum insiden
1
Sleep patern for the three days immediately prior to incident
Catatan shift sebelum insiden (jam kerja untuk 14 hari sebelum insiden)
2
Shift record prior to incident (hours work for 14 day period prior to incident)
Rotasi peralatan sebelum insiden
3
Equipment rotation prior to incident
Istirahat yang disediakan pada shift terjadinya insiden.
4
Breaks provided during shift of incident
Jumlah shift kerja sejak libur terakhir
5
Shifts worked since last day off
Jumlah shift kerja sejak cuti lapangan terhakir
6
Shifts worked since last full field break (site leave)
Waktu perjalanan dari dan ke tempat kerja satu minggu sebelum insiden
7
Commuting times to / from work for one week prior to incident
Aktifitas lain diluar jam kerja (supir taksi / belanja / pekerjaan rumah)
8
Other activities outside work hours (taxi / shop / household)
Catatan kesehatan / Obat yang diminum selama 24 jam sebelum insiden
9
Medical Record / Medication taken in the 24 hour period prior to the incident
Kejadian luar biasa sejak 7 hari sebelum insiden (keluarga / keuangan)
10
Significant life event during 7 day period prior to incident (family / finance)
Perawatan kendaraan / catatan kerusakan
11
Vehicle maintenance / breakdown records
Catatan perawatan ban
12
12
Tyre maintenance records
Catatan pelatihan individu
13
Individual training records
Keabsahan surat ijin operasi
14
Operator license validation
Uji alkohol dilakukan
15
Alcotest completed
Tes darah dan urin dilakukan
16
Urine and / or blood test completed
Catatan pelanggaran sebelum insiden
17
Disciplinary record prior to incident
Catatan kontak pribadi sebelum insiden
18
Personal contact record prior to incident
Pelatihan SOP / Instruksi Kerja / TSP sebelum insiden
19
SOP / Work Instruction / TSP training prior to incident
Catatan inspeksi terencana sebelum insiden
20
Planned inspection record prior to incident
Catatan Observasi Tugas Terencana sebelum insiden
21
Planned Task Observation record prior to incident
Catatan insiden dari orang yang terlibat
22
Prior incident record of persons involved
Pemenuhan hukum yang terkait (contoh: sertifikasi untuk pembuang limbah, peralatan)
23
Related legal compliance (eg: certification of waste remover, equipment)
Catatan partisipasi K3&LH
24
SH&E Participation record (SH&E Accountability Program)
 Halaman 4 dari 4 / Page 4 of 4

UIDANCE CHECKLIST
tu tim dalam mengumpulkan informasi tepat saat proses investigasi
ather appropriate information during incident investigations
Catatan / Comments