FORMULIR

PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN HARIAN (P2H)

CRANE

NAMA : HO/JOB SITE : Sect. / Dept. :

HARI / TGL : TYPE ALAT :
SHIFT : NO.ALAT :
LOKASI KERJA : HM / KM AWAL : AKHIR

Keterangan : 1.Beri tanda V pada kolom kondisi

. Kondisi Baik / Normal
. Kondisi Rusak / Tidak Normal
2. Tuliskan dikolom catatan, apabila ada informasi tambahan mengenai kerusakan yang terjadi
KONDISI
KODE RUSAK /
NO ITEM YANG HARUS DIPERIKSA BAIK / CATATAN
BAHAYA TIDAK
NORMAL
NORMAL
1 Periksa Oli Mesin AA
2 Periksa Oli Hydraulic AA
3 Overload Alarm AA
4 Periksa Level Solar AA
5 Periksa Air Radiator AA
6 Periksa Silinder Hidraulik AA
7 Periksa Fungsi Rem Parkir AA
8 Periksa Fungsi Rem Kaki AA
9 Periksa Tuas Kemudi AA
10 Kondisi Kaca Depan, Belakang, Jendela AA
11 Periksa Sistem Kemudi AA
12 Periksa Alarm Mundur A
13 Kondisi Battery / Accu A
14 Air Wiper A
15 Silinder Hidarulik A
16 Ssitem Elektrik AA
17 Outtriggers AA
18 Crawler Tracks dan Link Belt AA
19 Fungsi Sistem Hidraulik AA
20 Fungsi Sistem Elektrik AA
21 Klakson AA
22 Selang/Tali Pengangkutan Utama AA
23 Fungsi Lampu A
24 Shackle AA
25 Transmisi Pengangkutan Pully AA
26 Tempast Putaran Seling/Tali AA
27 Intrumen Panel AA
28 Kotak PPGD (P3K) A
29 Control Panel AA
30 Wiper A
31 APAR A
32 Kotak PPGD (P3K) A
PENTING : 1. Kode Bahaya " AA " = STOP OPERASI dan lakukan perbaikan.
2. Kode Bahaya " A " = 1 X 24 jam kerusakan yang harus diperbaiki
3. DILARANG mengoperasikan sarana dengan kerusakan kode bahaya AA
4. Setiap awal Shift WAJIB menyerahkan P2H ke Foreman / GAD Junior Officer, lengkap dengan tanda tangan.
CHECK LIST BUGAR SELAMAT
PERNYATAAN DRIVER
Nama : Tanggal :
NIK : Shift :
Jabatan :

Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah anda cukup istirahat ? Berapa lama anda tidur ?
2 Apakah anda sehat ? Bila tidak sakit apa ?
3 Apakah anda sedang minum obat ? Bila iya obat apa ?
4 Apakah ada permasalahan keluarga / atasan / rekan kerja ?

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar - benarnya dalam mengisi formulir ini, apabila dikemudian waktu saya terbukti berbohong saat mengisi formulir ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

CHECK LIST PERLENGKAPAN KERJA

Ya Tidak Keterangan
1 Apakah anda memakai minepermit yang berlaku ?
2 Apakah anda memakai APD lengkap ?
3 Apakah anda memakai seragam kerja ?

Sesuai data yang terisi di formulir ini, maka saya menyatakan :

a SIAP
Melakukan Pekerjaan
b TIDAK SIAP

*) Lingkari pada kolom yang dipilih

Dibuat Oleh, Diketahui Atasan,

Operator/Driver

( ) ( )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan