PT. KALIMANTAN PRIMA PERSADA No.Dok. : S.7.16.

005/FRM
Revisi : 05
KPP FORM COMMISIONING & RE COMMISSIONING Tanggal : 28 Sept 2022
FORKLIFT
Tanggal Inspeksi : Type Unit :
Jam Inspeksi : No Unit :
Lokasi : Hour meter reading :
BAIK
NO POINT PEMERIKSAAN STATUS KETERANGAN
YA TIDAK
A TEKNIS/KOMPONEN UMUM (KONDISI & FUNGSI)
Posisi : Depan, Kiri, Belakang, Kanan dan Atas Unit)
1 Mast AA
2 Lift chain AA
3 Lift cylinder AA
4 Back rest A
5 Tilt cylinder AA
6 Fork carriage AA
7 Fork AA
8 Head guard A
9 Lampu utama LH & RH (depan, belakang) AA
10 Lampu sign LH & RH (depan, belakang) AA
11 Lampu hazart LH & RH (depan, belakang) AA
12 Kaca spion kiri LH & RH AA
13 Engine hood semua sisi A
14 body kiri, belakang dan kanan (semua sisi) B
15 Wheel LH & RH depan,blkg (Kond, tek udara, bolt/nut) AA
16 Step (tangga naik ke cabin) A
17 Counterweight B
18 Lampu rotary AA
19 Lampu mundur AA
20 Alarm mundur AA
21 Level oil engine AA
22 Level air radiator AA
23 Fuel filter AA
24 Oil filter AA
25 Hose dan pipe engine AA
26 Battery (Air, vent, Terminal, posisi) AA
27 hydraulic oil tank + level oil AA
28 Opeartor seat A
29 Operator seat belt AA
30 Kondisi fhisik Instrumen panel A
31 Kondisi fhisik pedal, lever dan switch AA
32 Kondisi fhisik secara umum dalam cabin A

B OPERATION (FUNGSI ALAT KONTROL & INSTR PANEL)

1 Operator seat adjuster AA
2 Starting switch AA
3 Engine hidup (suara, getaran, bau dll) AA
4 Instrument panel central warning lamp A
5 Gauge / meteran group A
6 Warning / caution lamp group AA
7 Pilot / indikator lamp group A
8 Alarm (control system) B
9 Hour meter AA
10 Fungsi steering + adjustment AA
11 Fungsi Eccelerator pedal AA
12 Fungsi foot brake AA
13 Fungsi parking brake AA
14 Fungsi inching pedal A
15 Fungsi clutch pedal AA
16 Fungsi tuas maju mundur AA
17 Fungsi transmissi AA
18 Fungsi lever attachement AA
19 Horn A
 PT. KALIMANTAN PRIMA PERSADA No.Dok. : S.7.16.005/FRM
Revisi : 05
KPP FORM COMMISIONING & RE COMMISSIONING Tanggal : 28 Sept 2022
FORKLIFT
Tanggal Inspeksi : Type Unit :
Jam Inspeksi : No Unit :
Lokasi : Hour meter reading :
BAIK
NO POINT PEMERIKSAAN STATUS KETERANGAN
YA TIDAK

C ALAT ALAT KESELAMATAN & PERLENGKAPAN

1 APAR A
2 LOTO A
3 Emergency engine stop A
Catatan 1 :
1. AA = Stop operasi, perbaiki segera ; A = Perbaiki dalam 12 jam ; B = Perbaiki dalam 3 hari
C = Perbaiki Jika dapat / mungkin dilakukan
2. Kendaraan dioperasikan oleh Operator dan memiliki SIMPER yang sesuai dan masih berlaku
3. Posisi komponen unit bisa saja beruba rubah, tergantung series/generasi pembuatan.
4. Unit yang digunakan untuk pemeriksaan posisi komponen adalah type FD 50 , tapi form ini
bisa digunakan untuk unit unit ukuran yang lain.
5. Katagori kondisi : (Kebocoran, rembes, keausan, kendor, hilang, lepas, patah, pecah, retak, berbau, abnormal dll)
6. Untuk menentukan status (kode bahaya), diperlukan pertimbangan dari tingkat kondisi yang ada.
7. Jika terdapat point pemeriksaan pada form, tapi tidak ada pada unit, silahkan tulis saja NA (Non aktif)
Catatan 2 :

Layak Pakai
TIM telah menginspeksi kendaraan/peralatan ini dan
TIM menyatakan kendaraan ini :
Tidak Layak Pakai

Di Inspeksi Oleh :

PLANT KPP Diketahui Oleh :

PJO SUBCONT L&D KPP SHE KPP PJO PT. KPP
KTT

(...........................) (...........................) (...........................) (...........................) (R. Seno Tirtohadikusumo) ( Boby Rianto )