PT. KALIMANTAN PRIMA PERSADA No.Dok. : S.7.16.

017/FRM
Revisi : 05
KPP FORM COMMISSIONING & RE COMMISSIONING Tanggal : 28 Sept 2022
BUS, ELF, MAINHAUL
Tanggal Inspeksi : Type Unit :
Jam Inspeksi : No Unit :
Lokasi : No Polisi :
BAIK
NO POINT PEMERIKSAAN STATUS KETERANGAN
YA TIDAK
A TEKNIS/KOMPONEN UMUM (KONDISI & FUNGSI)
Posisi : Depan, Kiri, Belakang, Kanan Unit)
1 Kondisi umum unit bagian depan A
2 Cabin + body (kaca, fungsi pintu) A
3 Wipper & washer + level air A
4 Kaca spion kanan, kiri, dalam AA
5 Front wheel RH dan LH (Kondisi, tek udara, bolt/nut) AA
6 Lampu utama RH dan LH depan (Sorot dekat & jauh) AA
7 Lampu sign RH dan LH (front & rear) AA
8 Lampu Hazart RH & LH (front dan rear) AA
9 Lampu serie RH dan LH (front & rear) B
10 Lampu kabut RH dan LH (fog lamp warna kuning) 2 Pcs AA
11 Lampu Belakang Atas (Breake, Sign dan Mundur) A
12 C/N Unit (depan, kiri, belakang dan kanan) A
13 Level oil clutch AA
14 Level oil brake AA
15 Level air radiator AA
16 Gear box steering + level oil AA
17 Dift stict oil engine + level oil AA
18 Battery (terminal, vent plug, level air, cover) AA
19 Kondisi Tie - rod, linkage steering dll AA
20 Profeller shaft (bolt, grease, bearing) AA
21 Semua roda belakang (Kondisi, tek udara, bolt, rim) AA
22 Spring total 4 sisi (U-bolt, clamp, centre bolt) AA
23 Stabilizer depan, belakang AA
24 Lampu mundur (terang, putih) AA
25 Alarm mundur (nyaring, interval) AA
26 Fuel tank AA
27 Kondisi operator seat A
28 Opeartor seat belt & Pasenger seat belt (adjust otomatis) AA
29 Kondisi fhisik Instrumen panel A
30 Kondisi fhisik pedal, lever dan switch AA
31 Kondisi fhisik secara umum dalam cabin A
32 Bracket ban + ban spare A
33 Fasilitas four wheel drive (4 x 4) kalau masuk pit AA
34 Warna Unit cerah dan terang AA

B OPERATION (FUNGSI ALAT KONTROL & INSTR PANEL)

1 Operator seat adjuster AA
2 Starting switch AA
3 Engine hidup (suara, getaran, bau dll) AA
4 Instrument panel central warning lamp AA
5 Gauge monitor group A
6 Warning / caution lamp group AA
7 Pilot / indikator lamp group A
8 Accelerator pedal A
9 Steering wheel AA
10 Pedal clutch AA
11 Transmission lever AA
12 Fungsi four wheel drive (4 x 4) AA
13 Foot brake AA
14 Parking brake AA
15 Horn AA
16 Power window (manual) A
17 Room lamp A
18 Air conditioner A
C ALAT KESELAMATAN & PERLENGKAPAN
1 APAR Min 1kg AA
 PT. KALIMANTAN PRIMA PERSADA No.Dok. : S.7.16.017/FRM
Revisi : 05
KPP FORM COMMISSIONING & RE COMMISSIONING Tanggal : 28 Sept 2022
BUS, ELF, MAINHAUL
Tanggal Inspeksi : Type Unit :
Jam Inspeksi : No Unit :
Lokasi : No Polisi :
BAIK
NO POINT PEMERIKSAAN STATUS KETERANGAN
YA TIDAK
2 Strobe/rotari lamp (kuning) AA
3 Radio komunikasi AA
4 Tiang bendera + bendera 4 M dari tanah AA
5 Traffic cone / segi tiga pengaman A
6 Wheel choke 2 Pcs A
7 Scootlight putih keliling Unit A
8 Kotak P3K AA
9 Jack / dongkrak + Konci roda AA
10 Lampu Sport rack (atas bekalang) AA
11 Dokumen (STNK, tanda bukti pajak, ijin usaha dll) AA
12 Tempat Sampah A
Catatan 1 :
1. AA = Stop operasi, perbaiki segera ; A = Perbaiki dalam 12 jam ; B = Perbaiki dalam 3 hari
C = Perbaiki jika dapat / mungkin dilakukan
2. Kendaraan dioperasikan oleh Driver dan memiliki SIMPER yang sesuai dan masih berlaku
3. Posisi komponen unit bisa saja beruba rubah, tergantung series/generasi pembuatan.
4. Unit yang digunakan untuk pemeriksaan posisi komponen adalah type Mitshubisi, tapi form ini bisa
digunakan untuk unit unit ukuran yang lain.
5. Katagori kondisi : (Kebocoran, rembes, keausan, kendor, hilang, lepas, patah, pecah, retak, berbau, abnormal dll)
6. Untuk menentukan status (kode bahaya), diperlukan pertimbangan dari tingkat kondisi yang ada.
7. Jika terdapat point pemeriksaan pada form, tapi tidak ada pada unit, silahkan tulis saja NA (Non aktif)
Catatan 2 :

Layak Pakai Expired

TIM telah menginspeksi kendaraan ini dan
TIM menyatakan kendaraan ini :
Tidak Layak Pakai

Di Inspeksi Oleh :
Diketahui Oleh :
PJO SUBCONT L&D KPP SHE KPP PJO PT. KPP KTT
PLANT KPP

(...........................) (..................................) (..................................) (R. Seno Tirtohadikusumo) (Boby Rianto)

(..............................)