Judul Dokumen: Revisi: 00

Fomulir HSE

Dokumen No.: Halaman:

HSE/FORM-06 1 of 1

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR FIRST AID KIT

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK PERLENGKAPAN P3K

Date of Inspection Owner

: DENIXON PAKPAHAN, S.Kep : RSKI
TanggalPemeriksaan Pemilik

Project Location
: APOTEKER : RUMAH SAKIT
Proyek Lokasi

Quantity
Reject
Items to Check Jumlah Good Remarks
No. ed
(Hal-hal yang Diperiksa) A B C Baik Keterangan-keterangan
Ditolak
(25) (50) (100)

1 Wrapped sterile gauze / Kasasteril terbungkus 10 20 30

2 Roll type gauze (width: 5 cm) / kasa gulung 10 25 40

3 Roll type gauze (width: 10 cm) / kasa gulung 20 35 50

4 Roll type plaster (width: 1.25 cm) 10 15 20

5 Hansaplast 20 30 60

6 Cotton (25 grams) / Kapas 25 gram 10 25 30

7 Triangular bandages / kain segi tiga 4 8 20

8 Scissor / Gunting 3 4 6

9 Pin / Peniti 1 2 2

10 Sterile rubber gloves / Sarung tangan sekali pakai 25 50 100

11 Non re-breathing mask / masker oksigen 1 3 3

12 Tweezers / Pinset 1 3 3

13 Torch light / Lampu senter 1 4 6

14 Eyewash / Pencuci mata 1 3 3

15 Sterile plastic bag / Kantong plastic bersih 2 10 20

16 PovidonIodin (60 ml) 5 10 30

17 Alcohol 70% 5 20 50

18 Neck collar / penyanggah leher 1 5 9

19 Splint / penyanggah tulang patah 1 3 5

20 Stretcher / tandu 1 1 4

21 First Aid Manual Book / Buku Panduan P3K 1 3 4

22 Log Book / Buku Catatan 1 3 7

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA(Silahkan beritanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Ada)

*Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Ada)

RECOMMENDATION / REKOMENDASI

Inspected by HSE Officer Acknowledged by Site Supervisor

Diperiks aoleh HSE Officer Diketahui oleh Site Supervisor

Name : Name :
DENIXON PAKPAHAN, S.Kep ZASKIA
Nama Nama

Position : Position :
PERAWAT PELAKSANA KASI FARMASI
Jabatan Jabatan

Sign : Sign :

TandaTangan TandaTangan